結節(jié)性紅斑的診療進展

張 琛 高炳愛 陳玉欣 劉 巖 徐 鈞

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結節(jié)性紅斑的診療進展

張 琛 高炳愛 陳玉欣 劉 巖 徐 鈞

結節(jié)性紅斑是以皮下脂肪炎癥反應為特征的炎癥性疾病，臨床表現為雙下肢疼痛性紅斑。病因主要包括特發(fā)性、感染、自身免疫性疾病、妊娠、藥物、腫瘤等。相關檢查包括皮損活檢、血沉、抗“O”、結核試驗、胸片、血常規(guī)等。應該對癥對因治療。如非甾體抗炎藥、糖皮質激素、碘化鉀、沙利度胺等免疫抑制劑可以用于嚴重難治性病例。中醫(yī)中藥治療及物理治療也有較好療效。

結節(jié)性紅斑； 診斷； 治療

1 結節(jié)性紅斑的病因

1.1 結節(jié)性紅斑(EN)的發(fā)病與感染密切相關，主要是溶血性鏈球菌、結核桿菌、沙門氏菌屬，少見的如布魯氏桿菌病[1]、系統性曲霉感染[2]、弓形體病、梅毒、麻風、阿米巴病、乙型肝炎、傳染性單核細胞增多癥、巨細胞病毒及真菌、支原體等。

1.2 EN與系統性炎癥疾病 EN與系統性疾病如白塞氏病、炎癥性腸病、風濕性關節(jié)炎、結節(jié)病、結締組織病等系統性炎癥疾病伴發(fā)[3]。兒童EN可伴發(fā)于系統性疾病或惡性疾病包括幼年特發(fā)性關節(jié)炎、白塞病、結節(jié)性發(fā)熱性非化膿性脂膜炎、克隆恩病、X連鎖無丙種球蛋白血癥、皮下脂膜炎樣T細胞淋巴瘤、兒童結節(jié)性紅斑等，多是系統性疾病表現之一[4]。這與成人以結核桿菌、鏈球菌等感染為主明顯不同。Sweet病并發(fā)結節(jié)性紅斑的病例也有報道。

1.3 EN與腫瘤 EN可能是某些惡性腫瘤在皮膚上的表現。最常見的是淋巴瘤和白血病。少見的腸道、胰腺腫瘤，EN可提示疾病的發(fā)展。有霍奇金病史患者出現EN皮損很有可能是疾病復發(fā)。Sullivan等[5]曾報道一例急性粒細胞白血病合并EN的病例。

1.4 其他病因 有3%～10% EN與口服溴化物、碘化物、避孕藥、磺胺類、青霉素抗生素有關。有4%～6%的孕婦有EN皮損，這可能與雌性激素和孕激素分泌較多有關。

大約30%～50%的EN找不到發(fā)病原因，稱為特發(fā)性EN。

2 EN的臨床表現

青年女性較多見，好發(fā)于雙小腿伸側，為對稱分布的深在性觸痛結節(jié)，直徑約1～10 cm。結節(jié)表面皮膚初呈紅色，平滑有光澤，略微高出皮面。幾天后損害變平，留下挫傷樣的青紫色斑。不發(fā)生潰瘍，皮疹消退后無萎縮和瘢痕形成。結節(jié)成批出現，逐漸消退，自然病程數天或數周。全身癥狀可有發(fā)熱、頭痛、乏力、關節(jié)炎及下肢水腫等。

3 EN的相關實驗室檢查

3.1 一般實驗檢查 白細胞計數，C反應蛋白，血沉、咽拭子細菌培養(yǎng)、血抗鏈球菌溶血素“O”，類風濕因子，肝、腎功能、電解質檢查、EB病毒DNA、人巨細胞病毒抗體和乙型肝炎病毒表面抗原和丙型肝炎病毒抗體。當懷疑系統性紅斑狼瘡等免疫疾病時應查抗核抗體譜、補體、抗心磷脂酶抗體譜等。

當懷疑結核感染時，應做PPD試驗，完善胸片、胸部CT、痰找抗酸桿菌、痰培養(yǎng)或支氣管肺泡灌洗液結核菌聚合酶鏈反應(PCR)等。應用結核感染T細胞斑點試驗)T-Spot可以對潛伏型結核感染具有較高檢出率，而不像PPD實驗易受卡介苗和受試者免疫狀態(tài)影響[6]。

3.2 組織病理 主要病理改變發(fā)生于皮下脂肪層和皮下脂肪小葉間。在早期急性炎癥反應階段，主要為中性粒細胞浸潤，伴有少量淋巴細胞、嗜酸粒細胞和少量紅細胞外滲。隨著病情發(fā)展，中性粒細胞很快消失，而代之以淋巴細胞、漿細胞和組織細胞浸潤。在脂肪小葉間隔中，可出現巨細胞并伴有明顯的纖維蛋白滲出。血管壁增厚，內皮細胞增生和管腔閉塞，無膿腫及干酪樣壞死，表皮一般正常。

4 EN的治療

4.1 一般治療 臥床休息、抬高患肢、局部冷濕敷、食用清淡性涼利濕之物，慎用辛辣、油膩之品。谷類大多甘平或偏涼，一般均可食用。其中，薏苡仁清熱利濕，綠豆、赤小豆清熱解毒，煮粥或煮湯飲用均可。蔬菜水果一般均可食用;其中，馬齒覓、芹菜、鮮藕等尤長于清熱解毒涼血。熱重傷津者，宜選用西瓜、梨、絲瓜、冬瓜、番茄等，或生食或擠汁，或煮湯代茶飲。

