卵巢支持細胞-間質(zhì)細胞瘤1例報告并文獻復(fù)習(xí)

狄　娜,王瑛堅,高守陽,鄒積艷,盛敏佳，王立巖

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 婦產(chǎn)科,吉林 長春130033)

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卵巢支持細胞-間質(zhì)細胞瘤1例報告并文獻復(fù)習(xí)

狄娜,王瑛堅,高守陽,鄒積艷,盛敏佳*，王立巖

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 婦產(chǎn)科,吉林 長春130033)

卵巢支持細胞-間質(zhì)細胞瘤,又稱為男性母細胞瘤,是一組腫瘤組織細胞形態(tài)完全類似于不同發(fā)育階段男性性腺的卵巢腫瘤[1]。發(fā)病年齡為2-75歲不等,平均年齡為25歲,75%的病例發(fā)生于30歲以前的女性[2],惡變率不足20%,惡變后多表現(xiàn)為低級別惡性腫瘤[3]。卵巢支持細胞-間質(zhì)細胞瘤患者發(fā)病率低,由于其為具有內(nèi)分泌功能的腫瘤,主要臨床表現(xiàn)為去女性化特征及隨后出現(xiàn)的男性化體征。早期腫瘤較小時不易發(fā)現(xiàn)。本文作者針對1例絕經(jīng)后陰道不規(guī)則流血患者子宮切除術(shù)后意外發(fā)現(xiàn)卵巢支持細胞-間質(zhì)細胞腫瘤,結(jié)合文獻資料對該疾病的診治過程進行回顧總結(jié)。

1　臨床資料

1.1一般資料患者,女性,56歲,因絕經(jīng)4年,不規(guī)則陰道流血40天而于2015年3月21日入吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院婦產(chǎn)科?；颊哂谌朐呵?0天無明顯誘因出現(xiàn)不規(guī)則陰道流血,量少、點滴狀、暗紅色、無凝血塊。就診于當?shù)蒯t(yī)院,婦科彩超提示：宮腔分離2cm。遂行宮腔鏡下診斷性刮宮術(shù),術(shù)后病理回報：子宮內(nèi)膜輕度增生。刮宮術(shù)后患者陰道流血量增加,色鮮紅,無凝血塊,無異常陰道排液,給予止血等對癥支持治療后陰道流血量無明顯減少,入我院1周前于當?shù)蒯t(yī)院再次行診斷性刮宮術(shù),術(shù)后病理結(jié)果提示：子宮內(nèi)膜局灶癌變,建議手術(shù)治療。既往史：高血壓病病史6年,血壓最高達210/100mmHg,口服替米沙坦,1粒/日,血壓控制尚可；2型糖尿病病史6年,平素應(yīng)用舒甘霖胰島素,血糖控制良好。月經(jīng)生育史：初潮 15歲,每次持續(xù) 4-5天,月經(jīng)周期28-30天,月經(jīng)量正常,無痛經(jīng),孕3產(chǎn)1,絕經(jīng)4年。入院查體：血壓210/120mmHg,無貧血貌,體重:81kg,體重指數(shù)：32kg/m2。婦科查體：外陰發(fā)育正常,已婚已產(chǎn)型,陰道通暢,粘膜伸展性尚可,分泌物血性,量少,無異味,宮頸光滑,子宮前位,大小約7cm×5cm×4cm,質(zhì)韌,活動性良好,無壓痛,雙側(cè)附件區(qū)未觸及明顯異常。婦科超聲：子宮前位,大小5.6cm×5.6cm×4.2cm,輪廓清晰,各壁反射欠均勻,子宮前壁近宮頸探及大小2.1cm×1.9cm的低回聲區(qū),邊界欠清,宮腔內(nèi)可探及內(nèi)膜樣反射,厚0.6cm,宮頸前后徑3.1cm,左側(cè)附件區(qū)探及大小2.1cm×1.8cm低回聲區(qū),右側(cè)附件區(qū)未見明顯異?；芈?。我院會診當?shù)夭±斫Y(jié)果：(宮內(nèi)膜)不伴非典型增生的子宮內(nèi)膜增生(子宮內(nèi)膜簡單性增生)。CA1-25:17.5U/ml,HE4:48pmol/L,其余各項檢測未見明顯異常。

