李　歐，趙英強(qiáng)

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中西醫(yī)結(jié)合治療冠心病介入術(shù)后心絞痛研究進(jìn)展

李歐，趙英強(qiáng)

冠心??；心絞痛；中西醫(yī)結(jié)合；經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療；胸痹

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療( percutaneous coronary intervention，PCI)是指經(jīng)心導(dǎo)管技術(shù)疏通狹窄甚至閉塞的冠狀動(dòng)脈管腔，從而改善心肌血流灌注的一種治療方法，是一種與藥物治療及心臟手術(shù)同樣有效的治療冠心病的手段[1]，在臨床中多應(yīng)用于穩(wěn)定型心絞痛、不穩(wěn)定型心絞痛、急性心肌梗死等，一定程度上改善了冠心病病人的癥狀，降低了死亡率。然而冠狀動(dòng)脈介入治療尚存在不足，如冠心病介入術(shù)后出現(xiàn)的藥物副反應(yīng)、術(shù)后再狹窄等。尤其是術(shù)后再狹窄率高達(dá)20%[2-4]，使得病人生活質(zhì)量下降，影響其遠(yuǎn)期療效。近年來，中醫(yī)中藥與西藥聯(lián)合應(yīng)用于介入術(shù)后病人，在減輕術(shù)后心絞痛癥狀方面取得很好的治療效果。

1　冠心病介入術(shù)后特點(diǎn)

冠心病介入術(shù)后再狹窄及支架內(nèi)血栓，均可引起心肌供血不足，導(dǎo)致心絞痛的發(fā)生。中醫(yī)根據(jù)冠心病的胸悶、胸痛等癥狀將其歸于“胸痹”范疇[5]，而介入手術(shù)為針對(duì)心之大經(jīng)[6]的有創(chuàng)治療，中醫(yī)認(rèn)為其對(duì)機(jī)體有損傷[7]，必傷正氣[8]，術(shù)后產(chǎn)生一系列病理變化，病機(jī)較前有所改變，具有其獨(dú)特特點(diǎn)。

1.1血瘀為主，正虛為要現(xiàn)代醫(yī)家普遍認(rèn)為冠心病介入術(shù)后以血瘀為主，一方面是由于正氣受損，氣血運(yùn)行障礙，瘀阻脈絡(luò)，心脈不通，不通則痛[9]；另一方面胸痹病本身即多見血瘀證型，現(xiàn)代研究也證實(shí)大多數(shù)冠心病病人具有血瘀表現(xiàn)[10-11]，介入治療為機(jī)械性外源性創(chuàng)傷，致局部脈道損傷[12-13]，雖解除局部血流閉塞，但破血留瘀，治標(biāo)不治本。故仍可以認(rèn)為冠心病介入術(shù)后心絞痛為胸痹，且以血瘀證型為主。

正虛主要體現(xiàn)為氣虛及陽(yáng)虛。心陽(yáng)不振及心氣不足是胸痹發(fā)生的內(nèi)在基礎(chǔ)之一[14]，可導(dǎo)致多種病理產(chǎn)物而發(fā)生心絞痛，介入治療可加重正虛而導(dǎo)致其癥狀更為明顯。名老中醫(yī)沈?qū)毞J(rèn)為冠狀動(dòng)脈介入治療同時(shí)也不同程度地?fù)p傷了血管的正常結(jié)構(gòu)，可以看作中醫(yī)的“祛邪”“破血”作用，耗氣傷血致使正氣虛損加重[13]。故冠心病介入術(shù)后多見氣虛血瘀證[15-16]、陽(yáng)虛血瘀證[14]等臨床表現(xiàn)，正虛為基礎(chǔ)，以血瘀為標(biāo)最多見。

1.2兼見痰濁，虛實(shí)夾雜介入術(shù)后病人常兼見痰濁，主要是由于瘀血阻滯影響津液輸布運(yùn)行，聚濕成痰，痰瘀阻滯經(jīng)絡(luò)，不通則痛而致胸痛。在氣虛、陽(yáng)虛的基礎(chǔ)上，逐步可發(fā)展為氣虛不能行血、氣虛氣不化津、痰瘀阻滯氣行、陽(yáng)虛寒凝等病理變化，瘀血、痰濁、氣滯、寒凝等實(shí)邪阻滯而致心絞痛的發(fā)生[17]。痰瘀互結(jié)、氣滯、寒凝為標(biāo)，正虛為本，本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜[8，18]，且正虛與邪實(shí)可相互影響，導(dǎo)致冠心病術(shù)后心絞痛反復(fù)發(fā)作，難以痊愈。

