王麗，郭翠榮，胡婠婧，劉雪皎，孫崇啟

（山東省煙臺(tái)市經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)醫(yī)院特檢科，山東 煙臺(tái) 264006）

經(jīng)腹、經(jīng)陰道彩色多普勒超聲和腔內(nèi)探頭經(jīng)腹超聲對(duì)剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的診斷價(jià)值

王麗，郭翠榮，胡婠婧，劉雪皎，孫崇啟

（山東省煙臺(tái)市經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)醫(yī)院特檢科，山東 煙臺(tái) 264006）

目的：探討應(yīng)用經(jīng)腹、經(jīng)陰道彩色多普勒超聲和腔內(nèi)探頭經(jīng)腹探查對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后切口瘢痕妊娠的診斷價(jià)值。方法：對(duì)53例經(jīng)臨床及病理結(jié)果確診為剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者的超聲聲像圖資料進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)3種檢查方法對(duì)妊娠囊位置、子宮前壁瘢痕處肌層厚度及滋養(yǎng)層血流RI的顯示情況，比較3種檢查方法的確診率，以及對(duì)瘢痕妊娠分型診斷的準(zhǔn)確性。結(jié)果：初診時(shí)經(jīng)腹組和經(jīng)陰組超聲顯示率分別為60.0%、90.9%。復(fù)診時(shí)，經(jīng)陰道、經(jīng)腹、腔內(nèi)探頭經(jīng)腹超聲對(duì)妊娠囊位置的顯示率為66.0%、86.8%、56.6%，對(duì)子宮前壁肌層厚度的顯示率為41.5%、90.6%、84.9%，對(duì)滋養(yǎng)層血流信號(hào)的顯示率為34.0%、84.9%、96.2%，對(duì)CSP分型的診斷準(zhǔn)確率分別為41.5%、84.9%、75.5%。結(jié)論：經(jīng)腹、經(jīng)陰道超聲和腔內(nèi)探頭經(jīng)腹超聲聯(lián)合應(yīng)用于瘢痕妊娠的早期診斷明顯優(yōu)于單獨(dú)應(yīng)用。三者聯(lián)合應(yīng)用，結(jié)合病史及血β-HCG等檢查結(jié)果，可提高診斷正確率，對(duì)瘢痕妊娠的診斷、治療具有重要價(jià)值。

超聲檢查；妊娠，異位；剖宮產(chǎn)術(shù)

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口處妊娠即子宮瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP），是剖宮產(chǎn)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一，占剖宮產(chǎn)史異位妊娠的6.1%［1］。當(dāng)診斷不明時(shí)，如果盲目行藥物流產(chǎn)或手術(shù)可引起子宮破裂、大出血等，危及孕婦生命［2］，因此，準(zhǔn)確、早期診斷CSP尤為重要。傳統(tǒng)的經(jīng)腹、經(jīng)陰超聲檢查是早期診斷CSP的主要手段；腔內(nèi)探頭經(jīng)腹在剖宮產(chǎn)瘢痕部位行多方位掃查，可提供較多的臨床信息?，F(xiàn)探討3種診斷技術(shù)對(duì)各型CSP的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析我院2012年3月至2015年3月53例經(jīng)手術(shù)或隨訪觀察確診為CSP患者的臨床資料和超聲圖像。年齡24～46歲，平均（32 ±4.8）歲；停經(jīng)32～74 d，平均（51.0±9.0）d；剖宮產(chǎn)1次36例，2次15例，3次2例；本次妊娠距上次剖宮產(chǎn)時(shí)間1～10年。28例出現(xiàn)陰道流血，24例同時(shí)伴下腹疼痛，47例行藥物或手術(shù)終止妊娠前經(jīng)超聲檢查診斷，其中6例在診斷“宮內(nèi)早孕”行清宮術(shù)后陰道流血，2例大出血。血HCG最高74 600 U/L，最低＜10 U/L。

1.2 儀器與方法采用GE Voluson E8彩色多普勒超聲診斷儀。腹部探頭頻率2～5 MHz，陰道探頭頻率4～9 MHz?；颊呤自\均行經(jīng)腹超聲、經(jīng)陰道超聲檢查，復(fù)診均行經(jīng)腹、經(jīng)陰道及腔內(nèi)探頭經(jīng)腹探查。經(jīng)腹、經(jīng)陰道超聲均常規(guī)檢查子宮及雙側(cè)附件區(qū)，仔細(xì)觀察妊娠囊位置、妊娠囊與子宮前壁瘢痕處的關(guān)系，妊娠囊大小、內(nèi)部回聲，子宮前壁瘢痕處肌層厚度，滋養(yǎng)層血流信號(hào)的RI，宮腔及宮頸情況。腔內(nèi)探頭經(jīng)腹超聲檢查，手持腔內(nèi)探頭，尖端透聲窗置于腹壁瘢痕處，行上下左右多切面掃查，以清晰顯示膀胱、子宮前壁及妊娠囊為最佳。

