馬融教授巧用銀翹散治療小兒癲癇及抽動癥

張喜蓮，　張美菁，　李瑞

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臨證心得

馬融教授巧用銀翹散治療小兒癲癇及抽動癥

張喜蓮，張美菁，李瑞

300381 天津，天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒科(張喜蓮，張美菁)；300193 天津，天津中醫(yī)藥大學(xué)研究生部(李瑞)

【摘要】銀翹散為“辛涼平劑”，出自清·吳鞠通《溫病條辨》，廣泛應(yīng)用于多種疾病初起,辨證屬風(fēng)熱束表者，尤其在呼吸道疾病中應(yīng)用最多。導(dǎo)師馬融教授從事小兒癲癇、抽動癥等神經(jīng)系統(tǒng)疾病研究30余年，積累了豐富的經(jīng)驗。臨床中巧妙地將銀翹散用于癲癇及抽動癥的治療中，取得較好療效。

【關(guān)鍵詞】抽動癥；銀翹散/治療應(yīng)用；馬融；癲癇；兒童

銀翹散出自清·吳鞠通的《溫病條辨》，由金銀花、連翹、荊芥穗、淡豆豉、桔梗、牛蒡子、淡竹葉、生甘草、薄荷、蘆根組成，其藥性清輕，為辛涼平劑，主治風(fēng)溫初起之風(fēng)熱表證，歷來被廣泛應(yīng)用于小兒感冒、氣管-支氣管炎、肺炎等呼吸道疾病，以及手足口病、水痘、甲型H1N1等傳染病的治療中，取得了肯定的療效[1-6]。馬融教授為第五批全國名中醫(yī)藥專家，天津市政府授銜“中醫(yī)小兒神經(jīng)內(nèi)科專家”，從事小兒癲癇、多動癥、抽動癥等腦系疾病的臨床及基礎(chǔ)研究30余年，積累了豐富的經(jīng)驗，臨床辨證思路廣闊，選方用藥靈活，善以“變”取勝。如將銀翹散巧妙運用于治療小兒癲癇、抽動癥，取得了顯著療效，茲舉典型驗案如下，以飧同道。

1治療小兒抽動癥

患兒男，6歲，2015年2月11日初診。主因眨眼、吸鼻、咧嘴2個月就診?；純?個月前出現(xiàn)頻繁眨眼、吸鼻、咧嘴，曾于多處診治，效果不佳，5日前出現(xiàn)聳肩、清嗓子、打嗝，遂求診于本院兒科門診。診時見患兒眨眼、吸鼻頻繁，伴清嗓子，偶咧嘴、聳肩，情緒激動時癥狀明顯。偶咳，有痰，不易咳出。納可，寐欠佳，入睡困難，二便調(diào)。舌淡紅，苔薄黃，脈浮數(shù)。查體：咽稍充血，雙肺(-)，余未見陽性體征。家長訴患兒平素易打噴嚏、鼻咽部癢。美國耶魯綜合抽動嚴重程度量表(YGTSS)示：嚴重程度總分55(提示重度異常)。診為抽動癥，辨證屬外感風(fēng)熱證，予銀翹散加減。藥用：銀花、連翹、牛蒡子、荊芥穗、桔梗、枳殼、蜜枇杷葉、柴胡、前胡、紫蘇子、黃芩、菊花、青葙子、辛夷、白芷各10 g，蘆根、鉤藤(后下)各15 g，蒼耳子、薄荷(后下)、甘草各6 g，全蝎5 g。

服藥14劑后患兒癥狀明顯減輕，眨眼消失，偶咧嘴、清嗓子、聳肩，仍吸鼻頻繁。無發(fā)熱，鼻塞，偶咳，入睡仍困難，納可，二便調(diào)。查體咽部仍稍充血。繼用前方，去菊花、青葙子，減全蝎為3 g。繼服14劑后，抽動癥狀進一步減輕?；純哼肿煜?，吸鼻、聳肩、清嗓子偶見。期間因過食牛羊肉、海鮮后出現(xiàn)雙側(cè)眼皮、口唇四周紅腫，手心發(fā)紅蛻皮，堅持服用上方后癥狀減輕，眼皮仍稍紅腫。患兒納可寐安便調(diào)，咽不紅，舌淡紅，苔薄黃，脈數(shù)。仍以疏風(fēng)清熱為主，佐以祛風(fēng)解毒活血法，予初診處方減全蝎為3 g，去菊花、青葙子、柴胡、前胡、蜜枇杷葉、紫蘇子，加蟬蛻6 g，白鮮皮、地膚子、當(dāng)歸、白花蛇舌草各10 g?；純悍勉y翹散方藥加減治療4個月，癥狀基本消失，僅于情緒明顯緊張時出現(xiàn)一過性吸鼻子，余無不適。復(fù)查YGTSS示：嚴重程度總分13(輕度異常)。囑其平時注意合理調(diào)護，保證兒童規(guī)律作息，培養(yǎng)良好生活習(xí)慣，勞逸結(jié)合，增強免疫力。并重視兒童的心理狀態(tài)，多予安慰和鼓勵，不在精神上施加壓力，不責(zé)罵或體罰。飲食宜清淡，不過食辛辣炙煿的食物或興奮性、刺激性的飲料。盡量避免看緊張、驚險、刺激的影視節(jié)目，不宜長時間看電視、玩電腦和游戲機。