1.2診療經(jīng)過入院后根據(jù)化驗檢查結(jié)果初步診斷：子宮內(nèi)膜增生癥、2型糖尿病、高血壓病3級,因患者反復(fù)行刮宮、止血等對癥治療陰道流血癥狀仍未見緩解,結(jié)合患者當?shù)夭±斫Y(jié)果、高血壓、糖尿病及肥胖等病史,仍不排除子宮內(nèi)膜惡變可能性,且患者彩超提示左附件區(qū)低回聲包塊,雖可能為左側(cè)卵巢,但不排除為左側(cè)卵巢腫瘤的可能性。于入院2日后在靜脈吸入復(fù)合麻醉下行全子宮切除術(shù)、雙側(cè)附件切除術(shù)。術(shù)中見：子宮前位,大小7cm×5cm×4cm,質(zhì)韌,表面光滑,左側(cè)卵巢大小約4cm×3cm×2cm,外觀未見明顯異常,右側(cè)卵巢萎縮,外觀呈老年性改變,雙側(cè)輸卵管外觀未見明顯異常。術(shù)中快速冰凍病理回報：(全子宮雙附件)子宮內(nèi)膜呈增生期改變。向患者家屬交待病理結(jié)果,因術(shù)中快速冰凍病理結(jié)果未見惡性病變,維持現(xiàn)術(shù)式。術(shù)后給予預(yù)防感染、止血、靜脈營養(yǎng)等對癥治療。

1.3術(shù)后病理結(jié)果(全子宮及雙附件)左卵巢中分化支持-間質(zhì)細胞瘤,核分裂像4-7個/10HPF,子宮內(nèi)膜全部取材,子宮內(nèi)膜呈增生期改變,子宮平滑肌瘤,局部富于細胞,局灶血管壁鈣化,慢性宮頸,宮頸內(nèi)膜炎,局部鱗狀上皮增生,右側(cè)卵巢白體,雙側(cè)輸卵管慢性炎癥,免疫組化：Vim、Inhibina、CR及PR(+),Vilin、CK、WT-1及Syn(灶狀(+),ER、CA125、CgA、EMA、CK7、CK20及CD10(-)Ki67(灶狀5%)。

1.4術(shù)后轉(zhuǎn)歸患者術(shù)后第3日排氣,術(shù)后第8日出院,出院時一般狀態(tài)良好,腹部切口甲級愈合,復(fù)查血尿常規(guī)未見明顯異常。術(shù)后1個月返院復(fù)查,未見明顯異常情況。

2　討論

2.1臨床特征卵巢支持細胞-間質(zhì)細胞瘤的病因有報道稱與FOXL2[4]及DICERl[5]這兩種基因相關(guān)。因腫瘤主要影響性激素代謝,臨床表現(xiàn)主要分為以下幾種：①男性化表現(xiàn)：月經(jīng)量減少,肌肉發(fā)達,面部多毛改變等；②男性變表現(xiàn)：陰蒂肥大,面部胡須及痤瘡,聲音變粗等；③性早熟：不規(guī)則陰道流血,乳腺發(fā)育,陰毛、腋毛增多；④雌激素增多表現(xiàn)：月經(jīng)過多或不規(guī)則陰道流血,常伴有子宮內(nèi)膜增生或子宮內(nèi)膜息肉；⑤去女性化表現(xiàn)：月經(jīng)稀少或閉經(jīng),乳房萎縮．子宮內(nèi)膜萎縮及不孕癥等；⑥約有10%-25%患者無內(nèi)分泌改變。在臨床表現(xiàn)中最典型的癥狀是去女性化及男性化表現(xiàn),發(fā)生率為25%-77%[6]。實驗室檢查大多數(shù)患者血清睪酮及雄烯二酮濃度升高,雌激素水平顯著低落,少數(shù)患者可伴有血清AFP的升高。卵巢支持細胞瘤主要產(chǎn)生雌激素及少量孕激素和雄激素；間質(zhì)細胞瘤主要產(chǎn)生雄激素及少量雌激素和孕激素。因此,患者不同的臨床表現(xiàn)主要取決于腫瘤的組織類型及腫瘤產(chǎn)生激素的種類及比例。本例患者以絕經(jīng)后不規(guī)則陰道流血為主要癥狀,刮宮病理結(jié)果提示子宮內(nèi)膜增生期改變。因術(shù)前僅彩超提示左側(cè)附件區(qū)2.1cm×1.8cm低回聲區(qū),直徑較小,腫瘤標記物亦無顯著增高,無法確切診斷卵巢腫瘤,術(shù)中左側(cè)卵巢外觀亦未見明顯異常,因此術(shù)前、術(shù)中均未能診斷卵巢腫瘤。根據(jù)術(shù)后病理結(jié)果,左側(cè)卵巢支持-間質(zhì)細胞所引起的激素分泌異?？梢酝耆忉尳^經(jīng)后子宮內(nèi)膜增生期改變及絕經(jīng)后陰道流血這一內(nèi)源性激素刺激后的表現(xiàn)。

