石玉沄 周紅琴 袁建平

體外膜肺氧合治療1例ARDS患兒的護(hù)理

石玉沄 周紅琴 袁建平

急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）是感染、休克、創(chuàng)傷等疾病誘導(dǎo)下發(fā)生的急性呼吸衰竭，以非心源性肺水腫和頑固性低氧血癥為特征的臨床綜合征，病死率高達(dá)40%～60%[1]。嚴(yán)重的ARDS經(jīng)傳統(tǒng)機(jī)械通氣和其他治療不能取得良好效果時(shí)，應(yīng)盡早采用先進(jìn)的體外膜肺（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）治療，改善氧合，避免組織缺氧，減少肺損傷。ECMO不僅贏得了肺組織恢復(fù)時(shí)間，也為進(jìn)一步治療原發(fā)病提供了可能[2]。ECMO又稱體外生命支持系統(tǒng)，是指將患者的靜脈血引流至體外，經(jīng)人工肺（氧合器）氧合和釋放二氧化碳后再回輸至患者動(dòng)脈或靜脈以達(dá)到糾正低氧血癥和高碳酸血癥的目的。2016年2月本科收治的1例重癥ARDS患兒治療中應(yīng)用ECMO，經(jīng)精心救治后好轉(zhuǎn)出院，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患兒，男，21個(gè)月。因“發(fā)熱咳嗽1周，氣促3d，加重1d”擬“急性重癥肺炎伴ARDS、縱隔氣腫、皮下氣腫、肝功能異常，膿毒癥”于2016年2月13日收入本院PICU。入科時(shí)患兒神志清，反應(yīng)差，呼吸淺促，口唇發(fā)紺，可及三凹征，心律齊，腹脹，軟，肝肋下2.5cm，質(zhì)軟，脾未及，肢端冷，毛細(xì)血管再灌注時(shí)間3s。輔助檢查：2月12日胸部CT（外院）顯示大葉性肺炎，肺實(shí)變。入科后完善相關(guān)檢查，心肺監(jiān)護(hù)，面罩吸氧（2月13日-2月15日），舒普深、希舒美抗感染，達(dá)菲抗病毒，甲強(qiáng)龍抗炎，沐舒坦化痰，硫酸鎂解痙，貝科能護(hù)肝，丙種球蛋白2g/kg支持，禁食補(bǔ)液，吸痰霧化等對(duì)癥處理；但患兒咳嗽多，氣促，呼吸費(fèi)力，血氧飽和度（SpO2）85%～ 90%。2月15日改無(wú)創(chuàng)持續(xù)正壓通氣（CPAP）通氣，2月17日因病情加重，氧合下降，出現(xiàn)氣胸和皮下氣腫予以氣管插管+呼吸機(jī)輔助通氣（先采用常頻SIMV模式，后改高頻HFO模式），SpO2由69%上升至100%，心率176次/min。2月12日X線胸片顯示肺炎伴少量氣胸、雙肺彌漫性滲出，頸部、縱隔及雙側(cè)胸壁氣腫加重。在90%FiO2下SpO285%左右。2月22日行頸靜脈及頸動(dòng)脈穿刺置管，行V-A模式ECMO，接ECMO后患兒生命體征有明顯改善，呼吸機(jī)參數(shù)下調(diào)，在FiO250%，潮氣量（tidal volume，TV）5ml/kg，呼氣末正壓通氣（PEEP）7cm H2O條件下，SpO2保持在95%～100%，心率130次/min，血壓130/60mmHg，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)活化凝血時(shí)間（ACT）及活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）調(diào)整肝素用量，ACT控制在180～200s，給予深度鎮(zhèn)靜降低氧耗。3月11日患兒肺部啰音逐漸減輕，體溫基本正常，考慮病情有所改善予撤離ECMO治療。3月16日撤離呼吸機(jī)，改無(wú)創(chuàng)輔助通氣或面罩輔助呼吸，期間患兒反復(fù)發(fā)熱，根據(jù)臨床特征調(diào)整相應(yīng)抗生素控制感染。4月21日患兒間歇鼻導(dǎo)管或大氣呼吸。5月10日病情穩(wěn)定出院。

