文/孫也龍

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骨髓捐獻(xiàn)激勵(lì)機(jī)制的倫理學(xué)思考——以美國新近判例為視角

文/孫也龍

作者單位/上海復(fù)旦大學(xué)法學(xué)院伊利諾伊大學(xué)香檳分校法學(xué)院

美國的新近判例將有助于該國建立骨髓捐獻(xiàn)激勵(lì)機(jī)制。我國有必要建立骨髓捐獻(xiàn)激勵(lì)機(jī)制，且其能夠得到倫理辯護(hù)。在外周血干細(xì)胞單采技術(shù)背景下，應(yīng)當(dāng)更加強(qiáng)調(diào)捐獻(xiàn)行為的外觀，借獻(xiàn)血激勵(lì)機(jī)制實(shí)現(xiàn)對(duì)骨髓捐獻(xiàn)的激勵(lì)，并廣泛宣傳骨髓捐獻(xiàn)的技術(shù)背景。

關(guān)鍵詞外周血干細(xì)胞 單采技術(shù) 骨髓捐獻(xiàn)激勵(lì)機(jī)制 醫(yī)學(xué)倫理學(xué) 美國新近判例

美國Flynn案簡介

美國的一家非營利性組織“更多骨髓捐獻(xiàn)者”計(jì)劃運(yùn)行一個(gè)試驗(yàn)項(xiàng)目，即給予捐獻(xiàn)骨髓的個(gè)人價(jià)值3000美元的非現(xiàn)金激勵(lì)。該項(xiàng)目的動(dòng)機(jī)是鼓勵(lì)更多的捐獻(xiàn)者捐獻(xiàn)骨髓細(xì)胞。但是美國國會(huì)于1984年通過的《國家器官移植法》規(guī)定，“任何人在明知的情況下為獲得有價(jià)值的對(duì)價(jià)而獲取、接受或以其它方式流轉(zhuǎn)人體器官并用于移植”的行為皆為不法，“器官”包括了骨髓，以及“任何器官的子部分”。這就意味著上述激勵(lì)項(xiàng)目的實(shí)施將可能違反現(xiàn)有法律。于是，“更多骨髓捐獻(xiàn)者”與其他6名原告（Doreen Flynn是原告之一）向法院提起訴訟，挑戰(zhàn)《國家器官移植法》的骨髓捐獻(xiàn)補(bǔ)償禁令的合憲性。此案件的特殊性在于其涉及了一種新的醫(yī)學(xué)技術(shù)，即外周血干細(xì)胞單采。以往骨髓移植的主要方法是抽吸，即將一根長針插入捐獻(xiàn)者的骨中，以此抽出骨髓流體，然后再從骨髓中獲取造血干細(xì)胞。但近20年來，外周血干細(xì)胞單采技術(shù)逐漸替代了抽吸。這種醫(yī)療技術(shù)先讓捐獻(xiàn)者服藥4至5天，以促使造血干細(xì)胞從骨髓進(jìn)入到外周血液中，然后進(jìn)行單采，即使用一臺(tái)機(jī)器對(duì)捐獻(xiàn)者的血液進(jìn)行過濾，從而僅采集造血干細(xì)胞并將不飽造血干細(xì)胞的血液輸回給捐獻(xiàn)者，最后造血干細(xì)胞被移植到患者的血流并遷移至骨髓。

問題也隨之產(chǎn)生：經(jīng)用藥從骨髓釋放到外周血中的造血干細(xì)胞到底是骨髓的部分還是外周血的部分？對(duì)此問題的回答直接決定著判決結(jié)果。因?yàn)槊绹秶移鞴僖浦卜ā方箤?duì)捐獻(xiàn)骨髓及其子部分進(jìn)行任何形式的補(bǔ)償，而這一禁令不適用于獻(xiàn)血，即獻(xiàn)血者可以得到補(bǔ)償。經(jīng)審理，法院認(rèn)為：從血液中取出的由骨髓制造的物質(zhì)屬于血液的子部分，而非骨髓的子部分，造血干細(xì)胞一旦進(jìn)入血液就成為血液的部分?；诖?，法院的結(jié)論是，《國家器官移植法》對(duì)骨髓捐獻(xiàn)補(bǔ)償?shù)慕共贿m用于使用外周血干細(xì)胞單采技術(shù)收集的造血干細(xì)胞，因?yàn)榇酸t(yī)療程序?qū)嵸|(zhì)上是獻(xiàn)血，捐獻(xiàn)者可以得到補(bǔ)償。

美國的器官捐獻(xiàn)制度以絕對(duì)無償為原則，其目的在于防止器官買賣，但它同時(shí)也影響了器官捐獻(xiàn)率。美國每年有超過1000人因?yàn)闆]有得到骨髓移植而死亡，F(xiàn)lynn案發(fā)生后，美國學(xué)者認(rèn)為允許捐獻(xiàn)人得到補(bǔ)償?shù)呐袥Q結(jié)果將激勵(lì)更多人捐獻(xiàn)骨髓，因而此判決將對(duì)美國的骨髓捐獻(xiàn)事業(yè)產(chǎn)生積極的政策意義1。

