見(jiàn)春宇，熊猛

(1.東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院，江蘇 南京 210000；2.東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院，江蘇 南京 210000）

芻議應(yīng)用于下頜骨整形術(shù)中相關(guān)技術(shù)方法的研究進(jìn)展

見(jiàn)春宇1，熊猛2

(1.東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院，江蘇 南京 210000；2.東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院，江蘇 南京 210000）

下頜骨是人體面部骨骼的重要組成部分，是開(kāi)展整形美容手術(shù)的常見(jiàn)部位，而下頜骨整形術(shù)則是臨床上改造“梯形臉”、“方臉”，塑造符合東方審美的“鵝蛋臉”、“瓜子臉”的重要整形外科手術(shù)之一。隨著求美者的要求越來(lái)越高，整形美容技術(shù)日趨向精細(xì)化發(fā)展，科學(xué)技術(shù)的發(fā)展不斷推動(dòng)著整形手術(shù)方式的進(jìn)步，越來(lái)越多的技術(shù)方法應(yīng)用于下頜骨整形術(shù)中。本文主要介紹應(yīng)用于下頜骨整形術(shù)中相關(guān)技術(shù)方法和應(yīng)用前景展望。

下頜骨整形；技術(shù)方法；應(yīng)用；研究進(jìn)展

下頜角肥大癥主要是以亞洲人為主的先天畸形或發(fā)育不足，因雙側(cè)下頜角明顯后突或外翻而導(dǎo)致的下面部寬大的一類特殊面型，可伴有不同程度的咬肌肥大[1]。由于下頜骨特有的醫(yī)學(xué)解剖位置，是多神經(jīng)、動(dòng)脈血管的匯聚之處，故而下頜骨整形是復(fù)雜整形外科手術(shù)之一。逐步完善、優(yōu)化的下頜骨整形修復(fù)技術(shù)方法是保證下頜骨整形術(shù)術(shù)后效果及減少術(shù)后并發(fā)癥產(chǎn)生的重要手段。

1 下頜角肥大分類、截骨整形術(shù)入路方式及常見(jiàn)并發(fā)癥簡(jiǎn)要介紹

Kim等[2]將下頜角肥大分成以下四類：①輕型：下頜角較??；②中型：主要表現(xiàn)為下頜角肥大并外翻；③重型：典型的表現(xiàn)為下頜角肥大伴咬肌肥大；④復(fù)合型：嚴(yán)重的下頜角肥大伴小頰畸形。Baek[3]將下頜角肥大分為三類：①下頜角向后向下突出為主；②下頜角以外翻為主；③下頜角向后向下突出并外翻。王俠等[4]將下頜角肥大分為三類：①外翻型；②后下突出型；③復(fù)合型。下頜角截骨整形術(shù)目前主要有口內(nèi)、口外、口內(nèi)與口外聯(lián)合以及耳后四種手術(shù)入路方式。其中口內(nèi)入路術(shù)式可避免術(shù)后外在顯著瘢痕并發(fā)癥而成為臨床上經(jīng)典的手術(shù)入路方式。隨著不斷發(fā)展的整形外科相關(guān)技術(shù)，口內(nèi)入路方式又分為下頜角的弧線截骨術(shù)、磨削以及矢狀截骨術(shù)三種[5]。

許龍順[6]通過(guò)對(duì)2003年-2013年之間的867例下頜角肥大截骨手術(shù)病例進(jìn)行總結(jié),并通過(guò)對(duì)相關(guān)文獻(xiàn)資料的檢索,分析下頜角肥大截骨整形術(shù)常見(jiàn)并發(fā)癥的原因及預(yù)防措施,其中并發(fā)癥有口角損傷、頦神經(jīng)損傷、雙側(cè)不對(duì)稱、下頜骨骨折、大出血、血腫、心律異常、窒息、休克、死亡等。咬肌部分切除時(shí)損傷咬肌中動(dòng)脈可能導(dǎo)致大出血或血腫發(fā)生。截骨、磨骨存在損傷面動(dòng)脈、下牙槽動(dòng)脈可能。手術(shù)操作過(guò)于粗暴或術(shù)中解剖定位錯(cuò)誤致截骨位置不當(dāng)從而導(dǎo)致下頜骨骨折。神經(jīng)損傷主要為頦神經(jīng)損傷,一般因手術(shù)當(dāng)中過(guò)度的牽拉所致。下頜骨術(shù)后雙側(cè)不對(duì)稱主要由于術(shù)者經(jīng)驗(yàn)不足，截骨線設(shè)計(jì)過(guò)短引起，一般需要術(shù)后再修復(fù)。

2 3D打印技術(shù)在下頜角整形術(shù)中的研究進(jìn)展

3D打印技術(shù)近年來(lái)在制造骨科植入體、制造仿生模型、整形美容等領(lǐng)域發(fā)揮著重要作用。3D打印技術(shù)使用“增材制造”的理念，將陶瓷或粉末狀金屬等可黏合材料，以離散堆積原理為基礎(chǔ)，依托數(shù)字模型，通過(guò)噴頭逐層打印堆積，形成目標(biāo)實(shí)體。

