王 輝，朱寶霞，石 林

（山東省濟(jì)南市濟(jì)陽(yáng)縣：1濟(jì)北街道辦事處社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心；2垛石鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院，山東濟(jì)陽(yáng)251400）

再手術(shù)治療復(fù)發(fā)性下肢靜脈曲張24例臨床分析

王 輝1，朱寶霞2，石 林1

（山東省濟(jì)南市濟(jì)陽(yáng)縣：1濟(jì)北街道辦事處社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心；2垛石鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院，山東濟(jì)陽(yáng)251400）

目的：探討復(fù)發(fā)性下肢靜脈曲張的復(fù)發(fā)原因和再手術(shù)治療該病的療效.方法：回顧性分析山東省千佛山醫(yī)院2003-10/2010-12收治的24例復(fù)發(fā)性下肢靜脈曲張患者的臨床資料，對(duì)復(fù)發(fā)時(shí)間、復(fù)發(fā)原因以及再手術(shù)的治療效果進(jìn)行研究.結(jié)果：24例患者中，21例（87.5%）患者經(jīng)再手術(shù)治療后靜脈曲張消失、潰瘍愈合，術(shù)后無(wú)下肢深靜脈血栓形成，無(wú)手術(shù)切口感染，治愈出院；3例（12.5%）患者經(jīng)藥物綜合治療，癥狀明顯緩解、好轉(zhuǎn)出院.術(shù)后患者的臨床表現(xiàn)嚴(yán)重程度評(píng)分（VCSS）平均為（1.26±0.52）分，較術(shù)前VCSS評(píng)分（6.05± 1.57）分明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）.結(jié)論：誤診誤治、手術(shù)操作不規(guī)范、治療方法選擇不當(dāng)是下肢靜脈曲張術(shù)后復(fù)發(fā)的主要原因，再手術(shù)治療復(fù)發(fā)性下肢靜脈曲張效果良好.

下肢靜脈曲張；再手術(shù)；復(fù)發(fā)

0　引言

回顧分析山東省千佛山醫(yī)院2003-10/2010-12收治的復(fù)發(fā)性下肢靜脈曲張患者24例的臨床資料.所選患者均行下肢靜脈順行造影或經(jīng)超聲檢查明確診斷，根據(jù)復(fù)發(fā)原因不同，分別給予再手術(shù)等治療，療效好.現(xiàn)報(bào)道如下.

1　資料和方法

1.1一般資料 本研究共24例患者，22例患者經(jīng)下肢靜脈順行造影檢查，顯示為大隱靜脈全程或局段顯影，瓣膜顯示不清，確診為大隱靜脈主干殘存；3例診斷為深靜脈血栓形成后綜合征.2例小腿段交通支顯影，診斷為交通支瓣膜功能不全.1例深靜脈未顯影，診斷為克-特綜合征（klipple-trenauney syndrome，KTS）.1例經(jīng)彩超和下腔靜脈造影發(fā)現(xiàn)肝后段下腔靜脈狹窄并閉塞，診斷為布-加氏綜合征（budd-chiari syndrome，BCS）.其中男21例，女3例，年齡21～73（平均48.5±6.3）歲；病程3～10（平均6.3±1.7）年；術(shù)前臨床表現(xiàn)嚴(yán)重程度評(píng)分（venous clinical severityscore，VCSS）為（6.05±1.57）分.患肢：左下肢者19例，右下肢者4例，雙下肢者1例.臨床表現(xiàn)為潰瘍形成或潰瘍反復(fù)發(fā)作不愈合者13例，靜脈曲張復(fù)發(fā)者6例，皮膚色素沉著、濕疹者5例.復(fù)發(fā)時(shí)間為術(shù)后1. 5～30（平均12.3±2.6）年.大隱靜脈高位結(jié)扎+剝脫+曲張靜脈團(tuán)切除術(shù)后21例，聯(lián)合腘靜脈外肌攀成形術(shù)后1例，硬化劑注射術(shù)后3例.

