張鴻雁，賈　葉，李東梅

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院，吉林 長春130033)

?

ITP伴金黃色葡萄球菌肺炎并發(fā)心肌梗死患者1例

張鴻雁，賈葉*，李東梅

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院，吉林 長春130033)

ITP(血小板減少性紫癜)是一種自身免疫性疾病，主要臨床表現(xiàn)為出血，如皮膚黏膜、消化道、顱內(nèi)出血等，近30%的成人ITP為難治性的，慢性難治性ITP的并發(fā)癥發(fā)生率甚至死亡風(fēng)險極高[1]。金葡菌肺炎多表現(xiàn)以痰、血、胸水培養(yǎng)結(jié)果有金黃色葡萄菌生長為主要依據(jù)[2]。但本患者臨床特點為高熱畏寒，咳嗽、咳痰，合并肝功能異常，胸部CT雙肺多發(fā)散在多個大小不等類圓形空洞及斑片影，縱膈及雙側(cè)腋下可見多個淋巴結(jié)，右側(cè)新增胸腔積液，G實驗陽性。而急性下壁心肌梗死為冠心病的一個主要類型，常累及右心室，一旦發(fā)生預(yù)后差，死亡率高。

1　病例介紹

患者，男，26歲，就診8d前無明顯誘因，出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咳白色粘液樣痰，T.39.5℃，伴枕前畏寒，寒顫。5d前出現(xiàn)惡心嘔吐，為明確診治入院。入院后實驗檢查顯示：骨髓象提示ITP合并炎癥反應(yīng)骨髓象；心電圖示心肌勞損，血常規(guī)示：WBC22.84×109/L；PLT6×109/L。于當(dāng)晚患者發(fā)熱T.38.6℃，咳喘，呼吸困難，給予吸氧，霧化吸入，端坐位，抽取血培養(yǎng)，留取痰培養(yǎng)，給予益紅抗炎2次/d、甲強龍40mg治療。申請輸入血小板，但血庫暫無血小板。相關(guān)檢查示：尿常規(guī)示：RBC170.80/ul，隱血BLD(+),尿蛋白PRO(+)2g/L,凝血常規(guī)示:FIB7.98g/L,TT14.5s.9項呼吸檢測正常.血小板特異性和組織相觀融性HLA抗體陰性，生化示：Na127.6mmol/L，Ca2.01mmol/L，BUN15.67mmol/L，GLU8.91mmol/L，AST143.9IU/L，ALT94.0IU/L，TBLL130.9μmol/L，TB61.2g/L.痰培養(yǎng)出草綠色鏈球菌。查體：皮膚出現(xiàn)散在出血點，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，咽部充血紅腫，鞏膜黃染，T.39.5℃，Bp.90/60mmHg.腹部超聲、心臟彩超正常。第2d胸部CT平掃示：雙肺散在結(jié)節(jié)影，右肺下葉胸膜下炎癥，縱膈及雙側(cè)腋下淋巴結(jié)最大者約為1.0cm,雙側(cè)胸膜增厚。初步診斷:血小板減少癥；補充診斷：雙肺肺炎。治療原則：抗炎、保肝、降黃、補充血小板等對癥治療。第7d檢查示：WBC11.5×109/L，PLT正常，AST56.9IU/L,ALT120.5IU/L,TB57.9g/L,調(diào)整保肝藥物品種劑量。第9d清晨，患者突發(fā)畏寒高熱，胸痛，心悸、氣短，心前區(qū)疼痛，咳嗽、咳痰，痰中帶血絲，喘息，不能平臥，雙下肢腫脹。給予可待因0.3mg口服，持續(xù)中流量吸氧3-4L/min，遵會診意見檢查彩超示：雙下肢淋巴水腫；9項呼吸檢測示Q熱立克次體IGM陽性(+),D-二聚體定量3 045ng/ml.G實驗陽性；心電圖示：Ⅱ、Ⅲ、AVF的ST段抬高0.2mv，可見Q波；胸部CT示：雙肺部分病灶面積增大，期內(nèi)多發(fā)散在多個大小不等類圓形空洞及斑片影，縱膈及雙側(cè)腋下可見多個淋巴結(jié)，最大徑約1.2cm，右側(cè)新增胸腔積液。診斷：金葡菌感染性肺炎并發(fā)急性下壁心肌梗死。立即給予萬古霉素0.5g，2次/d、營養(yǎng)心肌、保肝，白蛋白10g/d、利尿等治療。第28d偶爾咳嗽，痰中無血絲，喘息緩解，心悸、氣短、疼痛消失，胸部CT示：雙肺空洞消失，右側(cè)胸腔積液消失。心電圖、血象、生化檢查指標(biāo)正常。患者治愈，出院。

2　討論

患者為退役軍人，初中文化，自卑心理嚴(yán)重。經(jīng)由高熱，咳痰，且痰中帶血，等癥狀，誤認(rèn)為自己得了不治之癥，故出現(xiàn)較強的恐懼心理。且缺乏對疾病相關(guān)知識的了解，出現(xiàn)悲觀，絕望的情緒。語言是醫(yī)護人員進行心理護理的有效溝通工具之一[3]，與患者及家屬溝通交流。講解疾病相關(guān)知識，多舉治愈的例子，減輕思想壓力，消除恐懼、悲觀心理，取得多方位配合，以積極的心態(tài)配合治療與護理。

