戎鑫仁，段丹波，王　彥

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痛性糖尿病周?chē)窠?jīng)病變合并嚴(yán)重尿潴留1例報(bào)道

戎鑫仁1，段丹波2，王彥3

痛性糖尿病周?chē)窠?jīng)病變；1型糖尿?。荒蜾罅?/p>

嚴(yán)重糖尿病神經(jīng)病變的治療是臨床難點(diǎn)。本病例為一年輕的男性1型糖尿病病人，因痛性糖尿病周?chē)窠?jīng)病變致睡眠障礙，同時(shí)因運(yùn)動(dòng)神經(jīng)受損致雙下肢肌力減退不能行走，因自主神經(jīng)病變致尿潴留欲行膀胱造瘺術(shù)，病人有抑郁情緒，生活質(zhì)量嚴(yán)重下降。經(jīng)過(guò)3年多的持續(xù)治療，病人上述臨床表現(xiàn)逆轉(zhuǎn)，生活恢復(fù)正常。

1　資　料

病人，男性，26歲。主因“發(fā)現(xiàn)血糖升高4年，漸進(jìn)性全身刺痛、雙下肢麻木無(wú)力、排尿困難半年，加重半月”于2012年8月就診山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院。病人4年前因“三多一少”于外院測(cè)空腹血糖20 mmol/L，行相關(guān)檢查后診斷為1型糖尿病，當(dāng)時(shí)無(wú)手足麻木、視物模糊等癥狀，予以胰島素治療至今。平素胰島素日總量約30 U，偶測(cè)空腹血糖9 mmol/L，餐后2 h血糖13 mmol/L。2年前出現(xiàn)雙下肢麻木，有踩棉花感，未重視。半年前偶有全身蟻?zhàn)吒?、針刺感，漸進(jìn)性加重，、并出現(xiàn)腰骶部以下麻木，雙下肢無(wú)力及不能行走，陽(yáng)痿，排尿困難，尿流變細(xì)，尿不盡，夜間尿失禁，近半個(gè)月全身疼痛加重，夜間為著，睡眠差，飲食尚可，大便失禁，因排尿不能就診多家醫(yī)院后欲行膀胱造瘺術(shù)，現(xiàn)因血糖控制差入我科治療。病人10年前曾診斷為再生障礙性貧血，6年前已治愈。吸煙史5年，每日半包至1包，不酗酒。家族中無(wú)特殊病史記載。入院查體：體重指數(shù)(BMI)17.7 kg/m2，輪椅推入，精神差，抑郁狀態(tài)。雙下肢溫度覺(jué)減弱，膝腱反射未引出，肌力3級(jí)。雙下肢無(wú)水腫，雙足背動(dòng)脈搏動(dòng)好。入院查空腹血糖15.85 mmol/L，空腹C肽0.303 nmol/L，糖化血紅蛋白13.1%；泌尿系統(tǒng)彩超示：雙腎盂積水、尿潴留(膀胱殘余尿量450 mL)、膀胱炎性改變、前列腺無(wú)異常；雙下肢肌電圖及體感誘發(fā)電位均提示神經(jīng)脫髓鞘及軸索損害(運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)神經(jīng)均受累)。入院后系統(tǒng)地排查了其他可能病因所致的周?chē)窠?jīng)損傷后考慮痛性糖尿病周?chē)窠?jīng)病變(遠(yuǎn)端對(duì)稱(chēng)性多發(fā)性神經(jīng)和自主神經(jīng)受累)，經(jīng)查病人無(wú)其他糖尿病并發(fā)癥和合并癥。遂予以胰島素泵控制血糖，總量43 U/d，并給予硫辛酸注射液600 mg/d、甲鈷胺注射液1 mg/d、前列地爾注射液20 μg/d靜脈輸注，度洛西汀膠囊60 mg/d口服，1周后加服溴比斯的明片90 mg/d增強(qiáng)膀胱排尿動(dòng)力，并要求其下腹熱敷按摩及二次排尿，同時(shí)給予戒煙、心理輔導(dǎo)等。經(jīng)治療病人痛感減輕，抑郁情緒和睡眠狀態(tài)有改善，2周后排尿困難有好轉(zhuǎn)，膀胱殘余尿量從450 mL降至140 mL，夜間尿失禁減少，遂出院?？紤]病人年輕，血管條件好，有治愈的可能，因此出院前與病人及其家屬達(dá)成共識(shí)，暫緩行膀胱造瘺術(shù)，堅(jiān)定繼續(xù)治療。院外繼續(xù)上述治療，原靜脈制劑者改口服制劑常規(guī)量。出院后3個(gè)月復(fù)查膀胱殘余尿260 mL，全身疼痛和蟻?zhàn)吒虚g斷加重。病人和家屬欲放棄治療，經(jīng)反復(fù)溝通鼓勵(lì)，治療持續(xù)，并增加溴比斯的明片至180 mg/d，加服加巴噴丁膠囊900 mg/d止痛。治療前2年每年間斷3次靜脈用藥，后改為每年2次，每次均為半個(gè)月。治療早期階段，因病情反復(fù)病人有3次心理排斥治療，均通過(guò)有效溝通，使治療持續(xù)至今。經(jīng)治療血糖控制良好，治療近1年時(shí)，全身痛感基本消失，加巴噴丁膠囊減量至停藥，雙下肢麻木平面由原腰骶部降至小腿下1/3處，能夠獨(dú)立行走3 h左右；治療2年時(shí)，病人情緒好，全身感覺(jué)無(wú)明顯不適，停用度洛西汀膠囊，膀胱殘余尿量多次復(fù)查為陰性，溴比斯的明片漸減量至停藥，同期于我院男科開(kāi)始改善性功能相關(guān)治療，雙下肢麻木平面降至踝部以下，能夠獨(dú)立行走近10 h，大小便失禁消失。最近1次隨訪時(shí)間為2016年4月底，病人雙下肢麻木完全消失，全身感覺(jué)無(wú)異常，能夠正常行走、工作，BMI 21.7 kg/m2，性功能有改善。

