趙玨敏 項蕾紅

·臨床研究·

果酸在皮膚科的應(yīng)用

趙玨敏 項蕾紅

果酸是一種天然無毒的酸，可以降低角質(zhì)形成細胞的黏著性，加速表皮細胞脫落與更新，同時刺激真皮膠原合成、黏多糖增加及彈力纖維的修復(fù)，對抗光老化，改善皮膚干燥，修復(fù)屏障功能，已被廣泛應(yīng)用于美容護膚領(lǐng)域。本文就果酸的歷史發(fā)展、化學(xué)種類、作用機制、臨床應(yīng)用、不良反應(yīng)進行綜述。

果酸； 痤瘡； 黃褐斑； 光老化

化學(xué)換膚術(shù)是利用化學(xué)物質(zhì)作用于皮膚的表層，引起皮膚不同水平的一種可控制的破壞，導(dǎo)致皮膚表層和真皮結(jié)構(gòu)更新，從而起到治療作用。早在公元1550年，古埃及醫(yī)學(xué)就記錄了化學(xué)換膚術(shù)的應(yīng)用［1，2］。19世紀皮膚科醫(yī)生開始將化學(xué)換膚應(yīng)用于治療中，1874年維也納的皮膚科醫(yī)生將其應(yīng)用于治療黃褐斑、Addison病和雀斑。1940年的美國，Eller等［3］首次系統(tǒng)描述了如何應(yīng)用石碳酸、間苯二酚、水楊酸和二氧化碳治療疤痕。1960年Baker改進了石碳酸液體［4］。1974年，用于過度角化癥治療的淺表化學(xué)換膚劑α羥基酸（alpha hydroxy acids，AHAs）誕生［5］。

根據(jù)治療時作用的深度，化學(xué)換膚分為三大類。淺層換膚：剝脫表皮層，最深可達到真皮乳頭層。常用的換膚試劑為 α羥基酸（alpha hydroxy acids，AHAs）、β羥基酸（beta hydroxy acids，BHAs），α和β羥基酸（alpha and beta hydroxy acids）、多聚羥基酸（poly hydroxy acids，PHAs）、維A酸、低于35%的三氯醋酸（TCA）、間苯二酚、Jessner溶液（水楊酸、乳酸混合液）、干冰等，其中最常用的是α羥基酸，尤其是甘醇酸。常用來治療痤瘡、中度色素異常、術(shù)后色素沉著、日光性角化等。中層換膚：剝脫可達真皮乳頭層和網(wǎng)狀層上部。主要采用干冰、甘醇酸/Jessner溶液加35%TCA的聯(lián)合換膚、中濃度（35%～50%）TCA或高濃度石碳酸等。深層換膚：剝脫深達真皮網(wǎng)狀層中部，常用石碳酸或50%～60%的TCA。果酸淺表換膚是目前最常用的淺表化學(xué)換膚術(shù)，它相較于中至深層換膚無細胞毒性，皮膚恢復(fù)時間短，副作用小，不易引起色素異常［6］。

1 果酸的種類

1.1 第一代果酸 是指一系列α位有羥基的羧酸的統(tǒng)稱（alpha-hydroxy acids，α羥基酸），簡稱AHAs。由美國著名皮膚病專家Van Scott教授和Yu博士于1974年在魚鱗病的研究中發(fā)現(xiàn)并報道，研究發(fā)現(xiàn)這類羥基酸具有明顯的改善角化作用［7］。是一類生理的天然無毒的酸，由于這些有機酸在自然界中廣泛存在于水果，故又稱“果酸”。其相對分子量從小到大依次為甘醇酸、乳酸、蘋果酸、酒石酸、枸櫞酸、杏仁酸等。甘醇酸（Glycolic acid，GA），又稱甘蔗酸、羥基乙酸，是果酸中相對分子量最小的，最易滲透皮膚的表層，吸收效果也最明顯，在淺表化學(xué)換膚術(shù)中應(yīng)用最為廣泛。