沈聰聰?shù)萚7]對(duì)23 位曾進(jìn)行過(guò)下頜骨整形術(shù)后不對(duì)稱或骨缺損的患者進(jìn)行修復(fù)重建，采用計(jì)算機(jī)輔助技術(shù)結(jié)合CT、3D 打印技術(shù)，對(duì)健側(cè)下頜骨進(jìn)行鏡面處理，設(shè)計(jì)打印出受損側(cè)人工下頜骨。術(shù)后顯著改善患者的面部不對(duì)稱情況，且植入的人工骨材料生物兼容性好，咀嚼、咬合相關(guān)功能均未受影響。下頜角雙側(cè)不對(duì)稱是下頜角截骨整形術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥，2011年4月-2013年6月，柴崗等[8]對(duì)二十余例曾行下頜角截骨整形術(shù)且伴下頜骨不對(duì)稱及形態(tài)不滿意等的患者，應(yīng)用3D打印技術(shù)結(jié)合三維CT和計(jì)算機(jī)輔助設(shè)計(jì)制作個(gè)性化的人工骨，植入后用來(lái)整復(fù)術(shù)后骨缺損，改善雙側(cè)下頜骨不對(duì)稱情況，均取得了較好效果。

3 內(nèi)窺鏡技術(shù)在在下頜角整形術(shù)中的研究進(jìn)展

在人類疾病的診斷史中，開(kāi)展內(nèi)窺鏡相關(guān)技術(shù)已有過(guò)百年的歷史。1992 年，內(nèi)窺鏡技術(shù)首次應(yīng)用于額部除皺，從而促進(jìn)了內(nèi)窺鏡技術(shù)在整形外科應(yīng)用中的發(fā)展[9]。內(nèi)窺鏡輔助下頜角截骨技術(shù)具有微創(chuàng)、對(duì)患者造成的傷害小、術(shù)后并發(fā)癥產(chǎn)生率低以及術(shù)后患者恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。Ma和Fang嘗試在豬模型上用內(nèi)窺鏡輔助下頜角截骨，發(fā)現(xiàn)在內(nèi)窺鏡的輔助下行下頜角截骨術(shù)的視野較佳，可推廣至人體。Honda等在1997年將內(nèi)鏡輔助口內(nèi)切口行下頜角截骨術(shù)成功應(yīng)用于臨床。王江寧等在內(nèi)窺鏡相關(guān)臨床研究中指出, 下頜角截骨相關(guān)操作均能在內(nèi)窺鏡下完成。與傳統(tǒng)技術(shù)相比，內(nèi)窺鏡輔助下頜角截骨技術(shù)可以獲得清晰的視野, 可精確地完成對(duì)下頜骨鉆孔、畫線、截骨和磨骨等相關(guān)操作，亦可及時(shí)對(duì)出血點(diǎn)及時(shí)止血, 避免血管、神經(jīng)的副損傷。采用長(zhǎng)度只有常規(guī)方法的三分之一左右的口內(nèi)小切口,術(shù)后無(wú)瘢痕, 清晰的視野可有效避免雙側(cè)下頜骨不對(duì)稱, 切口小、創(chuàng)傷小、精確有效是內(nèi)窺鏡輔助技術(shù)的主要優(yōu)點(diǎn)。但內(nèi)窺鏡技術(shù)只能夠在視野上對(duì)手術(shù)過(guò)程起到輔助作用, 對(duì)于截骨這一關(guān)鍵操作并無(wú)實(shí)質(zhì)性作用[10]。

4 CT三維重建技術(shù)和計(jì)算機(jī)模擬技術(shù)在下頜骨整形術(shù)中的研究進(jìn)展

隨著下頜角截骨整形術(shù)的不斷推廣，使用螺旋CT 輔助下頜骨截骨也已見(jiàn)諸報(bào)刊。2010 年到2014 年，某醫(yī)院對(duì)18 位進(jìn)行下頜角縮小整形術(shù)的患者實(shí)施手術(shù)前以及手術(shù)后的螺旋CT 掃描，重建下頜骨的三維模式，運(yùn)用患者個(gè)人的CT參數(shù)重建顱骨模型，有目標(biāo)地實(shí)施手術(shù)前的模擬規(guī)劃，并根據(jù)設(shè)計(jì)處置骨組織，訂立手術(shù)方案，取得了令人滿意的成果。CT、MRI 等新型設(shè)備投入使用使得患者的數(shù)據(jù)搜集更為簡(jiǎn)便，使用計(jì)算機(jī)模擬整形術(shù)和設(shè)計(jì)方案也已經(jīng)在業(yè)內(nèi)開(kāi)始推廣，并取得了較為理想的效果[11]。羅奇[12]通過(guò)對(duì)60例成年女性正常下頜角螺旋CT容積掃描及三維重建,分析下頜角不同部位的骨皮質(zhì)厚度、大體形態(tài)學(xué)特點(diǎn)及下頜神經(jīng)管解剖學(xué)特點(diǎn),為術(shù)者提供清晰、可視的下頜角截骨整形術(shù)所需的相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)。柴崗等[13]對(duì)20例在上海九院整形外科行下頜角肥大截骨術(shù)患者,經(jīng)CT檢查和DICOM處理,獲取了準(zhǔn)確的下齒槽神經(jīng)及下頜骨的三維數(shù)字模型以及截骨線的角度和位置。三維數(shù)字化技術(shù)能夠精確有效的預(yù)先設(shè)計(jì)下頜骨整形術(shù)，有效地提高手術(shù)的可操作性及安全性。

