楊曉平 王平 蔡陽(yáng) 周立新 萬(wàn)亞峰 劉凌

肝切除術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石伴膽道出血

楊曉平 王平 蔡陽(yáng) 周立新 萬(wàn)亞峰 劉凌

目的 探討肝切除術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石伴膽道出血的價(jià)值。方法 回顧性分析15例肝內(nèi)膽管結(jié)石伴膽道出血行肝段/葉切除治療患者的臨床資料，均為自發(fā)性出血，病因?yàn)槟懙澜Y(jié)石或伴膽道感染，合并膽總管結(jié)石8例。術(shù)前經(jīng)選擇性肝動(dòng)脈造影明確膽道出血并行栓塞治療5例，術(shù)中膽道、肝內(nèi)病灶探查確切定位膽道出血10例。行左肝外葉切除8例，左肝葉切除5例，右肝段切除2例。結(jié)果 15例手術(shù)止血均獲成功，無(wú)死亡病例。手術(shù)時(shí)間80～160 min，平均125 min。術(shù)后病理證實(shí)均存在肝內(nèi)膽管結(jié)石，1例合并左肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌。術(shù)后膽瘺2例，應(yīng)激性潰瘍1例，經(jīng)綜合治療后治愈。13例獲隨訪3個(gè)月～11年，未出現(xiàn)膽道出血復(fù)發(fā)等臨床癥狀。結(jié)論 對(duì)肝內(nèi)膽管結(jié)石引起的膽道出血，明確病灶局限于一側(cè)，排除其他消化道出血，應(yīng)爭(zhēng)取肝葉/段切除治療肝內(nèi)膽道出血。

膽道出血 肝切除術(shù) 肝內(nèi)膽管結(jié)石

肝內(nèi)膽道出血發(fā)病率約占上消化道出血的1.3% ～5%［1］，病因復(fù)雜，國(guó)外統(tǒng)計(jì)以外傷引起為主［2］，而國(guó)內(nèi)主要以膽道結(jié)石基礎(chǔ)上的感染為主［3］。目前對(duì)肝內(nèi)膽道出血治療可分內(nèi)科保守治療和外科手術(shù)治療兩大類(lèi)，保守治療常療效不佳，存在膽道反復(fù)出血、肝功能進(jìn)行性衰竭等風(fēng)險(xiǎn)。既往對(duì)肝內(nèi)膽管出血多采用肝動(dòng)脈結(jié)扎或栓塞治療，隨著肝血流控制技術(shù)和肝切除技術(shù)的改進(jìn)及圍手術(shù)期處理的進(jìn)步，肝葉/段切除術(shù)治療肝內(nèi)膽道出血是最合理的方法［4］。2002年1月至2015年12月作者收治經(jīng)肝葉/段切除治療肝內(nèi)膽管結(jié)石伴膽道出血15例，療效滿(mǎn)意，報(bào)道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 本組患者15例，男11例，女4例；年齡46～67歲，平均56歲。左肝內(nèi)膽管結(jié)石13例、右肝內(nèi)膽管結(jié)石2例，合并膽總管結(jié)石8例。均為自發(fā)性膽道出血，區(qū)別于外傷性膽道出血及手術(shù)、介入治療引起的醫(yī)源性膽道出血。典型臨床表現(xiàn)為上腹膽絞痛、黃疸、周期性的上消化道出血“三聯(lián)癥”。15例患者均存在腹痛癥狀，伴發(fā)熱5例。消化道出血（黑便或嘔血）11例，其中2例入院前存在周期性的黑便未引起重視，處于休克抑制期5例（58～78/30～42mmHg）。黃疸5例。所有15例術(shù)前存在肝功能異常，丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶為67～587U/L，平均266.8U/L；天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶為89～732U/L，平均306.4U/L；總膽紅素16.8～66.4Umol/L，平均45.6Umol/ L；直接膽紅素11.8～34.6Umol/L，平均28.9Umol/L；間接膽紅素7.0～22.1Umol/L，平均14.6Umol/L；白蛋白27.1～40.2Umol/L，平均36.7Umol/L。所有患者均有不同程度的貧血，血紅蛋白47～92g /L。