1.2 第二代果酸 多聚羥酸（Poly hydroxy acids，PHAs）是具有多重羥基的羧酸，多表現(xiàn)為內(nèi)酯形式，以葡萄糖酸內(nèi)酯為代表。葡萄糖酸在內(nèi)酯狀態(tài)下并無酸性基團的作用，在進入皮膚內(nèi)轉(zhuǎn)變?yōu)槠咸烟撬釙r才具有AHAs的結(jié)構(gòu)，與一代AHAs相比刺激性較小。另外，更多的羥基使其具有良好的吸水能力，可發(fā)揮優(yōu)異的保濕效果。文獻報道葡萄糖酸還具有抗氧化［8］、增進皮膚屏障功能的作用［9-11］，不會增加皮膚對日曬的敏感性［12］。和第一代果酸相比，它溫和不刺激，更適合干燥、敏感性膚質(zhì)，是日常保養(yǎng)的良好選擇，同時也可以幫助維持GA換膚的效果、降低GA化學(xué)換膚不良反應(yīng)的發(fā)生幾率。

1.3 第三代果酸 醛糖二糖酸（Aldobionic acids，ABAs）即大家熟知的Bionic acids（BAs），由一個單糖和PHAs組成。以乳糖酸（Lactobionic Acid）及麥芽糖酸（Maltobionic acid）為代表。這一類果酸具有高保水性和吸水性，能夠形成一種凝膠基質(zhì)，對炎癥皮膚具有保護和舒緩作用。在某些可能削弱皮膚屏障的美容操作（包括淺表AHAs換膚術(shù)和微晶磨削術(shù)）之后涂抹帶有BAs的產(chǎn)品，可以起到鎮(zhèn)靜皮膚的作用，耐受性好［13］。乳糖酸秉承了PHAs的所有功效，性質(zhì)更加溫和，保濕效果更強，同時具有強大的抗氧化功效。其抗氧化功能被醫(yī)學(xué)界廣泛采用，甚至被用于保存移植器官［14］。隨著年齡的增加以及日光暴露，金屬蛋白酶的過多活動將導(dǎo)致皺紋的形成、皮膚松弛以及肉眼可見的毛細血管擴張。乳糖酸是金屬蛋白酶（MMP）的抑制劑，因此使用BAs產(chǎn)品可以顯著預(yù)防光老化的發(fā)生［15，16］。

2 果酸的作用機制

2.1 表皮 果酸能夠松解角質(zhì)層細胞間的黏連，細胞分離脫落使得角質(zhì)層更致密、光滑［5，7］。能夠清除堆積在皮脂腺開口處的死亡細胞，使皮脂腺排泄通暢，預(yù)防和疏通毛囊口堵塞。它可激活表皮細胞的更新，加快皮膚新陳代謝，使皮膚恢復(fù)更年輕的狀態(tài)［17］。果酸還能提升皮膚保濕度，其分子結(jié)構(gòu)中的親水基團，能夠增強表皮的抓水能力。另外甘醇酸和乳酸能夠抑制人類和小鼠黑素細胞酪氨酸酶的活動［18］。

2.2 真皮 果酸刺激真皮細胞更新，促進膠原蛋白、彈力纖維的合成，從而提升肌膚的彈性和張力，增加皮膚的厚度，減少皮膚的細紋和皺紋［19］。同時它能刺激真皮酸性黏多糖的生成，提升真皮細胞的水合能力［20］。