1.2方法 對(duì)于大隱靜脈主干殘存的患者，行殘存大隱靜脈主干剝脫+曲張靜脈團(tuán)切除術(shù)，未作大隱靜脈高位結(jié)扎術(shù)者，一并行高位結(jié)扎術(shù)；交通支瓣膜功能不全的患者，給予筋膜下交通支結(jié)扎或離斷術(shù).對(duì)于其他原因所致靜脈曲張復(fù)發(fā)或潰瘍不愈合者，給予藥物治療和穿著醫(yī)用彈力襪等綜合治療.

1.3觀察指標(biāo) 對(duì)24例患者的復(fù)發(fā)時(shí)間、復(fù)發(fā)原因、再手術(shù)的治療效果及治療前后VCSS評(píng)分進(jìn)行綜合比較.

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料用±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用%表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義.

2　結(jié)果

24例患者中，21例（87.5%）患者經(jīng)再手術(shù)治療后靜脈曲張消失、潰瘍愈合，術(shù)后無(wú)下肢深靜脈血栓形成，無(wú)手術(shù)切口感染，治愈出院；3例（12.5%）患者經(jīng)藥物綜合治療，癥狀明顯緩解、好轉(zhuǎn)出院.術(shù)后患者的臨床表現(xiàn)嚴(yán)重程度評(píng)分（VCSS）平均為（1.26± 0.52）分，較術(shù)前VCSS評(píng)分（6.05±1.57）分明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）.

3　討論

下肢靜脈曲張的病因主要包括兩個(gè)方面，第一是淺靜脈第一對(duì)瓣膜（股隱靜脈瓣膜）關(guān)閉不全導(dǎo)致的淺靜脈血流反流，下肢靜脈壓力升高；第二是先天性的靜脈壁薄弱［1］.患者常表現(xiàn)為肢體沉重，易乏力，長(zhǎng)期患者可見肢體皮膚營(yíng)養(yǎng)性改變（色素沉著、脫屑、瘙癢等）［2］.下肢靜脈曲張以手術(shù)治療為主，但不論是傳統(tǒng)手術(shù)還是微創(chuàng)手術(shù)，都存在一定復(fù)發(fā)率.

復(fù)發(fā)性下肢靜脈曲張復(fù)發(fā)原因較為復(fù)雜，總結(jié)上述臨床資料發(fā)現(xiàn)，復(fù)發(fā)原因主要有以下幾點(diǎn)：

3.1誤診誤治 下肢靜脈曲張為癥狀描述性診斷.大宗病例調(diào)查發(fā)現(xiàn)，屬原發(fā)性深靜脈功能不全者占55.6%，深靜脈血栓形成后綜合征者占23.5%，單純性大隱靜脈曲張者占16.6%［3］.如果患者為雙下肢靜脈曲張，術(shù)前應(yīng)行肝后段下腔靜脈彩超檢查，必要時(shí)行下腔靜脈造影排除BCS.如果患者肢體有不等粗、不等長(zhǎng)的情況，術(shù)前應(yīng)行下肢靜脈彩超、下肢靜脈順行造影等檢查，排除KTS及深靜脈血栓形成后綜合征等.不同疾病的治療原則和方法不同，本研究患者中，有5例患者分別為深靜脈血栓形成后綜合征3例、BCS 1例、KTS 1例，均誤診為單純性下肢靜脈曲張，并行大隱靜脈高位結(jié)扎加剝脫加曲張靜脈團(tuán)切除術(shù).誤診誤治在增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的同時(shí)，更重要的是未及時(shí)緩解病情發(fā)展，病情進(jìn)一步加重，潰瘍反復(fù)發(fā)作不愈合，使患者錯(cuò)過了最佳的治療時(shí)機(jī)，在治療過程中也給患者帶來了痛苦和不便.