1.3 超聲診斷及分型標(biāo)準(zhǔn)CSP超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］：①滋養(yǎng)層定位于子宮前壁與膀胱之間；②子宮體腔內(nèi)無(wú)胎囊；③子宮矢狀面掃視到羊膜囊、胎囊與膀胱之間子宮前壁肌層連續(xù)性缺乏。CSP超聲分型［4］：①瘢痕處肌層內(nèi)孕囊型。妊娠囊種植于子宮前壁下段剖宮產(chǎn)瘢痕處肌層內(nèi)，不突向?qū)m腔。②瘢痕處宮腔內(nèi)孕囊型。妊娠囊附著于瘢痕處，但大部分位于瘢痕上方的下段子宮宮腔內(nèi)。③包塊型。子宮下段瘢痕處膨大，宮腔下段至前壁肌層內(nèi)見(jiàn)不均勻等低回聲及稍強(qiáng)回聲，與肌層分界不清，其內(nèi)未見(jiàn)孕囊樣回聲。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件。采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)設(shè)定為0.05，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組53例，其中肌層內(nèi)孕囊型20例，占37.7%；包塊型11例，占20.8%；宮腔內(nèi)孕囊型22例，占41.5%。

初診時(shí)20例行常規(guī)經(jīng)腹部彩色多普勒超聲檢查，33例行經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查。經(jīng)腹部超聲診斷符合12例，漏診8例，診斷正確率為60.0%；經(jīng)陰道超聲診斷符合30例，漏診3例，診斷正確率為90.9%。經(jīng)陰道超聲診斷正確率高于常規(guī)經(jīng)腹超聲（χ2=7.234，P＜0.05）。腔內(nèi)探頭經(jīng)腹超聲未作為獨(dú)立的診斷手段。

復(fù)診時(shí)53例均行經(jīng)腹、經(jīng)陰道、腔內(nèi)探頭經(jīng)腹探查，觀察妊娠囊與手術(shù)切口位置關(guān)系、子宮前壁瘢痕處肌層厚度及滋養(yǎng)層血流的RI。經(jīng)腹、經(jīng)陰道、腔內(nèi)探頭經(jīng)腹超聲對(duì)妊娠囊位置的顯示率分別為66.0%（35/53）、86.8%（46/53）、56.6%（30/53），對(duì)子宮前壁肌層厚度的顯示率分別為41.5%（22/53）、90.6%（48/53）、84.9%（45/53），對(duì)滋養(yǎng)層血流信號(hào)的顯示率分別為34.0%（18/53）、84.9%（45/53）、96.2%（51/53），對(duì)CSP分型診斷準(zhǔn)確率分別為41.5%（22/53）、84.9%（45/53）、75.5%（40/53）。在顯示子宮前壁肌層厚度方面，經(jīng)陰道超聲與腔內(nèi)探頭經(jīng)腹超聲均優(yōu)于經(jīng)腹超聲（χ2分別為9.657、10.557，均P＜0.05）；在顯示滋養(yǎng)層血流信號(hào)方面，經(jīng)陰道超聲與腔內(nèi)探頭經(jīng)腹超聲均優(yōu)于經(jīng)腹超聲（χ2分別為11.571、16.263，均P＜0.05）。

3 討論

CSP是一種較為少見(jiàn)的異位妊娠類(lèi)型，也是剖宮產(chǎn)術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥。子宮下段剖宮產(chǎn)切口處即子宮解剖學(xué)的峽部，缺乏豐富的肌層組織，收縮力差，出血后不易止血，加上有手術(shù)瘢痕，一旦妊娠早期絨毛植入，人工流產(chǎn)時(shí)常會(huì)發(fā)生難以控制的大出血［5］，且CSP常被誤診為宮頸妊娠或早孕流產(chǎn)而延誤治療或采用錯(cuò)誤的治療手段，導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥［6］。因此，早期診斷尤為重要。

目前普遍認(rèn)為經(jīng)陰道超聲對(duì)CSP的確診率高，是其首選診斷方法。本組經(jīng)陰道超聲對(duì)CSP的確診率為90.6%，與文獻(xiàn)報(bào)道的84.6%接近［7］，明顯高于常規(guī)經(jīng)腹超聲。3種超聲檢查方式在顯示CSP妊娠囊位置、子宮前壁瘢痕處肌層厚度、滋養(yǎng)層血流及確定分型等方面各有優(yōu)勢(shì)。

腹部超聲作為常規(guī)檢查方法，是CSP篩查的第一步，可整體顯示瘢痕妊娠的位置與子宮下段的關(guān)系，全面觀察子宮體、宮頸情況［4］，同時(shí)也能較清楚顯示雙側(cè)附件和盆腔的情況。但經(jīng)腹超聲分辨力較低，受患者膀胱充盈程度、腹壁厚度、腹壁緊張度、腸管脹氣等的影響較大，在測(cè)量妊娠部位子宮肌層厚度方面存在誤差，彩色多普勒超聲在顯示妊娠囊及周?chē)友鞴嘧⑶闆r及血流頻譜特點(diǎn)方面優(yōu)勢(shì)不明顯。多數(shù)漏診、誤診都發(fā)生在經(jīng)腹超聲檢查階段，主要原因是超聲醫(yī)師技術(shù)水平限制及對(duì)該病認(rèn)識(shí)不足、警惕性不高；忽視了臨床及病史；不了解聲像圖特征及分型。筆者認(rèn)為在篩查早期妊娠患者時(shí)，詢(xún)問(wèn)有無(wú)剖宮產(chǎn)史及熟悉CSP的影像學(xué)特征是減少誤診、漏診的重要手段。