2 護(hù)理

2.1 ECMO管道的護(hù)理及監(jiān)測(cè) ECMO管道連接的完整性是保證ECMO順利進(jìn)行的重要前提。ECMO使用中應(yīng)確保管路連接緊密：保持電源接頭及各管路接頭連接緊密，保持管路通暢，嚴(yán)防管路扭曲、打折及牽拉，可用血管鉗將管路固定在床單上，翻身時(shí)嚴(yán)防管路脫出，給予患者適當(dāng)?shù)乃幬镦?zhèn)靜，必要時(shí)肢體約束，防止因躁動(dòng)引起的意外脫管。檢查轉(zhuǎn)流速的轉(zhuǎn)速和流量是否穩(wěn)定，每小時(shí)記錄離心泵頭轉(zhuǎn)速及血流速，觀察泵前壓力及泵后壓力，防止負(fù)壓過(guò)大造成溶血。由于ECMO管路中需持續(xù)肝素泵注抗凝，因此既要避免出血，又要防止血栓的形成。要求護(hù)理人員監(jiān)測(cè)管路有無(wú)血栓形成及檢查穿刺傷口有無(wú)滲血、腫脹，右下肢是否腫脹，肢體末梢血供如足背動(dòng)脈搏動(dòng)、皮溫、顏色等。每天定時(shí)監(jiān)測(cè)ACT、凝血譜、APTT及血常規(guī)情況，及時(shí)調(diào)整肝素用量。

2.2 呼吸系統(tǒng)護(hù)理

2.2.1 呼吸系統(tǒng)的檢測(cè)與護(hù)理 ECMO建立當(dāng)天根據(jù)患兒情況可小幅度翻身，24h后ECMO運(yùn)行穩(wěn)定后每2h翻身，可適當(dāng)拍背，按需吸痰，吸痰時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作；加強(qiáng)呼吸道濕化，定時(shí)霧化吸入，合理使用化痰藥，及時(shí)清除呼吸道的分泌物；定期復(fù)查胸片，了解肺部情況、觀察氣管插管和導(dǎo)管位置等。在進(jìn)行ECMO過(guò)程中，要監(jiān)測(cè)氧合器前后壓力，如果壓力過(guò)高，檢查氧合器是否有血凝塊，必要時(shí)更換氧合器。

2.2.2 呼吸機(jī)參數(shù)的調(diào)整與護(hù)理 由于在治療中ECMO承擔(dān)了氣體交換任務(wù)，使患兒的肺處于休息狀態(tài)，為避免氣壓傷和高濃度氧對(duì)肺部的損傷，應(yīng)當(dāng)采用保護(hù)性肺通氣策略，即呼吸機(jī)設(shè)置在正常范圍的最小參數(shù)，但要保護(hù)肺泡處于膨脹狀態(tài)，使肺臟得到充足的休息[3]，合理正確地調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，設(shè)置FiO2為40%～60%，TV 8ml/kg，PEEP 6～10cm H2O，呼吸頻率20次/min。同時(shí)加強(qiáng)口腔和氣道的護(hù)理，做好氣道濕化，維持濕化罐的溫度在38～40℃，利于痰液引流；每日2次監(jiān)測(cè)氣囊壓力；抬高床頭30°～45°，加強(qiáng)肺部物理治療，防止呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生。

2.3 循環(huán)系統(tǒng)的護(hù)理

2.3.1 血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè) ECMO轉(zhuǎn)流過(guò)程中，既要滿足機(jī)體主要臟器和組織血氧供應(yīng)，又要使心肺器官得到充分休息[4]。持續(xù)進(jìn)行動(dòng)脈血壓（ABP）的監(jiān)測(cè)，每小時(shí)檢查ABP置管患兒的血運(yùn)，每班及動(dòng)脈置管抽血后及時(shí)校零，以確保ABP的準(zhǔn)確性。定時(shí)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓（CVP）。有研究認(rèn)為ARDS患兒機(jī)械通氣時(shí)CVP維持在8～10cm H2O時(shí)，大多數(shù)患兒的容量負(fù)荷可使循環(huán)與氧合都達(dá)到最佳水平[5]。定時(shí)檢查患兒心臟超聲，以監(jiān)測(cè)心功能的變化。本例患兒ECMO治療期間曾血壓升高，遵醫(yī)囑予靜脈及口服降壓藥。