2　討　論

糖尿病神經(jīng)病變是糖尿病最常見(jiàn)的慢性并發(fā)癥之一，其患病率為10%～96%[1]。由于糖尿病神經(jīng)病變的病因和發(fā)病機(jī)制尚未闡明，因此其防治仍是臨床的難點(diǎn)，目前無(wú)任何一類(lèi)神經(jīng)病變有特異性治療方法。糖尿病周?chē)窠?jīng)病變可累及感覺(jué)神經(jīng)、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)和自主神經(jīng)等，其發(fā)生與糖代謝紊亂、氧化應(yīng)激、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子缺乏、血管損傷等有關(guān)。糖尿病周?chē)窠?jīng)病變發(fā)生較隱匿，約50%的病人無(wú)癥狀，有超過(guò)30%的病人可表現(xiàn)疼痛[2]。痛性糖尿病周?chē)窠?jīng)病變是以神經(jīng)病理性疼痛為突出表現(xiàn)的周?chē)窠?jīng)病，通常是指痛性感覺(jué)周?chē)窠?jīng)病或痛性感覺(jué)運(yùn)動(dòng)周?chē)窠?jīng)病。

痛性糖尿病周?chē)窠?jīng)病變治療包括病因治療和對(duì)癥治療。病因治療有控制血糖、神經(jīng)修復(fù)、抗氧化應(yīng)激、改善微循環(huán)、改善代謝和神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)等。而對(duì)癥治療則因病理性神經(jīng)痛嚴(yán)重影響病人的睡眠和生活質(zhì)量，容易產(chǎn)生抑郁甚至自殺傾向，因此成為其治療的重要環(huán)節(jié)。本病例治療過(guò)程很好地貫徹了上述思想，在對(duì)因治療上除了胰島素控制血糖，最大限度減少血糖波動(dòng)外，使用了最基本的一線藥物包括硫辛酸、甲鈷胺，并予以前列地爾改善微循環(huán)。在對(duì)癥治療上首選去甲腎上腺素再攝取抑制劑度洛西汀以提高疼痛的閾值，治療初期效果好，但3個(gè)月左右時(shí)病情反復(fù)，遂聯(lián)合使用了抗驚厥藥加巴噴丁，兩藥聯(lián)合使用均予以小劑量，聯(lián)合用藥近1年病人的耐受性較好。