經(jīng)陰道超聲探頭頻率較高，聲束更接近盆底器官，距離較短，圖像分辨力較高，并能夠清晰顯示子宮肌層和滋養(yǎng)層血流信號(hào)，且聲束從膀胱后方或側(cè)方進(jìn)入膀胱，可有效避免混響偽象干擾［5］，被認(rèn)為是診斷CSP的首選方法［6-7］，診斷敏感度約84.6%（95%可信區(qū)間為0.763～0.905）［2］。本研究顯示，經(jīng)陰道彩色多普勒超聲能很好地顯示孕囊結(jié)構(gòu)、子宮前壁下段肌層回聲，提示胚胎著床部位及顯示胚胎原始心管搏動(dòng)和血流信息等，在了解孕囊周?chē)拥难髑闆r上具有較大的優(yōu)勢(shì)，是子宮下段切口妊娠的首選診斷方法［8-10］。但由于經(jīng)陰超聲穿透力較差，很難對(duì)肌層及宮旁組織的病變范圍進(jìn)行全面評(píng)價(jià)。

腔內(nèi)探頭經(jīng)腹超聲檢查，由于陰道探頭受力面積小，在適當(dāng)加壓時(shí)，與常規(guī)經(jīng)腹探頭相比距離子宮及周?chē)M織位置更近，同時(shí)可避開(kāi)腸道氣體干擾，便于暴露局部結(jié)構(gòu)，成像更清晰。腔內(nèi)探頭頻率較高，近場(chǎng)圖像清晰，分辨力高，經(jīng)腹探查擴(kuò)大了腔內(nèi)探頭的掃查范圍，可更廣泛地觀察附件及盆腔情況［10］。張紅薇等［11］認(rèn)為超聲測(cè)量子宮下段前壁最薄處肌層的厚度，能及時(shí)診斷和預(yù)測(cè)子宮破裂的發(fā)生，而腔內(nèi)探頭頻率較高，能清晰顯示子宮下段肌層層次，有利于圖像的放大，對(duì)子宮前壁肌層厚度的測(cè)量更準(zhǔn)確。腔內(nèi)探頭經(jīng)腹檢查并不能取代經(jīng)腹及經(jīng)陰探查診斷瘢痕妊娠，對(duì)懷疑或已診斷瘢痕妊娠者在行經(jīng)陰道超聲的同時(shí)，行腔內(nèi)探頭經(jīng)腹探查，是對(duì)經(jīng)陰超聲診斷剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的重要補(bǔ)充。腔內(nèi)探頭經(jīng)腹掃查診斷剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠，可顯示經(jīng)腹部超聲檢查無(wú)法準(zhǔn)確觀察到的子宮前壁下段肌層低回聲裂隙、宮頸管結(jié)構(gòu)及種植位置的肌層厚度，尤其是對(duì)于滋養(yǎng)層血流信號(hào)的顯示明顯優(yōu)于傳統(tǒng)經(jīng)腹超聲，較經(jīng)陰道超聲也有一定優(yōu)勢(shì)。因此，腔內(nèi)探頭經(jīng)腹超聲是對(duì)常規(guī)經(jīng)腹及經(jīng)陰道超聲的重要補(bǔ)充，對(duì)臨床治療方法選擇有較高指導(dǎo)價(jià)值。

錢(qián)鷺葵等［12］認(rèn)為經(jīng)腹及經(jīng)陰道超聲聯(lián)合應(yīng)用能較準(zhǔn)確的對(duì)早期CSP作出診斷。宋玲等［13］也認(rèn)為經(jīng)陰超聲能彌補(bǔ)經(jīng)腹超聲檢查的不足，聯(lián)合應(yīng)用可提高CSP的超聲診斷正確率。但腔內(nèi)探頭經(jīng)腹超聲與經(jīng)腹、經(jīng)陰道超聲的聯(lián)合應(yīng)用，尚未見(jiàn)文獻(xiàn)報(bào)道。因此，本研究對(duì)53例CSP患者的超聲聲像圖進(jìn)行分析，結(jié)果表明3種超聲檢查方式各有優(yōu)勢(shì)，聯(lián)合應(yīng)用可明顯提高CSP的早期診斷率，提供更多的診斷信息，對(duì)臨床選擇合適的治療方案具有重要價(jià)值。

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2015-06-18）

10.3969/j.issn.1672-0512.2016.02.031

郭翠榮，E-mail：xiaqiuzhijiao@yeah.net。