田國紅

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非器質(zhì)性視力下降的診療要點(diǎn)

田國紅

復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院眼科上海200031

【摘要】非器質(zhì)性視力下降也稱為心因性或功能性視力下降，多由于精神心理疾患導(dǎo)致的轉(zhuǎn)換障礙引起，也有部分患者為詐病以獲取利益?；颊咧髟V視力下降或伴有其他視覺功能障礙，但客觀檢查均未見任何能夠解釋癥狀的器質(zhì)性疾病。確診關(guān)鍵為客觀體征、輔助檢查與視力下降的程度不符合。臨床正確識(shí)別和診斷非器質(zhì)性視力下降可使得患者后續(xù)處理更加規(guī)范而減少過度治療的不良反應(yīng)。(中國眼耳鼻喉科雜志，2016，16：68-70)

非器質(zhì)性視力下降(nonorganic visual loss)是眼部非器質(zhì)性疾病傳入性障礙中的一種，其他如眼球運(yùn)動(dòng)異常、瞳孔異常、眼瞼及面部感覺異常等也屬于常見的與神經(jīng)眼科相關(guān)的非器質(zhì)性疾患。該類疾病按照病因可分為三大類：詐病、孟喬森綜合征(Munchausen syndrome)和心理精神疾患[1]。詐病患者主訴的癥狀多為虛構(gòu)不實(shí)，目的是獲取利益。臨床常見：交通事故及糾紛后主訴視力下降。孟喬森綜合征患者常常自行制造出異常的癥狀和體征，如結(jié)膜充血、血淚、瞳孔散大(藥物)等(圖1)?；颊咭虼丝梢垣@得暫時(shí)的補(bǔ)償或逃避意愿，不能排除一些反復(fù)就醫(yī)、住院的患者同時(shí)合并心理疾患。心理精神疾患所致非器質(zhì)性視力下降為臨床常見，也稱為軀體形式障礙或轉(zhuǎn)化障礙，如學(xué)童考試前的視力下降、頭部外傷后的管狀視野、精神壓力過大出現(xiàn)的雙眼視物模糊等。本文著重分析眼部傳入性障礙，即視力下降、視野缺損的非器質(zhì)性疾病診斷中需要注意的問題以及一些檢查技巧，便于臨床工作開展。

1臨床表現(xiàn)

圖2.女性44歲。與家人爭執(zhí)后出現(xiàn)雙眼失明。Octopus視野檢查雙眼向心性縮小

1.1視力下降視力下降為該類患者最常見的主訴，可為單眼或雙眼。兒童及年輕人多見，亦有老年人發(fā)病。詐病患者中男性多見；轉(zhuǎn)化障礙疾病中女性比例高。視力下降的程度從無光感到輕度異常均可出現(xiàn)。眼科檢查無屈光及介質(zhì)渾濁、視網(wǎng)膜及視神經(jīng)異?？山忉屢暳ο陆档牟∽?。一些主觀的檢查顯示矯正視力、色覺、視野異常。1.2視野缺損非器質(zhì)性視力下降患者的視野缺損常表現(xiàn)為以下。①向心性縮小：最常見的類型(圖2)，其中三葉草樣改變最具特征(圖3)。注意鑒別視網(wǎng)膜病變導(dǎo)致的視野向心性縮小。②螺旋形縮?。菏褂脛?dòng)態(tài)Goldmann視野計(jì)檢查時(shí)可發(fā)現(xiàn)患者的視野范圍隨著檢查的進(jìn)行逐漸縮小。③偏盲或中心視野損害：文獻(xiàn)中有報(bào)道非器質(zhì)性視力下降表現(xiàn)為單眼齊垂直中線的偏盲或雙眼偏盲的案例，但較少見。注意中心視野損害的患者如果擬診非器質(zhì)性損害時(shí)必須首先排除器質(zhì)性病變！

圖3.男性54歲，公交車司機(jī)。因雙眼周邊視物模糊來診。查體雙眼最佳矯正視力1.0，未見與視野缺損的相關(guān)損害。暗示治療后上述三葉草樣視野明顯改善

2輔助檢查

2.1正切屏(Tangent Screen)視野檢查在不同距離進(jìn)行檢查可以發(fā)現(xiàn)非器質(zhì)性患者的管狀視野。分別在距離屏幕1 m和2 m處進(jìn)行視野檢查，正常人在2 m處視野將比1 m處擴(kuò)大一倍；而患者的視野大小保持不變(圖4)。