在針對(duì)痛性糖尿病周?chē)窠?jīng)病變的對(duì)癥治療上，美國(guó)和歐洲相應(yīng)學(xué)術(shù)團(tuán)體均給出了用藥指導(dǎo)，推薦用藥為三環(huán)類(lèi)抗抑郁劑、去甲腎上腺素再攝取抑制劑以及抗驚厥藥，但均需用藥個(gè)體化。美國(guó)神經(jīng)病學(xué)學(xué)會(huì)推薦普瑞巴林作為痛性糖尿病周?chē)窠?jīng)病變的一線治療藥物[3]。而一項(xiàng)Meta分析比較了度洛西汀、普瑞巴林、加巴噴丁等多種止痛藥物的療效，結(jié)果表明加巴噴丁最有效[4]。目前尚缺乏鎮(zhèn)痛藥物治療糖尿病痛性周?chē)窠?jīng)病的頭對(duì)頭比較研究，尚無(wú)法確定哪種藥物療效更佳。本病例選擇了度洛西汀和加巴噴丁與既往用藥經(jīng)驗(yàn)有關(guān)，效果確切，安全性較好。我國(guó)2012年發(fā)布的《痛性周?chē)窠?jīng)病的診斷和治療共識(shí)》中參考了歐洲神經(jīng)病學(xué)會(huì)的推薦，建議藥物治療應(yīng)遵循個(gè)體化原則，根據(jù)病人的合并癥及藥物副反應(yīng)選擇合適的一線用藥，一般采用單藥治療，從最小劑量開(kāi)始，每3 d～7 d逐漸增加1個(gè)劑量單位，逐漸增加劑量到滿(mǎn)意療效，判斷的指標(biāo)為：疼痛顯著緩解(緩解>50%)；可以忍受的不良反應(yīng)(根據(jù)病人的判斷而非醫(yī)生的判斷)；病人的活動(dòng)和社會(huì)功能改善[5]。

總結(jié)對(duì)本病例病人的治療體會(huì)：①糖尿病周?chē)窠?jīng)病變的神經(jīng)損傷多伴有節(jié)段性脫髓鞘和軸突變性，其神經(jīng)修復(fù)是漫長(zhǎng)的過(guò)程，期間會(huì)表現(xiàn)病情的反復(fù)，因此容易摧毀醫(yī)患的意志，本病例治療成功的關(guān)鍵點(diǎn)還在于醫(yī)者的堅(jiān)持和良好的溝通；②在修復(fù)神經(jīng)功能的基礎(chǔ)上，溴比斯的明片聯(lián)合相應(yīng)非藥物治療措施對(duì)尿潴留有可靠的療效；③有神經(jīng)性膀胱的病人常合并性功能障礙，建議綜合評(píng)價(jià)和治療以提高病人生活質(zhì)量。

對(duì)于糖尿病神經(jīng)病變，尤其是嚴(yán)重和復(fù)雜的神經(jīng)病變，無(wú)論是認(rèn)識(shí)其病因和發(fā)病機(jī)制，還是有效防治目前仍任重而道遠(yuǎn)。

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中國(guó)2型糖尿病防治指南[J].中華糖尿病雜志，2014(7)：447-498.

[2]Abbott CA，Malik RA，van Ross ER，et al.Prevalence and characteristics of painful diabetic neuropathy in a large community-based diabetic population in the U.K[J].Diabetes Care，2011，34(10)：2220-2224.

[3]Bril V，England J，F(xiàn)ranklin GM，et al.Evidence-based guideline：Treatment of painful diabetic neuropathy：report ofthe American Academy of Neurology，the American Association of Neuromuscular and Eleetrodiagnostic Medicine，and the American Academy of Physical Medicine and Rehabilitation[J].Neurology，2011，76(20)：1758-1765.

[4]Rudroju N，Bansal D，Hota D，et al.Comparative efficacy andsafety of six antidepressants and anticonvulsants in painful diabetic neuropathy：a network meta-analysis[J].Pain Physician，2013，16(6)：E705-E714.

[5]中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)肌電圖與臨床神經(jīng)電生理學(xué)組.痛性周?chē)窠?jīng)病的診斷與治療共識(shí)[J].中華神經(jīng)科雜志，2012，45(11)：824-827.

(本文編輯郭懷印)

王彥，E-mail：wyroad@126.com

R587.1R259

Bdoi：10．3969/j．issn．1672-1349．2016．14．043

1672-1349(2016)14-1688-02

2016-02-18)

作者簡(jiǎn)單位：1.山西醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院(太原 030001)；2.山西省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院；3.山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院