抽動癥是兒童常見的神經(jīng)精神障礙性疾病，以身體某部位或者肌群突發(fā)快速、不自主抽動和(或)伴有口中頻繁發(fā)聲為主要癥狀，多發(fā)生于學(xué)齡期，近年來發(fā)病率逐漸增高。因病情反復(fù)發(fā)作，給患兒身心造成一定影響。古今醫(yī)家均重視從肝論治，認為由肝風(fēng)內(nèi)動所致，采用平肝息風(fēng)等方法，取得了良好效果。導(dǎo)師馬融教授根據(jù)小兒抽動癥的發(fā)病特點，結(jié)合小兒“肺常不足”“肝常有余”的生理特點與風(fēng)邪致病的癥狀特點，臨床以“宣肺祛邪、清肺平肝”為主法，運用銀翹散加減治療，注重外風(fēng)與內(nèi)風(fēng)同治，取得了肯定的療效。

肺居膈上，為臟腑之華蓋，開竅于鼻?！峨s病源流犀燭》云：“風(fēng)邪襲人，不論何處感受，必內(nèi)歸于肺?！毙号K腑嫩弱，肺常不足，腠理疏松，更易受襲。肺臟感邪，宣肅失司，竅道不利，故頻頻清嗓，咳痰，且平素易噴嚏、鼻咽癢。風(fēng)氣外犯于肺，由于小兒肝常有余，外風(fēng)觸動，引動內(nèi)風(fēng)，內(nèi)外相招，風(fēng)動不止。肝主筋，開竅于目，肝風(fēng)內(nèi)動則出現(xiàn)眨眼、咧嘴、聳肩等癥。風(fēng)善行數(shù)變，故癥狀易反復(fù)。風(fēng)熱上擾，致心神不寧，故入睡困難。導(dǎo)師予銀翹散辛涼平劑以疏散風(fēng)熱，宣肺祛邪；并合菊花、青葙子清肝明目；辛夷、白芷、蒼耳子疏風(fēng)通鼻竅；全蝎、鉤藤息風(fēng)止痙。復(fù)診中抽動癥狀明顯減輕時，減全蝎用量，去菊花、青葙子等對癥之藥，因患兒食物過敏，合蟬蛻、白鮮皮、地膚子、當(dāng)歸、白花蛇舌草清熱解毒，祛風(fēng)止癢。方藥加減靈活，療效可見。導(dǎo)師在治療抽動癥早期風(fēng)氣犯肺引動肝風(fēng)亢動之證型，宣肺疏風(fēng)的同時兼疏肝平肝，謹防肝氣郁而化熱、風(fēng)火相煽，亦體現(xiàn)了古人“既病防變”之思想。導(dǎo)師明察臟腑虛實及彼此間關(guān)系，預(yù)先調(diào)治，以防其變，善用古方，又靈活變通，繼承而又有創(chuàng)新，是提高臨床療效的關(guān)鍵。

2治療小兒難治性癲癇

患兒女，5歲9個月，2012年7月7日初診。主因間斷抽搐4年余，加重1年就診?；純撼錾?0個月時出現(xiàn)高熱驚厥1次(體溫39.3 ℃)，其后間斷出現(xiàn)發(fā)熱后驚厥，曾查腦電圖見陣發(fā)性、彌漫性、高電位2～4 Hz波，波內(nèi)混有棘-慢、多棘-慢綜合波發(fā)放，顱腦MRI(-)。予熄風(fēng)膠囊口服治療。1年前發(fā)作頻繁，1個月內(nèi)發(fā)作9次，其中3次為有熱驚厥，6次為無熱驚厥。主要表現(xiàn)為雙目斜視或緊閉、頭右傾、牙關(guān)緊閉、口唇發(fā)紺、伴肢體不自主動作，意識不清，持續(xù)1～2 min左右自行緩解，復(fù)查腦電圖見廣泛性左側(cè)后頭部棘慢波、慢波陣發(fā)；睡眠期左側(cè)顳區(qū)棘波節(jié)律陣發(fā)。診斷為癲癇，予卡馬西平、丙戊酸鈉緩釋片及中藥治療，效果欠佳。4個月后卡馬西平減量出現(xiàn)癲癇持續(xù)狀態(tài)1次，加服左乙拉西坦片后，患兒未出現(xiàn)強直-陣攣性發(fā)作，以點頭、眨眼表現(xiàn)為主，10～20次/日，由于患兒伴鼻塞、流涕等外感癥狀，中藥湯劑改予銀翹散化裁，并繼以丙戊酸鈉緩釋片、左乙拉西坦片口服。服藥20劑，點頭、眨眼等臨床癥狀消失，后繼以銀翹散化裁治療至今1年半未發(fā)作。