2.3.2 出入量的平衡 充足的尿量反應(yīng)腎臟的良好灌注，而腎的灌注情況反映了ECMO治療期間全身的灌注情況。在ECMO治療期間應(yīng)準(zhǔn)確記錄每小時(shí)尿量及24h出入量。本例患兒在急性肺水腫期，相應(yīng)限制入水量，控制輸液，合理補(bǔ)液，適當(dāng)使用利尿劑，促進(jìn)水腫消退。

2.4 基礎(chǔ)護(hù)理 持續(xù)使用多功能心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)呼吸、心率、心律、血壓。每2h翻身，使用防壓瘡氣墊床，骶尾、足跟、肩胛、肘關(guān)節(jié)等骨突及受壓處皮膚用潰瘍貼保護(hù)皮膚以預(yù)防壓瘡。

2.5 并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理

2.5.1 出血 出血是最常見(jiàn)的并發(fā)癥，最嚴(yán)重是顱內(nèi)出血。故在治療期間應(yīng)加強(qiáng)巡視，注意觀察患兒神志、瞳孔及肢體反應(yīng)狀況，嚴(yán)密觀察有無(wú)出血傾向，觀察傷口、穿刺部位、引流液、大小便和全身皮膚黏膜等。減少不必要的穿刺，延長(zhǎng)注射部位的按壓時(shí)間，通過(guò)有創(chuàng)動(dòng)脈穿刺留置管口選取血標(biāo)本，常規(guī)監(jiān)測(cè)ACT、每4h檢測(cè)1次，要求ACT控制在180～200s，根據(jù)所測(cè)值調(diào)節(jié)肝素用量。發(fā)現(xiàn)有出血情況時(shí)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，根據(jù)醫(yī)囑及時(shí)補(bǔ)充血制品或止血藥物，必要時(shí)可暫停肝素使用。本例患兒ECMO治療過(guò)程中出現(xiàn)血尿予堿化尿液，胃腸減壓引流出咖啡色樣物質(zhì)予凝血酶凍干粉、洛賽克加強(qiáng)抑酸等對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)。

2.5.2 血栓栓塞 ECMO期間由于血細(xì)胞破壞及管道對(duì)血管壁的刺激，易形成血栓。每班評(píng)估患兒的意識(shí)﹑瞳孔﹑肌張力，及時(shí)發(fā)現(xiàn)腦血栓；每小時(shí)評(píng)估四肢末端的色澤、溫度、感覺(jué)及末梢循環(huán)，觀察肢體有無(wú)腫脹、蒼白、僵硬，及時(shí)發(fā)現(xiàn)四肢血栓；每小時(shí)觀察ECMO管道及膜肺的色澤有無(wú)變深，如顏色較黑，防止凝血而引起血栓。定期行床邊B超檢查。本例患兒ECMO治療18d，膜肺的色澤深紅但未發(fā)生栓塞。

2.5.3 感染 本例患兒已采用二聯(lián)抗生素，易造成多重感染。而ECMO為有創(chuàng)治療，且治療時(shí)間長(zhǎng)，易發(fā)生感染。因此醫(yī)護(hù)人員必須做好各種防治措施，加強(qiáng)病室的消毒隔離；操作前后洗手，更換手套，嚴(yán)格按照醫(yī)院感染管理要求進(jìn)行無(wú)菌操作，減少侵入性操作；及時(shí)更換各種敷貼、三通開(kāi)關(guān)、肝素帽、壓力傳感系統(tǒng)；在插管、更換敷料、介入性操作、拔除管道等操作時(shí)需嚴(yán)格無(wú)菌操作,并密切觀察傷口有無(wú)紅腫熱痛等感染征象,及時(shí)更換被污染的敷料,發(fā)現(xiàn)任何感染征象,立即進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng),找出致病菌,并予相應(yīng)的抗感染治療,同時(shí)監(jiān)測(cè)體溫、血常規(guī)及其他炎癥指標(biāo)的變化。根據(jù)患兒病情積極給予營(yíng)養(yǎng)支持。