1.2方法 患者術(shù)前均行B超、CT或MRCP檢查初步確定有膽道結(jié)石，術(shù)前均行胃鏡檢查排除胃十二指腸潰瘍、腫瘤、門(mén)脈高壓癥等因素引起的上消化道出血。術(shù)前出現(xiàn)休克癥狀予以經(jīng)選擇性肝動(dòng)脈造影明確膽道出血并行栓塞治療5例，待情況穩(wěn)定后限期行剖腹探查術(shù)；術(shù)中膽道、肝內(nèi)病灶探查確切定位膽道出血10例。術(shù)前均行抗休克、護(hù)肝、止血、制酸、抗炎、營(yíng)養(yǎng)支持、糾正低蛋白血癥等治療。手術(shù)方式：行左肝外葉切除8例、左肝葉切除5例、右肝段切除2例。所有患者均行膽囊切除、膽總管切開(kāi)探查、術(shù)中膽道鏡探查、留置“T”管引流術(shù)。術(shù)后特別注意肝腎功能的維護(hù)及腹腔感染的處理。

2　結(jié)果

本組患者手術(shù)時(shí)間80～160 min，平均125 min。術(shù)中出血量250～1800ml，平均660ml。術(shù)中均予以輸血（紅細(xì)胞2～4U、新鮮冰凍血漿500ml），2例出血較多的患者予以輸注冷沉淀10U。術(shù)后恢復(fù)良好，無(wú)圍手術(shù)期死亡患者。術(shù)后2例膽瘺經(jīng)引流治愈，1例經(jīng)胃鏡證實(shí)為應(yīng)激性潰瘍?cè)俅纬鲅?jīng)保守治療治愈。住院時(shí)間14～20d。術(shù)后病理證實(shí)均存在肝內(nèi)膽管結(jié)石，1例合并左肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌。13例獲隨訪3個(gè)月～11年，未出現(xiàn)膽道出血復(fù)發(fā)等臨床癥狀。

3　討論

膽道出血的病因復(fù)雜，近年來(lái)創(chuàng)傷因素（包括車(chē)禍外傷、醫(yī)源性損傷等）有上升的趨勢(shì)，其他還有腫瘤、先天性膽總管囊腫、血管瘤、血管畸形等原因［5］，但在國(guó)內(nèi)最主要的原因還是膽管結(jié)石合并膽道的感染。膽管結(jié)石導(dǎo)致反復(fù)肝膽管梗阻炎癥，使其引流不暢，致黏膜形成潰瘍，侵蝕伴行的門(mén)靜脈、肝動(dòng)脈或肝靜脈致出血。出血主要源自與膽管伴行的肝動(dòng)脈分支，其次來(lái)自門(mén)靜脈［6］。

典型病例表現(xiàn)為上腹膽絞痛、黃疸、周期性的上消化道出血“三聯(lián)癥”，結(jié)合術(shù)前CT、MRCP等影像學(xué)檢查，診斷膽道出血并不困難。但無(wú)典型臨床表現(xiàn)的患者，可對(duì)診斷造成一定的困難。如出血量少，本組有2例入院前即存在周期性的黑便；如高位膽管結(jié)石、感染及囊腫等病變可不伴有黃疸等癥狀。術(shù)前出現(xiàn)上消化道出血，均應(yīng)先胃鏡檢查排除胃十二指腸潰瘍、腫瘤、門(mén)脈高壓癥等因素引起的出血，B超、CT 或MRCP檢查，可了解引起膽道出血的原發(fā)病灶。當(dāng)出血量＞0.5ml/min，選擇性肝動(dòng)脈造影是最可靠的檢查方法，即可明確診斷，又可以準(zhǔn)確定位，同時(shí)可行肝動(dòng)脈栓塞（HAE）止血，適合急性出血，循環(huán)不穩(wěn)定，出血量大或一般情況差不適合急診剖腹探查手術(shù)的患者，在抗休克治療的同時(shí)行肝動(dòng)脈造影、動(dòng)脈栓塞止血處理，限期再行確定性手術(shù)。但由于肝動(dòng)脈分支多，側(cè)支循環(huán)建立，或來(lái)源于肝內(nèi)門(mén)靜脈或肝靜脈出血，使HAE治療效果不確切，另外HAE治療不能去除病灶，有一定創(chuàng)傷性，對(duì)術(shù)后肝功能影響大，費(fèi)用亦昂貴。故作者不建議術(shù)前常規(guī)行肝動(dòng)脈造影劑栓塞處理。