圖4.正切屏視野檢查，患者分別位于1 m與2 m距離進(jìn)行視野測(cè)試。如2 m處檢查視野無相應(yīng)擴(kuò)大，則為管狀視野

2.2視覺誘發(fā)電位注意該檢查雖為客觀檢查，但誘發(fā)波P100的波幅和潛伏期受諸多因素影響。非器質(zhì)性視力下降患者在行該項(xiàng)檢查時(shí)通常不能保持固視而得出異常結(jié)果。一份正常的視覺誘發(fā)電位(visual evoked potential, VEP)可以表明視覺通路的完整性；相反異常的VEP結(jié)果并不能判定視神經(jīng)受損。

2.3相干光斷層掃描該項(xiàng)檢查不論是視盤周圍神經(jīng)纖維層厚度還是黃斑節(jié)細(xì)胞厚度的精準(zhǔn)測(cè)量為判別非器質(zhì)性疾病提供了非常有效的手段。利用相干光斷層掃描(optical coherence tomography, OCT)對(duì)非器質(zhì)性視力下降患者進(jìn)行定期隨訪可明確是否存在視神經(jīng)萎縮的證據(jù)。

2.4影像學(xué)檢查頭顱/眼眶磁共振成像(magnetic resonance imaging, MRI)或CT是最好的排除顱內(nèi)器質(zhì)性病變的手段。當(dāng)患者主訴視力與客觀檢查存在矛盾時(shí)，影像學(xué)檢查排除顱/眶內(nèi)視路病變、腦血管病等意義非常重要。

3檢查技巧

1)患者日常表現(xiàn)與視力下降程度不符：如雙眼全盲的真正患者可以憑借聲音注視醫(yī)師的方向，而非器質(zhì)性盲患者會(huì)盡量回避注視；主訴視力很差的非器質(zhì)性患者在無人關(guān)注的情況下可避開障礙物，行動(dòng)如常；無畏光的患者在診室中佩戴墨鏡等。

2)視力檢查：疑診非器質(zhì)性視力下降的患者視力檢查應(yīng)從最下面一行開始，逐漸向上，這樣得出的視力好于從最大字母開始的方式。單眼視力下降患者綜合驗(yàn)光時(shí)可將+5.00的球鏡置于健眼前，使其霧視，即可得出患眼真實(shí)視力。立體視覺檢查：立體視覺與雙眼視力水平存在一定對(duì)應(yīng)關(guān)系，立體視覺達(dá)到40’s的患者雙眼視力需1.0以上[2](圖5)。

圖5.左圖：將8度棱鏡放置于眼前，如患者主訴復(fù)視，則具有一定的雙眼視力；右圖：Titmus立體視覺冊(cè)

3)發(fā)現(xiàn)主觀視力下降程度與客觀查體相矛盾[3]：主訴無光感眼的瞳孔直接光反射靈敏；單眼視力下降明顯而相對(duì)性瞳孔傳入障礙(relative afferent pupillary defect, RAPD)陰性；條紋鼓可誘發(fā)出視動(dòng)性眼球震顫表明患者視力不低于0.05。在患眼前放置一個(gè)基面朝內(nèi)的8度棱鏡，如果患者主訴復(fù)視，則患眼視力下降為功能性。對(duì)指試驗(yàn)可用于單眼或雙眼視力下降的患者。正常人將雙手的食指對(duì)起完全依賴于本體覺而與視力無關(guān)。真正視力下降的患者可以輕易完成而功能性患者會(huì)刻意做出夸張的結(jié)果。

4鑒別診斷

4.1球后視神經(jīng)炎患者視力下降的同時(shí)視乳頭眼底鏡下觀察形態(tài)正常。單側(cè)發(fā)病查體可見明顯的RAPD、色覺減退、視野中心視力損害及VEP異常。

4.2Leber遺傳性視神經(jīng)病變患者多為無痛性視力下降，視乳頭急性期可表現(xiàn)為輕度充血、色紅。熒光素眼底血管造影并無熒光滲漏。該病患者即使單眼發(fā)病RAPD也不明顯。

4.3壓迫性視神經(jīng)病變?cè)缙谝暽窠?jīng)壓迫性病變眼底鏡下觀察視乳頭顏色正常，無蒼白萎縮。利用OCT等客觀評(píng)估檢查可發(fā)現(xiàn)視盤神經(jīng)纖維及黃斑視網(wǎng)膜節(jié)細(xì)胞變薄的趨勢(shì)。