4.2 病因治療，也是關鍵的治療。

4.2.1 抗結核治療 Kumar等[7]為了明確EN病人中PPD皮試強陽性患者抗癆治療的有效性，進行了一個回顧性的分析：他們研究了被診斷為特發(fā)性EN同時存在PPD皮試強陽性(硬結的平均直徑為19 mm)的47例患者，在缺乏活動性結核的臨床表現以及相關陽性實驗室結果的情況下接受了抗癆試療。治療后的6～8周內，有45例未再出現新發(fā)皮損，2例皮疹消退，證明抗癆治療有效，即使缺乏明確的結核感染證據者也可試用。對于PPD強陽性的患者，尤其在結核病流行區(qū)，應該進行抗癆治療，應用異煙肼、鏈霉素、乙胺丁醇和利福平等藥物。

4.2.2 其他感染 對急性咽炎及有明顯發(fā)熱癥狀、白細胞計數及中性粒細胞比例增高的患者應給予青霉素類、大環(huán)內酯或喹諾酮治療1～3周。膿癬伴結節(jié)性紅斑樣癬菌疹可以給予抗真菌治療，應留意病人居住地流行病史[8]。有學者報道[9]使用潑尼松和米諾環(huán)素3個月聯合治療1例麻風結節(jié)性紅斑(ENL)有效。潑尼松起始劑量為1 mg/kg·d，然后每2周減量10 mg，第1個月給予100 mg/d米諾環(huán)素，然后再逐漸減量治療2個月。Filipp等[10]報道2例應用克拉霉素成功治療血清查有肺炎支原體感染的EN患兒。另有資料報道[11]：用干擾素-α治療丙肝時復發(fā)性EN緩解。病毒感染誘發(fā)的EN應用干擾素能明顯緩解。

4.3 糖皮質激素和免疫抑制劑 EN可能為機體對病原產生的遲發(fā)性變態(tài)反應所致。近年有文獻證實EN患者存在細胞及體液免疫功能紊亂。由此應予非甾體抗炎藥(消炎痛、扶他林、芬必得等)減輕疼痛，病情較重者給予糖皮質激素。僅少數如成人T細胞脂膜炎樣淋巴瘤，結節(jié)性多動脈炎者患者需要使用糖皮質激素聯合環(huán)磷酰胺等免疫抑制劑治療。治療藥物有秋水仙堿、沙立度胺、因福利美，氯法齊明、己酮可可堿、硫唑嘌呤、甲氨蝶呤，英夫利西單抗等[12-14]也在嘗試使用，對ENL可內服小劑量糖皮質激素合并沙利度胺、雷公藤等。 碘化鉀可以應用于特發(fā)復發(fā)性EN。王淑新等[15]用斯奇康(卡介苗多糖核酸注射液)聯合維生素B12治療EN30例，痊愈18例，顯效8例，有效2例，無效2 例，有效率86.67%。

4.4 中醫(yī)中藥治療 EN是由于外感風邪，內有濕熱，蘊蒸肌膚，以致經絡阻隔，瘀血凝滯而成。中醫(yī)稱之為“瓜藤纏”。傅紅衛(wèi)等[16]根據EN皮色鮮紅、灼熱，結節(jié)呈蠶豆至核桃大，同時伴有全身不適，有的出現發(fā)熱等，辨證為急性發(fā)作期，治宜清熱涼血化痰通絡止痛治其標。皮色較暗紅，結節(jié)縮小，無明顯發(fā)熱等，辨證為間歇期，治宜益氣養(yǎng)陰，補益肝腎。劉華昌等[17]用丹參酮膠囊并光量子療法治療45例，治愈35例，顯效7例，有效3例。丹參酮有良好的活血化瘀、抑制中性粒細胞游走的免疫調節(jié)作用。 丹參同時有抗炎、擴血管、促進組織修復等作用。朱嵌玉[18]給予川芎嗪注射液120 mg加入5%葡萄糖注射液250 mL中靜脈注射，每日1次，10次為1療程，2個療程后觀察療效，結果30例患者，總有效率93%。 川芎嗪有抗過敏、抗血管炎癥作用。此外雷公藤也可應用于EN的治療。

4.5 物理治療及局部治療 應用得寶松局部注射或外用糖皮質激素，吲哚美辛、中藥等。李青松等[19]用四妙勇安湯加味并且同時外用龍珠軟膏治療結節(jié)性紅斑30例，總有效率91.6%。陳文華[20]取穴位(一側取足三里、血海；另一側取豐隆、陰陵泉)注射丹參治療結節(jié)性紅斑5例，要求兩側穴位每日交換使用，1次/d，6次1療程，療程間休息3 d。經治療后，結節(jié)疼痛皆逐步緩解。半導體激光照射局部皮損也可以收到很好的效果。

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(收稿：2015-11-23 修回：2015-11-30)

Update of diagnosis and treatment of erythema nodosum

ZHANGChen,GAOBing'ai,CHENYuxin,LIUYan,XUJun.

DepartmentofDermatology,BeijingAerospaceGeneralHospital,Beijing100076,China

ZHANGChen,E-mail:t0301064@aliyun.com

Erythema nodosum (EN) is an inflammatory condition characterized by inflammation of the fat cell of the skin, resulting in tender red nodules or lumps that are usually seen on both shins. It can be caused by a variety of conditions, including idiopathic, infection, autoimmun disorders, pregnancy, medication and cancer. Relative examination include biopsy, ESR, ASO, intradermal tuberculin test, chest X-ray, blood count and so on. Treatment should focus on the underlying cause. NSAID, corticosteriods, potassium iodide, thalidomide can be used in severe refractory cases. Both traditional Chinese medicine and physical therapy are also effective.

erythema nodosum; diagnosis; treatment

北京航天總醫(yī)院,北京，100076

張琛，E-mail： t0301064@aliyun.com