頭置冰帽，以減少腦組織的耗氧量，保護腦細(xì)胞，并在雙腋下、雙側(cè)腹股溝等處放置冰袋，防止發(fā)生凍傷。禁用酒精擦浴，防止出血，因患者PLT少，必要時藥物降溫。

患者咳嗽，咳白色粘液痰。保持室內(nèi)適宜的濕度，多飲溫開水，利于痰液咳出。同時指導(dǎo)身體前傾坐位，配合翻身扣背，力度適中，以患者不感到疼痛為宜。均勻有節(jié)奏地震動背部，利用共振原理[4]，震動氣道，使痰液松動，促進痰液排出。

患者入住重患室，絕對臥床休息。嚴(yán)密觀察心率、心律、血氧飽和度、血壓、呼吸、意識、尿量及心電圖波形等各項指標(biāo)，詳細(xì)記錄患者發(fā)生疼痛的性質(zhì)、時間、部位。通過有效的觀察和預(yù)測，調(diào)整用藥，維持心率在60-100次/min，預(yù)防心律失常、心源性休克和心力衰竭的發(fā)生。嚴(yán)密觀察患者的表情和肢體語言，有任何不適，及時給予相關(guān)處理。

入院當(dāng)晚，患者呼吸困難，喘息，給予端坐位，低流量吸氧(1-2L/min)，氧氣霧化吸入(等滲鹽水3ml加布地奈德混懸液2ml)。指導(dǎo)患者深吸氣，使藥物達(dá)到呼吸道深部，有利于肺部炎癥的控制和吸收。根據(jù)病情調(diào)整氧流量，以增加心肌供氧，提高動脈血氧分壓、止痛、鎮(zhèn)靜[5]。

患者PLT6×109/L，以預(yù)防出血為主。患者嚴(yán)格臥床休息，避免磕碰，尤其減少頭部活動，避免情緒激動引發(fā)腦出血。密切觀察患者病情，如果有一旦發(fā)生顱內(nèi)出血征兆，如頭痛、惡心嘔吐等，立即、及時處理。

患者皮膚有出血點，時常發(fā)熱，大汗，指導(dǎo)穿純棉質(zhì)內(nèi)衣，及時更換，勿搔抓皮膚。咳喘加重期間，呈端坐位，且患者肥胖， 2-3h/d協(xié)助傾斜身體呈30°，暴露骶尾部，此角度有利于某種解剖部位的壓力分散和血液流動[6]，并用溫水輕擦受壓部位，動作要輕柔，避免皮膚受損。出現(xiàn)心梗后，將骶尾部及坐骨隆突處貼水膠體減壓貼，通過降低皮膚氧分壓，促進血液循環(huán)，減小受壓部位的剪切力，達(dá)到保護皮膚的效果。

金葡菌為耐藥菌，易發(fā)生醫(yī)院感染，因此病房實行嚴(yán)格的消毒、隔離及連續(xù)性監(jiān)測制度尤為重要[7]。床邊隔離，屏風(fēng)遮擋，對病人、家屬進行衛(wèi)生宣教，限制探視等。保持病室清潔，適宜的溫、濕度，開窗通風(fēng)3次/d，每次30min，紫外線消毒2次/d，每次1h。每周進行一次空氣和物體表面細(xì)菌學(xué)檢測。

耐藥菌株主要是通過健康護理人員的手傳播的[8]，要提高醫(yī)護人員洗手的依從性。督促醫(yī)護人員及時洗手，即各項操作前、后用流動水或手消液洗手，嚴(yán)格按照“六部洗手法”。執(zhí)行“一人一巾一止血帶一消毒”制度；不能專用的物品(輪椅、平板車)等，每天使用后及時消毒。

患者血小板少，臥床伴發(fā)熱，丟失大量水分，進食較少，活動少，極易導(dǎo)致便秘。指導(dǎo)多飲水，每天定時排便，飲食上多食粗纖維食物，如地瓜、芹菜等，也可進行腹部按摩，刺激腸蠕動，幫助排便。并協(xié)助病人正確使用簡易通便法。

激素藥物副作用較多，易出現(xiàn)潮熱及類腎上腺皮質(zhì)功能亢進綜合征，如浮腫、滿月臉、水牛背等，囑患者不要擔(dān)心，無需特殊處理，停藥后可自行消退。

金黃色葡萄球菌對多種抗生素耐藥，李金奎[9]等研究萬古霉素和利奈唑胺是目前未被發(fā)現(xiàn)的有耐藥菌株的抗生素。萬古霉素如果注入速度過快，組胺釋放可出現(xiàn)“紅人”綜合癥(面部、頸軀干紅斑性充血、瘙癢等)、低血壓等副作用，甚至可以引起死亡[10]；另外萬古霉素的PH值為2.5-4.5，對血管刺激性特別大，輸入過濃，可致血栓性靜脈炎。輸注時應(yīng)嚴(yán)格按照規(guī)定時間給藥，緩慢滴注，滴速控制在50滴/min以下，且交替更換血管，以免發(fā)生靜脈炎等并發(fā)癥。萬古霉素與許多藥物產(chǎn)生沉淀反應(yīng)，如氯霉素等，與其它藥物聯(lián)合時，應(yīng)輸藥前后用生理鹽水沖洗，避免發(fā)生藥物配伍禁忌。同時認(rèn)真觀察療效和藥物不良反應(yīng)，及時提供換藥、停藥依據(jù)。