5 X線片模板在下頜角整形術(shù)中的研究進(jìn)展

下頜角截骨整形術(shù)通過(guò)口內(nèi)入路方式進(jìn)行手術(shù)操作時(shí)，由于視野狹窄，空間有限，手術(shù)定位較難，對(duì)手術(shù)器械要求較高，對(duì)術(shù)者的技巧經(jīng)驗(yàn)要求亦高。陳志鵬等[14]通過(guò)口內(nèi)入路方式對(duì)22例下頜角肥大患者行弧形截骨術(shù),術(shù)中通過(guò)用預(yù)制的X線片模板來(lái)標(biāo)記截骨區(qū)域從而指導(dǎo)手術(shù),比較容貌改變及術(shù)前后相關(guān)數(shù)據(jù)評(píng)價(jià)療效。結(jié)果示術(shù)前術(shù)后各項(xiàng)下頜角截骨術(shù)所需敏感指標(biāo)均有明顯差異,所有患者對(duì)于術(shù)后效果均較為滿意。術(shù)前，術(shù)者根據(jù)下頜全景片上的下牙槽血管神經(jīng)管與下頜角后緣之間距離，采用X線片制作截骨模板，采用歸來(lái)[15]等設(shè)計(jì)的弧形截骨線，根據(jù)全景片縮放比例，制作出較準(zhǔn)確的截骨模板，而后根據(jù)設(shè)計(jì)的截骨線進(jìn)行截骨，術(shù)后取得預(yù)期手術(shù)效果。由此看出使用X光模板定位可較為準(zhǔn)確的量化截骨范圍,標(biāo)記截骨區(qū)域，從而保證下頜角截骨術(shù)的療效。

6 下頜角截骨定位器在在下頜角整形術(shù)中的研究進(jìn)展

趙延峰等[16]在2011年5月-2013年11月間，行下頜角截骨整形手術(shù)46例，采用自行設(shè)計(jì)的下頜角截骨定位器結(jié)合側(cè)壁打孔技術(shù)及弧形定位進(jìn)行下頜角的連續(xù)弧形截骨。結(jié)果示所有患者術(shù)中截除的下頜骨骨塊與術(shù)前設(shè)計(jì)基本吻合，術(shù)后雙側(cè)下頜角對(duì)稱性及外形均良好，下頜下緣弧線較流暢，未見(jiàn)明顯第二下頜角?？趦?nèi)入路下頜角弧形截骨術(shù)應(yīng)用此下頜角截骨定位器及側(cè)壁打孔技術(shù)能較好的保證截骨的雙側(cè)對(duì)稱性。

7 應(yīng)用于下頜骨整形術(shù)中的相關(guān)技術(shù)方法總結(jié)及前景展望

下頜骨整形術(shù)是一類精細(xì)而復(fù)雜的整形外科手術(shù)，人們對(duì)此作出了許多努力并且取得了一定成果,如3D打印技術(shù)修復(fù)下頜角截骨整形術(shù)后骨缺損、CT三維重建技術(shù)結(jié)合計(jì)算機(jī)模擬技術(shù)可對(duì)截骨線進(jìn)行定位設(shè)計(jì)、提前模擬手術(shù)方式、X光模板定位行下頜角截骨術(shù)可以準(zhǔn)確量化截骨范圍、內(nèi)窺鏡輔助可提供清晰視野等。口內(nèi)切口置入導(dǎo)引板定位行下頜角肥大截骨術(shù)[17],通過(guò)3D打印和計(jì)算機(jī)軟件輔助三維設(shè)計(jì)等數(shù)字化操作技術(shù),術(shù)前在計(jì)算機(jī)所模擬的三維模型上精確設(shè)計(jì)截骨線,制作出數(shù)字化截骨模板,并通過(guò)3D打印機(jī)打印出實(shí)體模板,以用于術(shù)中置入術(shù)區(qū)指導(dǎo)截骨[18]等均應(yīng)用于下頜骨整形臨床中。

整形美容技術(shù)日趨向精細(xì)化發(fā)展，目前下頜角截骨手術(shù)的高風(fēng)險(xiǎn)性亟待科技進(jìn)步來(lái)改進(jìn)[19-20]，比如可采用研發(fā)對(duì)下頜骨建立虛擬與現(xiàn)實(shí)的空間映射和觸覺(jué)反饋的精確手術(shù)導(dǎo)航系統(tǒng)等來(lái)提高手術(shù)的安全性及精確性，從而降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

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見(jiàn)春宇(1991-)，男，漢族，碩士研究生。

熊猛，副主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師。