對(duì)于術(shù)前明確膽道出血相關(guān)病灶，保守治療不理想，在術(shù)前評(píng)估肝功能、心肺功能能耐受手術(shù)時(shí)，應(yīng)剖腹探查。急性出血期手術(shù)優(yōu)點(diǎn)在于一方面爭(zhēng)取以更早的時(shí)機(jī)確定出血的原因和部位，采取有效措施進(jìn)行止血；另一方面，在出血期手術(shù)可在術(shù)中觀察止血效果，保證治療質(zhì)量。肝葉/段切除術(shù)治療肝內(nèi)膽道出血既達(dá)到止血目的，又切除病灶，且對(duì)肝功能影響小，是合理的治療方法。手術(shù)關(guān)鍵是確定出血部位。對(duì)肝外膽道出血的部位和原因，膽總管切開(kāi)探查后即可確定。對(duì)肝內(nèi)膽管出血，有時(shí)候較難確定，高位切開(kāi)肝膽管顯露左右肝管開(kāi)口，觀察出血來(lái)自哪一側(cè)，必要時(shí)可擠壓病變部位的肝臟和沖洗肝內(nèi)膽管，以助確定出血部位。對(duì)于出血量大辨別不清時(shí)，可用紗條或氣囊導(dǎo)管插入左或右肝管進(jìn)行堵塞，反復(fù)沖洗對(duì)側(cè)膽管，以判斷出血來(lái)自哪一側(cè)。本組15例肝內(nèi)結(jié)石均局限于肝葉或肝段，明確定位后予以肝血流阻斷，行肝葉/段切除，刮吸法斷肝［7］，術(shù)中膽道鏡探查，常規(guī)T管引流，均獲治愈。由于膽道出血本身造成機(jī)體低血容量，輸血又對(duì)肝臟已經(jīng)造成缺血再灌注損傷，故對(duì)于術(shù)中肝血流阻斷既要考慮快速有效的止血，又要考慮術(shù)后肝功能的恢復(fù)。若出血危急，采用Pringle法阻斷第一肝門(mén)。術(shù)中堵塞膽管等措施可暫時(shí)止血，行半肝入肝血流阻斷［8］；或直接腸鉗夾壓法區(qū)域性肝血流阻斷下行肝葉切除［9］，這對(duì)減少健側(cè)肝缺血再灌注損傷，降低術(shù)后肝功能損害有較大的幫助。另外，術(shù)前及術(shù)中及時(shí)糾正凝血功能、預(yù)防DIC、糾正貧血對(duì)術(shù)中肝切除的出血控制、術(shù)后肝創(chuàng)面出血的預(yù)防、肝腎功能的恢復(fù)以及術(shù)后腹腔感染的控制有較大的幫助，故作者對(duì)所有患者予以術(shù)中輸注紅細(xì)胞及新鮮冰凍血漿，2例患者予以術(shù)中輸注冷沉淀。

隨著刮吸法斷肝技術(shù)的不斷進(jìn)步及肝血流阻斷的改進(jìn)，肝切除的速度及安全性不斷提高，作者認(rèn)為對(duì)于肝內(nèi)膽管結(jié)石引起的膽道出血，明確病灶局限于一側(cè)，排除其他消化道出血，同時(shí)患者能忍受手術(shù)，肝葉/段切除治療肝內(nèi)膽道出血是有效安全的方法。

1 施維錦，主編. 膽道外科學(xué).上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1993. 209.

2 Blumgart L H. Surgery of the liver and biliary tract . Second Edition. New York，U.S.A.The Bath press，1994.1259～1273.

3 張啟瑜，主編. 錢(qián)禮腹部外科學(xué). 北京：人民衛(wèi)生出版社，2006. 679.

4 黃志強(qiáng)，主編.黃志強(qiáng)膽道外科.北京：人民軍醫(yī)出版社，2000. 701～702.

5 龍森云，鄭啟昌，胡青鋼，等.少見(jiàn)原因的膽道出血五例分析.中華普通外科雜志，2006，21（12）：896～897.

6 張延齡. 膽道出血癥.國(guó)外醫(yī)學(xué)外科學(xué)分冊(cè)，2002，29（3）：140～142.

7 彭淑牖，劉穎斌.刮吸手術(shù)解剖法的建立及十四年的進(jìn)展與臨床應(yīng)用. 中國(guó)現(xiàn)代手術(shù)學(xué)雜志，2004，8（5）：258～261.

8 楊鵬，秦磊，錢(qián)海鑫.選擇性半肝血流阻斷在肝癌半肝切除術(shù)中的應(yīng)用. 浙江臨床醫(yī)學(xué)，2010，12（3）：237～238.

9 卜建國(guó)，楊曉平，嚴(yán)佶祺，等.區(qū)域性肝血流阻斷在肝切除術(shù)中的應(yīng)用.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2009，15（1）：16～18.

杭州市科技發(fā)展計(jì)劃項(xiàng)目（杭州市醫(yī)學(xué)重點(diǎn)專(zhuān)科專(zhuān)病項(xiàng)目）（20150733Q16）

310006 杭州市第一人民醫(yī)院肝膽胰外科