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      鼻咽癌調(diào)強(qiáng)放療后突發(fā)性耳聾20例內(nèi)聽動脈MRA分析

      2016-01-25 02:30:42毛燕嬌胡燕萍周珍
      浙江醫(yī)學(xué) 2016年6期
      關(guān)鍵詞:突聾內(nèi)耳鼻咽癌

      毛燕嬌 胡燕萍 周珍

      鼻咽癌調(diào)強(qiáng)放療后突發(fā)性耳聾20例內(nèi)聽動脈MRA分析

      毛燕嬌 胡燕萍 周珍

      鼻咽癌在我國的發(fā)病率居耳鼻喉科惡性腫瘤之首,目前主張放射治療聯(lián)合輔助化療,放療時(shí)患者外耳、中耳及內(nèi)耳常規(guī)處于照射野中,易導(dǎo)致聽功能損傷,包括中耳及內(nèi)耳的損傷。這類患者的聽力損失通常是長期的、緩慢的、漸進(jìn)的,已得到很多研究證實(shí)[1-3]。然而,在臨床工作中,不乏放療后聽力在數(shù)分鐘、數(shù)小時(shí)或3d內(nèi)突然下降,即出現(xiàn)突發(fā)性耳聾的鼻咽癌患者,我們通過分析20例強(qiáng)調(diào)放療后突發(fā)性耳聾(以下簡稱突聾)鼻咽癌患者的內(nèi)聽動脈磁共振血管造影(magnetic resonance angiograghy,MRA)特點(diǎn),探討其可能的發(fā)病機(jī)制。

      1 資料和方法

      1.1 一般資料 2007年6月至2015年1月在杭州市第一人民醫(yī)院住院治療且資料完整的鼻咽癌根治性治療后突聾患者20例(20耳)。按2008版國內(nèi)分期鼻咽癌Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期各占2、4、8、6例,Ⅰ期患者接受單純放療,Ⅱ期患者同期放化療,Ⅲ、Ⅳ期患者采用新輔助化療加同期放化療。突聾診斷標(biāo)準(zhǔn)符合中華醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉科學(xué)分會制定標(biāo)準(zhǔn)[4],病例排除傳音系統(tǒng)病變和聽神經(jīng)瘤。20例患者中男14例,女6例,年齡25~55歲,中位年齡48歲;左耳15例,右耳5例。發(fā)病時(shí)間為鼻咽癌放療后2~10(5.8±2.7)年,均為單耳發(fā)病。

      1.2 方法 突聾患者均在入院1~3d進(jìn)行MRA檢查,采用GE公司Signa Excite3.0T超導(dǎo)磁共振成像設(shè)備,標(biāo)準(zhǔn)8通道頭顱線圈進(jìn)行掃描,均進(jìn)行耳部核磁掃描+內(nèi)耳水成像+顱腦MRA檢查(三維循環(huán)相位穩(wěn)態(tài)采集快速成像,3D-FIESTA)。3D-FIESTA序列參數(shù):TR/TE6.9/1.8ms,F(xiàn)A600,F(xiàn)OV:14cm×14cm,矩陣:384×256,NEX:3.0次,層厚:0.5mm,層間距:-0.4mm,采集56層,掃描時(shí)間337s。在GEADW4.4工作站上對原始圖像進(jìn)行后處理,運(yùn)用3D最大信號投影(MIP)、多平面重建(MPR)、容積重組(VR)等對圖像進(jìn)行處理,重組為3D圖像。測量面、聽神經(jīng)段的內(nèi)聽動脈的直徑,由2位高年資核磁影像學(xué)醫(yī)師出具影像報(bào)告并測量數(shù)據(jù),配對比較突聾患者健側(cè)和患側(cè)面、聽神經(jīng)段內(nèi)聽動脈直徑的大小。

      1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS11.5統(tǒng)計(jì)軟件,計(jì)量資料以表示,比較采用t檢驗(yàn)。

      2 結(jié)果

      患者突聾耳內(nèi)聽動脈直徑為(0.76±0.12)mm,小于非突聾耳內(nèi)聽動脈直徑(0.92±0.10)mm,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

      3 討論

      由于鼻咽部解剖結(jié)構(gòu)和腫瘤的生物學(xué)行為特點(diǎn)所決定,鼻咽癌放療很難完全避開內(nèi)耳照射,因此聽力下降仍然是鼻咽癌放療后常見的晚期不良反應(yīng)[5]。盡管目前放療已進(jìn)入逆向強(qiáng)調(diào)放療(IMRT)時(shí)代,并強(qiáng)調(diào)自適應(yīng)放療和個(gè)體化治療,仍不能使耳顳部及腦干免于照射,導(dǎo)致聽覺系統(tǒng)從咽鼓管至腦干聽覺通路各個(gè)部位的損傷,發(fā)生傳導(dǎo)性、感音神經(jīng)性或混合性聾。余意等[6]研究發(fā)現(xiàn)T3~4期鼻咽癌患者3D-CRT組的耳蝸和中耳受量明顯高于IMRT組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但兩組耳損傷發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,可見IMRT對耳的劑量學(xué)優(yōu)勢未能轉(zhuǎn)化為臨床增益。