2.2病理學(xué)特征肉眼觀卵巢支持細胞-間質(zhì)細胞瘤具有完整的包膜,腫瘤多偏實性,質(zhì)韌,呈分葉狀,多呈黃-灰色,直徑約7cm。腫瘤剖面呈現(xiàn)不同比例的脂肪及實質(zhì)、草黃色液體、壞死、出血、纖維分隔及囊腔[7]。Young和Scully的研究顯示,大多數(shù)卵巢支持細胞-間質(zhì)細胞瘤局限于一側(cè)卵巢,90%為Ⅰ期,而雙側(cè)卵巢病變的發(fā)生率為1.5%-2%。卵巢外病灶非常少見,發(fā)生率僅為2%-3%[8]。鏡檢：組織的結(jié)構(gòu)復(fù)雜,根據(jù)支持細胞形成的管狀結(jié)構(gòu)分化程度和原始性腺間質(zhì)多少,將卵巢支持細胞-間質(zhì)細胞瘤分為高分化、中分化、低分化及兩種特殊類型,且有明確證據(jù)表明Leydig細胞是這些腫瘤性成分的必要部分[9]。本例患者卵巢腫瘤直徑約為2厘米,呈實性,肉眼觀與正常卵巢組織無明顯差別,造成術(shù)中診斷困難。卵巢支持-間質(zhì)細胞腫瘤的診斷主要依據(jù)典型的組織學(xué)特征及免疫組化來確診,如支持細胞可表達vimentin、inhibin-α、Keratin、WT-1、CD99及calretinin,而間質(zhì)細胞可表達vimentin、calretinin、Melan-A[10],卵巢支持-間質(zhì)細胞瘤中幾乎都可通過免疫組化檢測出Inhibin,從而可以與顆粒細胞瘤鑒別[11]。本例患者術(shù)后病理免疫組化結(jié)果Vim、Inhibina、CR及PR均為陽性,Vilin、CK、WT-1及Syn呈灶狀陽性。

2.3治療方法及預(yù)后高分化的卵巢支持細胞-間質(zhì)細胞瘤屬良性腫瘤,可行卵巢腫瘤剔除術(shù)或患側(cè)附件切除術(shù)。絕經(jīng)后婦女可考慮行全子宮及雙側(cè)附件切除術(shù)；中低分化為惡性,手術(shù)方法同卵巢上皮性癌,但可不行后腹膜淋巴結(jié)切除術(shù)。有學(xué)者對術(shù)中保留子官和切除子宮的病例行回顧性研究發(fā)現(xiàn)：134例年輕患者Ia期6l例切除子宮,73例保留子宮僅行患側(cè)附件切除,術(shù)后五年生存率無統(tǒng)計學(xué)差異[12]。所以Ⅰ期年青未育患者在分期手術(shù)的基礎(chǔ)上,可實施保留生育功能的手術(shù)。晚期患者則行腫瘤減滅術(shù),術(shù)后輔以化療或放療。卵巢支持細胞-間質(zhì)細胞瘤惡變率不足20%,惡變后多表現(xiàn)為低級別惡性腫瘤。高分化卵巢支持細胞-間質(zhì)細胞瘤無惡變可能性；中分化及低分化卵巢支持細胞-間質(zhì)細胞瘤惡變率分別為11% 及59%。卵巢支持細胞-間質(zhì)細胞瘤主要轉(zhuǎn)移部位為肺、腦、鎖骨上淋巴結(jié)及肝臟[13]?？傮w來說高分化類型預(yù)后好,其他類型的預(yù)后與腫瘤的臨床分期、細胞分化的程度等因素有密切關(guān)系。所以Ⅰ期低?；颊咝g(shù)后隨訪,不需要輔助治療；Ⅰ期高危患者(腫瘤破裂、G3、腫瘤直徑超過10-15厘米)術(shù)后可選擇隨訪,也可選擇化療或放療。Ⅱ-Ⅳ期患者術(shù)后應(yīng)給予化療或者殘余病灶放療。臨床最常用的化療方案為博來霉素+依托泊苷+順鉑方案[14],一般化療為6個療程。近年來,紫杉醇及鉑類聯(lián)合化療與BEP方案相比較療效相當,且毒副反應(yīng)更低,易被患者接受[15]。對于卵巢支持細胞-間質(zhì)細胞瘤患者建議其終生隨訪,血清睪酮水平可作為術(shù)后隨訪觀察重要指標之一。本例患者為左卵巢中分化支持-間質(zhì)細胞瘤,術(shù)后1個月復(fù)查血睪酮值:1.1nmol/L,雌二醇:60pmol/L。需進行終生隨訪。

綜上所述,臨床上治療絕經(jīng)后不規(guī)則陰道流血的患者,需加強對于其病因的全面考慮,不可輕易排除卵巢腫瘤所引起的內(nèi)分泌改變,以減少誤診及漏診,否則既延誤病情,又加重患者經(jīng)濟負擔。對于絕經(jīng)期不規(guī)則陰道流血患者,需提高警惕,在排除子宮內(nèi)膜病變的同時需全面考慮其他病因的影響。

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