3 果酸的應(yīng)用

3.1 干性皮膚和干燥癥 當皮膚存在過度角化時，果酸能夠調(diào)節(jié)角質(zhì)層的分化，促進老化角質(zhì)細胞的脫落，因此它能夠改善脫屑、粗糙、干燥等皮膚問題［21］。大多數(shù)針對干性皮膚的美容用品含有保濕劑用以增加角質(zhì)層的含水量、減少水分的流失。然而，當皮膚角質(zhì)層存在異常（如濕疹、銀屑?。?，單純使用保濕劑將無法從根本上解決皮膚干燥的問題。果酸通過調(diào)節(jié)角化、改善角質(zhì)細胞的排列，使角質(zhì)層恢復(fù)正常，從而減少水分的丟失，極大的改善皮膚干燥狀態(tài)［9］。第二代、第三代果酸使用起來相對溫和，對敏感皮膚、炎癥性皮膚皆有效果，且不會引起激惹及刺激反應(yīng)。Kempers等［22］研究發(fā)現(xiàn)，AHAs可以顯著改善干燥癥、魚鱗病、表皮松解性角化過度癥患者的干燥癥狀和皮膚的外觀。

3.2 痤瘡 痤瘡是一種由多種因素引起的慢性毛囊、皮脂腺炎癥。外用果酸可以使皮膚角質(zhì)層黏連性減弱，糾正毛囊上皮角化異常，使毛囊漏斗部引流通暢，皮脂順利排出，防止皮脂堆積、堵塞毛孔。Lee等［23］研究發(fā)現(xiàn)，25%的果酸可以在24 h內(nèi)通過減少橋粒數(shù)量和抑制張力絲的聚集來破壞角質(zhì)細胞間連接。70%的果酸可以導(dǎo)致角質(zhì)層下表皮松解促進粉刺開口、去除膿皰頂部，加速痤瘡皮損清除；果酸對真皮組織的促增生作用，使得它對于痤瘡瘢痕亦有療效。李琳等［24］在不同濃度果酸對痤瘡丙酸桿菌體外抑菌作用的實驗中采用微量稀釋法定量測定果酸對痤瘡丙酸桿菌的最低抑菌濃度，其結(jié)果為痤瘡丙酸桿菌的最低濃度為0.73～1.46 mg/mL，即0.0625%～0.125%，臨床上應(yīng)用的果酸換膚液濃度為20%、35%、50%、70%，一般的日常果酸護膚品含果酸量為2%左右，大大超過了對痤瘡丙酸桿菌的抑菌濃度，理論上可以明顯抑制痤瘡丙酸桿菌的生長。肖曉慶等［25］使用甘醇酸治療24例痤瘡患者，治療4周、8周、12周后痤瘡患者皮損減退率分別為34%、53%、69%，有效率分別為83%、100%、100%，果酸對炎性痤瘡、色素沉著斑、冰錐型痤瘡瘢痕均有較好的療效，使炎性皮損消退、色素沉著變淡、瘢痕變淺。大多數(shù)患者隨著果酸濃度增高、作用時間延長，療效更好；果酸對炎性痤瘡的療效快且好，而色素斑及瘢痕療效則相對較慢。大部分患者（95%）可以耐受70%濃度的甘醇酸，證明果酸是一種安全的治療藥物。

3.3 黃褐斑 黃褐斑是一種常見的獲得性色素增多性疾病。發(fā)病與遺傳、內(nèi)分泌、自身免疫、精神因素、妊娠、日曬、化妝品、長期口服避孕藥等有關(guān)。臨床缺乏特效的治療手段。果酸換膚治療是一種促進表皮更新的特殊治療技術(shù)。近年來被廣泛應(yīng)用于臨床，取得了良好的療效。王娜等［26］應(yīng)用濃度分別為20%、35%、50%、70%的果酸對64例黃褐斑患者進行治療，每2周1次，4次治療為1個療程。對黃褐斑皮損面積和嚴重程度指數(shù)（MASI）評分，第1個療程結(jié)束時有效率為 41.46%，第 2個療程結(jié)束時有效率為78.05%。對于表皮型黃褐斑患者及IV型皮膚黃褐斑患者療效尤佳。劉曉華［27］分別用20%、35%、50%、70%濃度的甘醇酸治療黃褐斑患者58例，與治療前對照，進行療效觀察。57例患者完成治療，1個療程后色斑有不同程度的淡化，每月1次，4次為1個療程；1個療程有效率53%，2個療程有效率69%，3個療程有效率83%。Kumari等［28］分別用20%～30%甘醇酸和10%～20%三氯醋酸對40例黃褐斑患者進行換膚治療，2周1次。12周后客觀評分，GA組下降了79%，TCA組下降了73%，兩者無統(tǒng)計學(xué)差異。表皮型黃褐斑療效優(yōu)于混合型，患者主觀評分，GA組有效或顯效達75%，TCA組達65%。GA組相比TCA組副作用更小，并且具有面部年輕化的優(yōu)勢。