3.2手術(shù)操作不規(guī)范 大多數(shù)復(fù)發(fā)性靜脈曲張患者存在大隱靜脈主干殘存、未作高位結(jié)扎的情況.手術(shù)不徹底的原因可能與術(shù)者對(duì)大隱靜脈主干高位結(jié)扎加剝脫術(shù)的重要性認(rèn)識(shí)不夠有關(guān)，同時(shí)也與大隱靜脈及其屬支的解剖變異較多有關(guān)［4］.近年來，有部分學(xué)者［5-6］認(rèn)為應(yīng)保留大隱靜脈主干，因?yàn)榇箅[靜脈是理想的自體血管移植物.但總結(jié)我們多年來的臨床經(jīng)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，靜脈曲張患者與易患動(dòng)脈疾病的患者往往是兩組不同的人群.為了遠(yuǎn)期治療效果，防止靜脈曲張復(fù)發(fā)，行大隱靜脈高位結(jié)扎加剝脫術(shù)是必要的，而且需要全程剝脫.諸如分段結(jié)扎、單純高位結(jié)扎、不剝脫主干、僅剝脫小腿段主干等方式均不可取.對(duì)于合并有交通靜脈瓣膜功能不全的患者，應(yīng)聯(lián)合行筋膜下交通支結(jié)扎或離斷術(shù).在筋膜下結(jié)扎或離斷交通支可以避免影響皮膚血運(yùn)，造成局部皮膚營(yíng)養(yǎng)障礙、皮瓣壞死，甚至局部潰瘍面積的擴(kuò)大、不愈合［7］.術(shù)中應(yīng)盡量在正常皮膚作切口，避免切口不愈合等并發(fā)癥的發(fā)生.手術(shù)治療靜脈曲張的目的應(yīng)包括改變恢復(fù)皮膚癥狀、促進(jìn)潰瘍愈合修復(fù)，減輕癥狀，美化外觀，預(yù)防后續(xù)疾病的目的.

3.3治療方法選擇不當(dāng) 對(duì)于原發(fā)性下肢深靜脈瓣膜功能不全的患者，聯(lián)合行股淺靜脈瓣膜修復(fù)、腘靜脈外肌攀成形術(shù)或“戴戒”術(shù)等，遠(yuǎn)期效果不理想，已逐漸被棄用［8］.硬化劑注射術(shù)治療下肢靜脈曲張具有痛苦小，不住院，花費(fèi)少的優(yōu)勢(shì)，而且短期效果滿意，患者易接受，但應(yīng)嚴(yán)格掌握其適應(yīng)癥.使用硬化劑注射治療，硬化劑通過接觸內(nèi)皮使血管局部出現(xiàn)炎性粘連，阻塞充盈的靜脈，從而達(dá)到治療效果.該方法只適用于局部、小范圍的下肢靜脈曲張治療，或用于術(shù)后局部復(fù)發(fā)患者.近年來，激光閉合、射頻閉合等方法被廣泛應(yīng)用于臨床，避免了大隱靜脈主干剝脫造成的手術(shù)創(chuàng)傷.通過激光纖維末端接觸靜脈壁產(chǎn)生光熱作用，引起靜脈壁損傷的同時(shí)行形成局部血栓，使靜脈纖維化而閉合［9-10］.若手術(shù)時(shí)，靜脈閉合不完全也可導(dǎo)致復(fù)發(fā).

通過分析24例復(fù)發(fā)性下肢靜脈曲張患者的發(fā)病原因，根據(jù)患者具體情況，對(duì)21例進(jìn)行再手術(shù)治療，所有接受手術(shù)治療的患者靜脈曲張消失、潰瘍愈合，VCSS評(píng)分明顯改善，術(shù)后無(wú)下肢深靜脈血栓形成，無(wú)手術(shù)切口感染.充分證實(shí)再手術(shù)治療對(duì)復(fù)發(fā)性靜脈曲張的積極療效.

綜上所述，本研究認(rèn)為：誤診誤治、手術(shù)操作不規(guī)范、治療方法選擇不當(dāng)是下肢靜脈曲張術(shù)后復(fù)發(fā)的主要原因，再手術(shù)治療復(fù)發(fā)性下肢靜脈曲張，效果良好.

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R5

A

2095-6894（2016）07-50-02

2016-06-16；接受日期：2016-07-02

王 輝.本科，主治醫(yī)師.研究方向：普外科.E-mail：huiwang196214@21cn.com

朱寶霞.本科，主管護(hù)師.研究方向：外科護(hù)理.E-mail：baoxiazhu2016@21cn.com