1.3證候演變具有規(guī)律冠心病介入術(shù)后證候并不是一成不變，而是可隨著時(shí)間推移不斷發(fā)展變化，且具有一定演變規(guī)律。有研究證實(shí)：術(shù)后4周內(nèi)實(shí)證不斷減少，虛證越發(fā)明顯，隨著時(shí)間繼續(xù)推移，實(shí)證可再次增多并引起心絞痛癥狀[19]。這表明冠心病介入術(shù)后證候處于不斷的動(dòng)態(tài)演變中，且遵循了虛實(shí)變化的規(guī)律，這與人體陰陽(yáng)動(dòng)態(tài)平衡關(guān)系密切。中醫(yī)中藥辨證論治可調(diào)節(jié)其各個(gè)時(shí)段的氣血陰陽(yáng)，辨證施治，因人制宜，因而西藥聯(lián)合中藥應(yīng)用或可更好的改善病人生活質(zhì)量，預(yù)防并治療術(shù)后心絞痛的發(fā)作。

2　中西醫(yī)結(jié)合治療

針對(duì)冠心病介入術(shù)后特點(diǎn)，現(xiàn)代醫(yī)家堅(jiān)持扶正祛邪并用，標(biāo)本兼治，選用不同方劑，經(jīng)過辨證論治后進(jìn)行治療，均取得一定療效。

2.1益氣活血法氣虛血瘀貫穿冠心病病程之始終，針對(duì)氣虛血瘀證候，運(yùn)用益氣活血法使氣血運(yùn)行恢復(fù)正常，氣行血行，瘀血癥狀緩解，胸痛癥狀可除。李杰等[17]臨床試驗(yàn)證明：西藥聯(lián)合中成藥通脈降脂方治療冠心病介入術(shù)后心絞痛療效優(yōu)于單純西藥治療，且不良反應(yīng)少。通脈降脂方組方包括鹿角、三七、人參、全蝎、水蛭，具有益氣活血化瘀功效。有研究[7，12，18]認(rèn)為西藥常規(guī)治療方法加用通心絡(luò)膠囊可使介入術(shù)后病人臨床癥狀、心電圖等顯著改善，且療效優(yōu)于單純西藥治療組。通心絡(luò)膠囊主要藥物組成有由人參、水蛭、全蝎、赤芍、蟬蛻等，功效益氣活血、通絡(luò)止痛。楊巧寧等[20]研究認(rèn)為活血化瘀中藥聯(lián)合西藥常規(guī)治療，對(duì)病人中醫(yī)癥狀、生活質(zhì)量均有一定程度改善，且不良反應(yīng)少。名中醫(yī)沈?qū)毞獎(jiǎng)?chuàng)立養(yǎng)心通絡(luò)湯，藥用當(dāng)歸、丹參、紅花、黃芪等，功效益氣養(yǎng)血，活血化瘀，臨證加減運(yùn)用，對(duì)介入術(shù)后病人癥狀改善療效顯著[13]。甘選勝[21]應(yīng)用益氣活血的新加補(bǔ)陽(yáng)還五湯治療冠心病介入術(shù)后氣虛血瘀證，可有效改善病人中醫(yī)證候，緩解心絞痛，改善心肌缺血損傷心電圖，以及降低血脂等。張璇等[16]在常規(guī)西藥治療基礎(chǔ)上加用生黃芪、丹參、丹皮、金銀花等組成的中藥方劑對(duì)介入術(shù)后病人進(jìn)行治療，結(jié)果顯示病人西雅圖評(píng)分及癥狀改善均優(yōu)于單純西藥治療組。證實(shí)益氣活血中藥在冠心病介入術(shù)后治療的確切療效。

2.2溫陽(yáng)活血法冠心病介入術(shù)后陽(yáng)虛血瘀證病人也較常見，針對(duì)本證型制定溫陽(yáng)活血法，以溫陽(yáng)理氣，活血通絡(luò)。王昀等[14]在常規(guī)擴(kuò)冠、降脂、抗血小板聚集等治療上加用通窄飲，使介入術(shù)后陽(yáng)虛血瘀病人血清炎性細(xì)胞因子降低，癥狀改善，且療效明顯優(yōu)于單純西藥治療組。通窄飲方由附子、生蒲黃、赤白芍、當(dāng)歸、枳殼、桔梗、炙甘草等組成，溫陽(yáng)活血通絡(luò)，充分體現(xiàn)溫陽(yáng)活血法的治則。