3.4 炎癥后色素沉著 炎癥后色素沉著是皮膚急性或慢性炎癥后出現(xiàn)的獲得性皮膚色素沉著，是臨床常見的癥狀之一。Burns等［29］將19例Fitzpatrick IVVI型的炎癥后色素沉著患者分為兩組，對照組使用2%氫琨/10%甘醇酸凝膠1天2次，0.05%維A酸乳膏每晚1次。治療組在以上治療基礎(chǔ)上加用6次甘醇酸換膚（濃度50%～68%）。兩組皆取得一定療效，但是治療組起效更快，效果更好，同時獲得了提亮膚色的效果。

3.5 皺紋及皮膚光老化 每天外用AHAs產(chǎn)品能使真表皮增厚，取得明顯的抗老化作用。多個研究發(fā)現(xiàn)，每天在前臂上涂抹AHAs一段時間以后，表皮層、真皮乳頭層增厚，酸性黏多糖大量增加、膠原纖維、彈力纖維新生且排列更為致密［19，20，30］。皮膚的增厚作用在停用AHAS后仍可以維持數(shù)月［31］。由于果酸可以增加真皮基質(zhì)成分的合成，被廣泛應(yīng)用于抗衰老產(chǎn)品，減少色斑、皺紋，改善光老化引起的皮膚松弛、粗糙、毛孔粗大，使皮膚更加緊實、年輕［32］。

3.6 其他 近年，果酸還被應(yīng)用于輔助治療其他多種皮膚疾病，如毛周角化、皮膚淀粉樣變以及預(yù)防點陣二氧化碳激光治療光老化術(shù)后色素沉著［33-35］。

3.7 果酸聯(lián)合其他美容術(shù) 果酸換膚可與其他美容治療聯(lián)合應(yīng)用以獲得更好的治療效果和患者滿意度。有研究者將微針聯(lián)合35%甘醇酸換膚治療Fitzpatrick III-IV型患者的痤瘡瘢痕。微針治療6周1次，微針治療后3周行果酸換膚。經(jīng)過5個療程以后，與單用微針治療相比，聯(lián)合應(yīng)用果酸換膚組疤痕改善更為明顯，且顯著改善了患者膚質(zhì)［36］。

為了增加療效并在短期內(nèi)達到治療目的，果酸換膚可與微晶磨削聯(lián)合治療尋常痤瘡以及淺表的痤瘡疤痕。如前文所述，AHAs可以降低角質(zhì)細胞的黏合性，使得微晶磨削更為有效。但是，兩者在同一療程內(nèi)聯(lián)合應(yīng)用可能導(dǎo)致FitzpatrickIII-IV型皮膚患者產(chǎn)生炎癥后色素沉著。因此在較深膚色類型的患者中使用需謹慎［37］。Briden等［13］將兩種療法聯(lián)用治療光老化取得了良好的病人滿意度。

果酸換膚還能與肉毒素聯(lián)合應(yīng)用改善皺紋、毛孔、膚質(zhì)、光澤度。換膚和肉毒素注射可在同一次訪視中進行，亦可在注射后數(shù)日進行，以減少潛在的不良反應(yīng)［38-40］。