患者病情好轉(zhuǎn)出院，考慮萬古霉素副作用，調(diào)整口服利奈唑胺，此藥為人工合成的新型噁唑烷酮類抗菌藥[11]，與細(xì)菌核糖體50S亞基結(jié)合，阻止70S起始復(fù)合物的形成，作用于蛋白質(zhì)合成的起始階段藥[12]，發(fā)揮抑菌作用，無交叉耐藥，抗G+菌譜廣，肝腎毒性等副作用較少藥[13]。根據(jù)藥物特性給予指導(dǎo)，規(guī)范服用藥物，飯前1h口服，禁與其它藥物混服，以免影響療效。利奈唑胺最常見的副作用為腹瀉，服藥期間嚴(yán)密觀察大便性狀，出現(xiàn)腹瀉，對癥處理。定期檢查患者視力，如果出現(xiàn)視力損害癥狀，應(yīng)及時到眼科全面檢查及處置。利奈唑胺有骨髓抑制的報道，應(yīng)每日觀察皮膚、粘膜有無出血點，痰中有無帶血，大、小便顏色，并定期監(jiān)測血象。

患者發(fā)生心梗3d內(nèi)絕對臥床休息，3-7d內(nèi)床上活動，屈伸下肢等活動，病情穩(wěn)定，2-3w床旁活動，扶著床、小幅度的活動。

患者第9d肺CT示：雙肺多發(fā)類圓形空洞。指導(dǎo)患者勿劇烈活動，用鼻深吸氣，屏氣5-10s，縮唇，像吹口哨樣呼氣4-6s，盡量將余氣全部呼出，呼氣時間要比吸氣時間長1-2倍，重復(fù)之前動作，連續(xù) 行2-3次后稍作休息[14]，5-6次/d，每次3-5min，以增加潮氣量，改善氣體肺內(nèi)交換，有利于肺泡內(nèi)殘氣量的排除，促進炎癥吸收。

[1]潘月芬，方道，吳霞雯.免疫抑制劑聯(lián)合應(yīng)用治療慢性難治性ITP效果分析[J].實用藥物與臨床，2013,16(6)：487.

[2]吳莉，楊峰，許華，等.47例醫(yī)院獲得性肺炎金黃色葡萄球菌耐藥性分析[J].新疆醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2008,31(7)：872.

[3]段惠麗，陳湘艷.心理護理在血液病臨床的應(yīng)用分析[J].按摩與康復(fù)醫(yī)學(xué)，2012,3(2)：144.

[4]凌云，沈文英，虞露艷.6例Crouzon綜合征患兒的圍手術(shù)期護理[J].中華護理雜志，2012,47(7)：607.

[5]劉言.30例中青年急性心?；颊叩淖o理及健康宣教[J].中外健康文摘，2012,9(17)：290.

[6]蔣霏霏.壓瘡的預(yù)防及護理[J].中國實用護理雜志，2013,29(5)：32.

[7]張連芝，王欣，周密等.醫(yī)院耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染現(xiàn)狀的分析[J].中國實驗診斷學(xué)，2010,14(6):892.

[8]賈平，郝芳.預(yù)防ICU中耐甲氧西林金葡菌在院內(nèi)感染及爆發(fā)流行的護理對策[J].護理進修雜志，2009,24(14)：1324.

[9]李金奎.重癥監(jiān)護病房醫(yī)院獲得性感染金黃色葡萄球菌的臨床分析[J].中國實驗診斷學(xué)，2012,16(7)：1292.

[10]毛璐，李錦.去甲萬古霉素與萬古霉素不良反應(yīng)分析[J].中國醫(yī)藥，2014,9(1)：121.

[11]潘婧婧，張丹如，黃凡.利奈唑胺治療重癥耐甲氧西林金黃色葡萄球菌肺炎85例的護理[J].中國鄉(xiāng)村醫(yī)藥，2011,18(4)：69.

[12]黃延玲，張素真，黃群.利奈唑胺和萬古霉素對革蘭陽性球菌感染治療效果的Meta分析[J].中國抗生素雜志，2012,37(7)：545．

[13]黃英姿，邱海波.慢性阻塞行肺疾病急性加重期合并Ⅱ型呼吸衰竭老年患者的呼吸道管理[J].中華內(nèi)科雜志，2013,52(3)：257.

[14]朱小芳，張虹，林玲萍.慢性阻塞行肺疾病急性加重期合并Ⅱ型呼吸衰竭老年患者的呼吸道管理[J].護理與康復(fù)，2012,11(6)：539.

1007-4287(2016)08-1380-02

2015-07-15)