4.4視交叉后病變?cè)摬课徊∽冎饕捎诎皡^(qū)的腫瘤壓迫引起。由于早期視乳頭形態(tài)正常容易漏診。典型的同向性偏盲視野有助診斷及鑒別。

4.5皮質(zhì)盲皮質(zhì)盲是最易誤診為非器質(zhì)性視力下降的疾病。由于雙側(cè)視覺通路受損(外傷、腦血管病、腫瘤等)患者出現(xiàn)視力下降、視野缺損，但眼底檢查正常，雙側(cè)瞳孔對(duì)光反射靈敏[4]。影像學(xué)檢查可發(fā)現(xiàn)雙側(cè)視放射后通路中皮質(zhì)的病灶(圖6)。

圖6.男性63歲，雙眼視力下降6年。既往腦梗死病史。眼底雙側(cè)視盤界清，色紅。雙側(cè)瞳孔對(duì)光反射靈敏，眼球運(yùn)動(dòng)正常。頭顱MRI示雙側(cè)枕葉缺血灶，右側(cè)顯著(白箭頭)

5處理

由于非器質(zhì)性視力下降病因復(fù)雜，治療因本著個(gè)體化的原則，依據(jù)發(fā)病的潛在誘因、年齡、癥狀表現(xiàn)做相應(yīng)的處理。一些社會(huì)及環(huán)境因素導(dǎo)致的極端事件如虐童、家庭暴力等也是發(fā)病因素之一。

1)解釋和鼓勵(lì)：對(duì)于精神心理疾病導(dǎo)致的患者盡量對(duì)導(dǎo)致視力下降的原因進(jìn)行解釋，并強(qiáng)調(diào)疾病本身無嚴(yán)重危害。對(duì)兒童進(jìn)行鼓勵(lì)，讓其在學(xué)校及家中做得更好。

2)暗示治療：配平光眼鏡，使用安全的滴眼液等。兒童戴平光鏡后可暗示其“應(yīng)該”看得更清楚。同時(shí)向家長解釋并積極去除誘因，防止反復(fù)發(fā)作。

3)心理治療：一些難治性患者或有潛在精神心理疾病的患者建議去心理精神?？浦委煛?/p>

6典型病例

男性，13歲。在學(xué)校中玩耍時(shí)被同伴用樹枝打中左額部而左眼失明來診。查體最佳矯正視力：右眼1.0、左眼無光感。雙側(cè)瞳孔等大、等圓，直接、間接光反射靈敏，左眼RAPD(-)。眼底：見圖7。雙眼立體視覺40’s。VEP檢查雙側(cè)P100潛伏期正常，波幅正常(圖8)。視網(wǎng)膜電圖檢查正常。診斷：非器質(zhì)性視力下降。處理：甲鈷胺0.5 mg肌內(nèi)注射，1次/d，共5 d；玻璃酸鈉滴眼液暗示治療。1周后隨訪，雙眼視力1.0。

點(diǎn)評(píng)：患者為外傷后單眼視力無光感，但查體患眼瞳孔直接對(duì)光反射靈敏，RAPD陰性，視力與查體不符合。立體覺檢查正常，說明患眼真實(shí)視力至少1.0以上。正常VEP及視網(wǎng)膜電圖更加支持了非器質(zhì)性疾病的診斷。發(fā)現(xiàn)非器質(zhì)性疾病患者主觀癥狀與客觀查體不符合后，確診需要誘導(dǎo)出正常視力或正常電生理證據(jù)。

參 考 文 獻(xiàn)

[1]Miller NR, Newman NJ. Walsh and Hoyt’s clinical neuro-ophthalmology[M]//Miller NR. Neuro-Ophthalmolgic manifestations of nonorganic disease. 6th ed. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins, 2005: 1315-1334.

[2]Sitko KR, Peragallo JH, Bidot S, et al. Pitfalls in the use of stereoacuity in the diagnosis of nonorganic visual loss[J].Ophthalmology, 2016, 123(1):198-202.

[3]田國紅，彭靜婷，張曉君.非器質(zhì)性視力下降的臨床特征分析[J].中華眼底病雜志，2010,26(4):379-380.

[4]Horton JC, Hoyt WF. The representation of the visual field in human striate cortex. A revision of the classic Holmes map[J]. Arch Ophthalmol,1991 ,109(6):816-824.

(本文編輯諸靜英)

通訊作者：田國紅(Email: valentian99@hotmail.com)

DOI:10.14166/j.issn.1671-2420.2016.01.024

(收稿日期2015-11-05)