4 不良反應(yīng)及注意事項

果酸換膚被廣泛應(yīng)用于臨床數(shù)年，安全有效。病人的選擇、果酸的濃度、中和時間等因素影響了治療效果和不良反應(yīng)的產(chǎn)生。輕微的不良反應(yīng)包括：紅斑、刺激、面部皮膚的牽拉感、輕微的燒灼感、短暫的色素沉著［41，42］。通常持續(xù)時間較短，可予以對癥處理。色素減退、持久性的紅斑、粉刺的爆發(fā)等鮮有報道［43-45］。表皮剝脫主要發(fā)生在以下情況：果酸換膚前曾外用維A酸類藥物、抗痘或美白產(chǎn)品；過度的面部去角質(zhì)；持續(xù)性的皮膚干燥。另外換膚后日曬可能會引起炎癥后色素沉著［46］。接觸性蕁麻疹亦有報道［47］。

果酸尤其是第一代果酸如甘醇酸屬于光敏劑，治療后需防曬，外出時推薦使用廣譜防曬霜。換膚同時不能使用對皮膚具有刺激的外用藥，如維甲酸類等，可配合果酸系列的護膚品使用。治療部位應(yīng)避免搔抓，不可自行剝除結(jié)痂或脫屑，避免使用磨削或去角質(zhì)作用的海綿。如出現(xiàn)嚴重的過敏反應(yīng)及時停用果酸并對癥治療。建議兩次果酸換膚治療間隔2～3周。堅持使用同樣濃度，直到皮膚能夠安全耐受這一濃度溶液達5分鐘，才考慮提高治療濃度。并根據(jù)治療的狀況、皮膚的反應(yīng)以及病人的目標來逐漸增加能耐受的酸濃度。

5 禁忌證

所要使用的化學(xué)試劑過敏者；換膚部位有接觸性皮炎、濕疹等疾病的患者；面部有細菌或病毒感染性皮膚病者（如單純皰疹、尋常疣）；有免疫缺陷性疾病的患者；在6個月內(nèi)口服過維A酸類藥物者；正在口服抗凝藥的患者；近期接受過手術(shù)者（有正在愈合的傷口）；近期接受過放射治療的患者；對光防護不夠或有日曬傷者；有肥厚性瘢痕或瘢痕疙瘩病史者；在6個月內(nèi)局部做過冷凍治療者；孕婦。

6 結(jié)語

果酸通過干擾細胞表面的結(jié)合力來降低角質(zhì)形成細胞的黏著性，加速表皮細胞脫落與更新，調(diào)節(jié)皮脂腺的分泌，同時刺激真皮膠原合成，黏多糖增加及彈力纖維的修復(fù)，對抗光老化，改善皮膚干燥，修復(fù)屏障功能。臨床醫(yī)師需根據(jù)患者的需求制定相應(yīng)的方案，進行果酸換膚或指導(dǎo)應(yīng)用含有果酸的產(chǎn)品。隨時根據(jù)患者的治療反應(yīng)，進行相應(yīng)調(diào)整。應(yīng)對患者治療前后進行充分的溝通和宣教，指導(dǎo)治療前后的皮膚護理以達到最佳效果。

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（收稿：2015-07-22）

Application of glycolic acid in dermatology

ZHAO Juemin，XIANG Leihong.
Department of Dermatology，Huashan Hospital Affliated to Fudan University，Shanghai 200040，China
Corresponding author：XIANG Leihong，E-mail：xlh@medmail.com.cn

［Abstract］Glycolic acid is one organic hydroxyacid which can diminish cohesion of keratinocyte，accelerate desquamation and renewal of the stratum corneum，as well as increase the synthesis of collagen，elastic fiber and glycosaminoglycans.Glycolic acids also play a role in the prevention of photoaging，improvement of dry skin condition and repair of skin barrier function，which has been used widely in dermatology.The history of glycolic，species，mechanisms of action，clinical application and adverse reaction were reviewed in this paper.

glycolic acids；acne；melasma；photoaging

復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院皮膚科，上海，200040

項蕾紅，E-mail：xlh@medmail.com.cn