      鼻咽癌患者在接受放療時(shí)頸部通常被包括在放療范圍之內(nèi),不可避免會造成頸動脈損傷并后遺頸動脈狹窄。頸動脈的狹窄會引起腦內(nèi)的低灌注,進(jìn)而可能導(dǎo)致內(nèi)耳微循環(huán)功能障礙,最終發(fā)生突聾。Cheng等[7]報(bào)導(dǎo)鼻咽癌患者接受放療后67%會發(fā)生頸動脈縮小70%以上的狹窄,且發(fā)生頸動脈狹窄的高發(fā)時(shí)段是放療后5年。本組平均發(fā)生時(shí)間為放療后5.8年,正處于頸動脈狹窄的高發(fā)時(shí)段。在本組病例中1例突聾治療無效,2個(gè)月后因右椎動脈缺血+左椎動脈起始段重度狹窄,再次入院行左椎動脈支架植入術(shù),證實(shí)為后循環(huán)障礙。另外鼻咽癌放療后可能為本身已經(jīng)受到放療損傷的耳蝸血管更容易出現(xiàn)微循環(huán)障礙導(dǎo)致突聾。

      內(nèi)耳微循環(huán)障礙是導(dǎo)致突聾的主要因素之一[8]。呂春雷等[9]對頭顱標(biāo)本進(jìn)行內(nèi)聽道血管神經(jīng)的顯微解剖研究認(rèn)為,迷路動脈多細(xì)如毛發(fā),在他們的研究中,最粗1例迷路動脈直徑僅為0.64 mm。隨著影像技術(shù)的發(fā)展,MRA對血管性疾病的診斷應(yīng)用越來越廣泛,Gul tekin等[8]提出三維循環(huán)相位穩(wěn)態(tài)采集快速成像(3D fast imaging employing steady state acquisition with cycled phases,3D-FIESTA)能夠準(zhǔn)確顯示血管及前庭耳蝸神經(jīng)的解剖關(guān)系。在本文中采用3D-FIESTA MRI序列,獲得了清晰的椎基底動脈、小腦前下動脈、內(nèi)聽動脈系統(tǒng)圖像,為確保研究的準(zhǔn)確、同一性,選取了面、聽神經(jīng)段內(nèi)聽動脈直徑進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。因此,耳部核磁平掃+內(nèi)耳水成像MRA,對內(nèi)耳結(jié)構(gòu)的顯示更為清楚直接,在確定突聾病因有重要作用。對內(nèi)聽動脈的測量,目前關(guān)于這方面的報(bào)道很少,故測量血管層面的選擇、測量方法等尚沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),可能存在一定誤差。今后研究與正常人的內(nèi)聽動脈直徑數(shù)據(jù)對照,擴(kuò)大樣本量完善研究內(nèi)容。

      綜上所述,鼻咽癌調(diào)強(qiáng)放療后建議:動態(tài)監(jiān)測調(diào)強(qiáng)放療后患者3、6個(gè)月,逐步改為每年的聽功能檢查,可包括腦干誘發(fā)電位和耳聲發(fā)射,以利早期發(fā)現(xiàn)聽閾改變盡早干預(yù),頭頸部動靜脈可行MRA,希望能夠預(yù)防聽力損失甚至突聾的發(fā)生,提高患者生存質(zhì)量。

      [1] 肖娟,羅志強(qiáng),石大志,等.鼻咽癌放化療后聽力學(xué)改變[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2008,3(10):906-909.

      [2] Bhandare N,ntonelli P J,Morris C G,et al.Ototoxieity after adiotherapy for head and neck tumors[J].Int J Radiat OncolBiolPhys, 2007,67(5):469-479.

      [3] 熊文萍,張欣欣,馬林.螺旋斷層放化療和分子靶向?qū)Ρ茄拾┗颊呗犃Φ挠绊慬J].中華耳科學(xué)雜志,2012(5):429-432.

      [4] 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會,中華醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)分會.突發(fā)性耳聾的診斷和治療指南(2005)[J].中華耳鼻咽喉頭頸雜志,2006,41(8):569-569.

      [5] Kam M K,Teo P M,Chan R M,et al.Treatment of nasopharyngeal carcinoma with intensity-modulated radiotherapy:the Hong Kong experience[J].Int J Radiat Oncol Biol Phys,2004,60(15): 1440-1450.

      [6] 余意,陳東平,王志超,等.局部中晚期鼻咽癌調(diào)強(qiáng)放療與三維適形放療后耳損傷的對比分析[J].廣東醫(yī)學(xué),2013,34(16):2497-2499.

      [7] Cheng S W,Ting AC,l_am LK,et al.Carotie stenosis after radiotherapy for Nasopharyngealcarcinoma[J].Arch OtolaryngolHead Neck Surg,2000,126(6):517-521.

      [8] Gultekin S,Celik H,Akpek S,et al.Vascular loops at the cerebellopontine angle:is there a correlation with tinnitus[J]?J Neuroradiol,2008,29(9):1746-1749.

      [9] 呂春雷,李兆基,吳皓.內(nèi)聽道血管神經(jīng)顯微解剖[J].中華耳科學(xué)雜志, 2003,1(1):74-75.

      (本文編輯:田云鵬)

      《浙江醫(yī)學(xué)》對圖表的要求

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      本刊編輯部

      2015-12-18)

      310006 杭州市腫瘤醫(yī)院腫瘤放療科(毛燕嬌),杭州市第一人民醫(yī)院耳鼻喉頭頸外科(胡燕萍、周珍)

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