2.3調(diào)脾護(hù)心法對(duì)于痰瘀互結(jié)證候，單純化瘀尚不能使阻滯之氣機(jī)恢復(fù)，仍需痰、瘀同治。而嶺南醫(yī)家鄧鐵濤教授認(rèn)為脾虛與胸痹關(guān)系密切[22]，中醫(yī)理論認(rèn)為心脾相關(guān)，痰瘀相關(guān)。脾為生痰之源，脾虛不運(yùn)則濕濁內(nèi)生，濕聚成痰，阻滯氣機(jī)，阻遏心陽(yáng)，致心胸悶痛。治病求本，補(bǔ)虛瀉實(shí)，故調(diào)脾護(hù)心以補(bǔ)脾不足，除化痰之源，其本質(zhì)為益氣化痰，祛瘀通脈，痰瘀同治。鄧鐵濤教授擬調(diào)脾護(hù)心方顆粒，藥用人參、三七、半夏、橘紅等[22]，以益氣健脾為本，兼以化痰活血。結(jié)合西醫(yī)常規(guī)治療，對(duì)于冠心病介入術(shù)后病人癥狀改善較單純西藥治療效果更優(yōu)。另外，有學(xué)者認(rèn)為腎虛血瘀為本病重要病機(jī)之一[5]，故有補(bǔ)腎活血法，系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示其改善癥狀及心電圖的療效明顯優(yōu)于單純西藥治療。另有祛痰通絡(luò)法，有研究顯示其自擬方黃連降脂合劑聯(lián)合西藥可以明顯改善癥狀，降低炎癥因子的表達(dá)，降低術(shù)后心絞痛復(fù)發(fā)，從而加強(qiáng)介入治療的遠(yuǎn)期療效[23]。此方藥物組成為黃連、三七、天麻、葛根、陳皮、半夏，體現(xiàn)了祛痰通絡(luò)的治則。另有經(jīng)驗(yàn)方藥用生曬參、紅景天、丹參、川芎、瓜簍、薤白、蒼術(shù)、降香、甘松、山楂、赤芍，以益氣化瘀，祛痰通絡(luò)，聯(lián)合西藥應(yīng)用與介入術(shù)后病人較單純西藥治療療效顯著[6]。針對(duì)介入術(shù)后病人治則治法已臻成熟，故只要臨床中辨證準(zhǔn)確，對(duì)證施用，均可收效。

3　小　結(jié)

現(xiàn)代研究顯示：冠脈介入術(shù)可促進(jìn)單核/巨噬細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞附著及浸潤(rùn)，從而引起局部的炎癥反應(yīng)而影響損傷血管的修復(fù)，進(jìn)而加重再狹窄病變[14]，引起術(shù)后心絞痛的發(fā)作。從微觀指標(biāo)上看，某些中藥復(fù)方可降低炎性細(xì)胞因子腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細(xì)胞介素-6(IL -6)的分泌，抑制炎癥反應(yīng)，某些單味中藥更可改善心功能、增強(qiáng)心肌細(xì)胞代謝。更值得注意的是，目前已證實(shí)活血化瘀類藥物如丹參、當(dāng)歸、川芎，具有明確的抑制血小板聚集、抗血栓形成、保護(hù)血管內(nèi)皮、清除自由基、擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈及增加冠脈血流量等作用，可有效改善臨床癥狀，改善病人生活質(zhì)量和預(yù)后，能有效對(duì)冠心病介入術(shù)后癥狀進(jìn)行干預(yù)。臨床中西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用中藥，療效往往優(yōu)于西藥基礎(chǔ)治療，且遠(yuǎn)期效果顯著，更好地提高病人生活質(zhì)量，降低心絞痛發(fā)作頻率。對(duì)防治術(shù)后心絞痛有重要意義。

中醫(yī)具有整體觀和辨證論治的特點(diǎn)，中藥方劑不良反應(yīng)少，在冠心病介入術(shù)后治療方面存在不可忽視的優(yōu)勢(shì)。冠心病介入術(shù)后出現(xiàn)心血管事件，其可能的病因包括不穩(wěn)定斑塊破裂、未處理的狹窄血管病變加重、支架內(nèi)再狹窄等。而脂質(zhì)過氧化、內(nèi)皮結(jié)構(gòu)及功能的破壞、冠脈痙攣等機(jī)制可能參與其中。中藥改善術(shù)后心絞痛發(fā)作可能是通過以上過程實(shí)現(xiàn)的，但其確切機(jī)制尚未完全闡明，仍需進(jìn)一步研究。

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(本文編輯郭懷印)

天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院(天津 300150)，E-mail：youli7910@126.com

R541.4R256.2

Adoi：10．3969/j．issn．1672-1349．2016．14．019

1672-1349(2016)14-1626-03

2015-11-06)