難治性癲癇的主要特征是多藥耐藥，而中醫(yī)藥在輔助治療中起了非常重要的作用[7]。但歷代醫(yī)家多重視豁痰、息風(fēng)、鎮(zhèn)驚、化瘀或兼扶正等方法，馬融教授另辟蹊徑，以銀翹散化裁取得了一定療效。銀翹散為治療小兒呼吸道疾病常用方劑，導(dǎo)師初用其治療癲癇患兒出現(xiàn)風(fēng)熱外感時發(fā)現(xiàn)，患者不但外感癥狀消失，癲癇發(fā)作次數(shù)亦明顯減少；且外感痊愈后繼用，癲癇發(fā)作仍能得到較好控制。其后每遇因反復(fù)發(fā)熱誘發(fā)癲癇或平素易外感風(fēng)熱的難治性癲癇患兒，突破傳統(tǒng)的豁痰、息風(fēng)、重鎮(zhèn)等治癇之法，改以疏風(fēng)清熱之銀翹散化裁，取得了一定療效。仔細分析此類患兒多具有以下特點：(1)有多次熱性驚厥史；(2)由熱性驚厥發(fā)展為無熱驚厥，最終轉(zhuǎn)為癲癇；(3)發(fā)作形式為全身強直-陣攣發(fā)作，或由部分性發(fā)作進一步轉(zhuǎn)變而來，可伴有肌陣攣、失張力等其他發(fā)作形式；(4)患兒平素易外感發(fā)熱或反復(fù)口腔潰瘍；(5)風(fēng)熱外感予銀翹散化裁治療，不但外感癥狀消失，而且發(fā)作明顯控制，繼續(xù)應(yīng)用效果持久穩(wěn)定。導(dǎo)師認為，痰、熱、瘀等長期留伏，致正氣虛損，氣機阻滯，為難治性癲癇的病機關(guān)鍵。而銀翹散可通過疏風(fēng)解表、開通經(jīng)絡(luò)，不但使邪有出路，還能助藥直達病所，正如《幼幼集成》云：“凡治小兒諸般癇證，先服消風(fēng)丸七劑。此非治癇之藥，用以疏散外感，開通經(jīng)絡(luò)，庶后藥得以流通故耳?！蔽麽t(yī)認為銀翹散具有較好的抗炎作用，而研究發(fā)現(xiàn)[8-10]，免疫炎癥反應(yīng)-癲癇-多藥耐藥之間有密切的相關(guān)性，干預(yù)免疫炎癥非甾體類抗炎藥抑制劑可阻斷海馬神經(jīng)元細胞的脫失和小膠質(zhì)細胞的活化，阻止多藥耐藥相關(guān)P糖蛋白表達增加，提高耐藥性癲癇的治療效果。因此推測銀翹散的抗癇機制可能與抗免疫炎癥反應(yīng)，阻斷耐藥蛋白的過度表達，增強機體對抗癇藥物的敏感性有關(guān)。

綜上，導(dǎo)師靈活化裁入藥運用銀翹散，不離其辛涼輕宣、透熱外達之本宗，亦奏調(diào)治防變，通經(jīng)助藥之療效，縱使小兒病機各異、傳變速疾，盡可變化而施用之。

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(本文編輯：張小冬)

Experience of Prof. Ma Rong in skillfully using Yinqiao powder to treat children with epilepsy and tics disorders

ZHANGXilian,ZHANGMeijing,LIRui.

DepartmentofPediatrics,theFirstHospitalAffiliatedtoTianjinMedicalUniversity,Tianjin300381,China.

【Abstract】Yinqiao powder is a pungent,cool and moderate prescription.It′s derived from "Wenbing Tiaobian" written by Wu Jutong in the Qing dynasty.The classical prescription is widely used in a variety of diseases with early differentiation of wind-heat evidence of guilty,especially in the respiratory diseases.Mentor prof Ma Rong has been engaged in the research of nervous system diseases such as epilepsy and tics disorders in children for more than 30 years,and has accumulated a wealth of experience.His ingenious application of Yinqiao powder in the treatment of epilepsy and tics disorders has gained good curative effect.

【Keywords】Tic disorders Yinqiao Powder/therapeutic use;MA Rong;Epilepsy;Child

作者簡介：張喜蓮(1972-)，女，醫(yī)學(xué)博士，主任醫(yī)師。研究方向:中醫(yī)藥治療小兒癲癇、抽動癥等腦系疾病的研究 通訊作者：張喜蓮，E-mail:zxl2072@126.com

doi：10.3969/j.issn.1674-3865.2016.03.041

【中圖分類號】R742.1

【文獻標識碼】A

【文章編號】1674-3865(2016)03-0364-03

(收稿日期：2015-09-17)

課題項目：馬融全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作室項目