3 健康教育及健康教育

出院后根據(jù)天氣變化及時(shí)添加衣物，預(yù)防感冒；適當(dāng)運(yùn)動(dòng)及合理飲食，增強(qiáng)抵抗力；盡量避免去人多的公共場(chǎng)所，以免發(fā)生二次感染；若有不適，隨時(shí)門診隨訪。

4 小結(jié)

當(dāng)ARDS患者在機(jī)械通氣治療無(wú)效的情況下，ECMO作為一種改良的人工心肺機(jī)，通過(guò)體外膜肺氧合器的作用，進(jìn)行O2和CO2的氣體交換，為爭(zhēng)取肺病變治愈及功能恢復(fù)贏得了機(jī)會(huì)。作為治療搶救患者的重要高新手段，需要ICU護(hù)理人員不斷加強(qiáng)學(xué)習(xí)新知識(shí)，掌握新技術(shù)所需要關(guān)注的護(hù)理要點(diǎn)，能夠從呼吸、循環(huán)、血凝、神經(jīng)系統(tǒng)等多方面細(xì)致觀察[6]，預(yù)防感染與其他并發(fā)癥的發(fā)生，保證患者治療的有效性。

[1] Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations．Joint commission international accreditation standardsfor hospital [M].4th ed．Oakbrook Terrace:Department ofPublications ofJoint Commission Resources,2010:10.

[2] Hamid I A,Hariharan A S,Shankar N R．The advent of ECMO and pumpless extracorporeallung assist in ARDS[J].J Emerg Trauma Shock,2011,4(2):244-250.

[3] 蘇潔,薛衛(wèi)斌,金艷．體外膜肺氧合技術(shù)救治心肺衰竭病人監(jiān)護(hù)要點(diǎn)[J].第四軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào),2004,25(20):1842．

[4] 蘇潔.3例心肺衰竭病人應(yīng)用體外膜肺氧合技術(shù)的監(jiān)護(hù)[J].中華護(hù)理雜志,2007,40(4):277－279．

[5] 許碧芳,李娜,林秀霞．體外膜肺氧合聯(lián)合連續(xù)腎臟替代療法在重癥患者中的應(yīng)用與護(hù)理[J],中華現(xiàn)代護(hù)理雜志,2013,19(6):689-700．

（本文編輯：陳麗）

《浙江醫(yī)學(xué)》“病例討論”欄目征稿

根據(jù)廣大讀者的建議，本刊開(kāi)辟了“病例討論”欄目，論文結(jié)構(gòu)分為“病例摘要”和“討論”兩部分，以期通過(guò)對(duì)疑難、復(fù)雜或罕見(jiàn)病例的介紹和討論，交流臨床工作經(jīng)驗(yàn)，幫助廣大臨床醫(yī)師掌握科學(xué)的臨床思維方式，提高各?？坪投鄬W(xué)科的綜合分析判斷能力，進(jìn)而提高醫(yī)療水平。現(xiàn)特向廣大臨床醫(yī)師征集相關(guān)病例，具體要求如下。

1病例選擇（1）疑難病例，特別是涉及多學(xué)科、多領(lǐng)域的疑難病例；（2）診斷明確，但病情危重和（或）治療棘手的病例；（3）臨床較罕見(jiàn)的病例。以上病例均需最終獲得明確診斷或成功治療，且臨床資料齊全，并能提供實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)和（或）病理確診依據(jù)。

2寫作格式和要求（1）病歷摘要：分段敘述患者的簡(jiǎn)要病史（包括主訴、現(xiàn)病史、既往史等）、入院后體檢情況、輔助檢查結(jié)果、入院后治療方案及病情變化等內(nèi)容；（2）討論：分段記錄各級(jí)或各科或各院醫(yī)師對(duì)該病例的特點(diǎn)、診斷、鑒別診斷、進(jìn)一步輔助檢查和治療方案等方面的分析，若為罕見(jiàn)病，則需介紹目前國(guó)內(nèi)外關(guān)于該病診治方面的最新進(jìn)展；（3）列出相關(guān)的國(guó)內(nèi)外主要參考文獻(xiàn)；（4）全文字?jǐn)?shù)在3 000字左右。

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本刊編輯部

2016-06-19）

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