建立骨髓捐獻(xiàn)激勵(lì)機(jī)制的必要性及倫理辯護(hù)

美國Flynn案涉及的核心問題是骨髓捐獻(xiàn)的激勵(lì)機(jī)制，即為了拯救更多需要通過器官移植重獲新生的患者，在充分尊重公民真實(shí)意愿的前提下，設(shè)立一系列制度與措施，給予器官捐獻(xiàn)者某些切實(shí)利益，從而影響人們內(nèi)心的意愿，促使更多人愿意捐獻(xiàn)器官2。那么，我國是否有必要建立骨髓捐獻(xiàn)的激勵(lì)機(jī)制？筆者認(rèn)為有，理由有以下幾點(diǎn)。

首先，客觀上我國存在嚴(yán)重的骨髓供體來源不足的問題。目前我國有400萬名白血病患者翹盼骨髓移植，而全國骨髓庫可供選擇的資源才3萬多份3。為緩解供體短缺，我國的法規(guī)和政策中經(jīng)常有“鼓勵(lì)捐獻(xiàn)”等措辭，但這只是不具有可操作性的口號(hào)，只有將其落實(shí)到具體的制度層面上才能激勵(lì)更多人捐獻(xiàn)骨髓。

其次，絕對(duì)無償原則無法彌補(bǔ)捐獻(xiàn)者因?yàn)榫璜I(xiàn)而支出的必要費(fèi)用，例如體檢費(fèi)、配型費(fèi)、誤工費(fèi)、交通費(fèi)等，如果這些費(fèi)用都得不到補(bǔ)償，必將對(duì)人們的捐獻(xiàn)積極性產(chǎn)生消極影響。

第三，給予器官捐獻(xiàn)者直接或者間接的補(bǔ)償，可以在一定程度上遏制器官黑市的存在4。器官黑市提供高價(jià)誘惑，現(xiàn)有機(jī)制卻不允許任何補(bǔ)償，巨大的經(jīng)濟(jì)落差使較貧困的供體放棄合法途徑而選擇黑市交易，捐獻(xiàn)激勵(lì)機(jī)制可以為供體提供經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，從而遏制了器官資源流向黑市。

第四，國外有成功的范例，即伊朗模式。在伊朗，捐獻(xiàn)者可以得到多種形式的激勵(lì)措施，例如大約1200美金的一次性補(bǔ)償，一份一定時(shí)限的生命保險(xiǎn)和健康保險(xiǎn)。激勵(lì)機(jī)制使伊朗成為了全世界唯一一個(gè)沒有移植等待名單的國家5。另外一個(gè)需要探討的問題是，建立骨髓捐獻(xiàn)激勵(lì)機(jī)制是否能得到倫理學(xué)上的辯護(hù)？筆者認(rèn)為能。按照倫理行為的分類，骨髓捐獻(xiàn)者的行為是自我犧牲、損己利他?！白晕覡奚淖罱K凈余額是利，是利益總量的增加，符合‘最大利益凈余額’的終極標(biāo)準(zhǔn)，因而是道德的、善的”6。骨髓捐獻(xiàn)者通過一定程度的自我損害為白血病等患者提供了生存的希望，增加了社會(huì)利益總量。但是利益總量的增加也有程度的不同，我們應(yīng)盡可能追求社會(huì)利益總量最大化。那么，最好的方法就是將捐贈(zèng)者的損害降至最低，方式就是給予捐獻(xiàn)者一定形式的補(bǔ)償。這也解釋了補(bǔ)償與買賣的區(qū)別：補(bǔ)償是在損己利他行為中盡量彌補(bǔ)對(duì)捐獻(xiàn)者的損害；而器官買賣的賣方獲得的利遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于自己所受損害，其本質(zhì)是一種商業(yè)盈利行為，為倫理道德及法律所禁止。因此，在倫理上，應(yīng)當(dāng)允許建立骨髓捐獻(xiàn)激勵(lì)機(jī)制從而對(duì)捐獻(xiàn)者因捐獻(xiàn)所受的損害給予各種方式的補(bǔ)償，同時(shí)應(yīng)禁止骨髓等器官組織的買賣行為。

外周血干細(xì)胞單采技術(shù)背景下我國的倫理對(duì)策

近年來我國很多倫理學(xué)和法學(xué)學(xué)者紛紛呼吁建立器官捐獻(xiàn)激勵(lì)機(jī)制，骨髓捐獻(xiàn)當(dāng)然也被涵蓋其中。但是，除了在獻(xiàn)血領(lǐng)域內(nèi)有激勵(lì)機(jī)制外，我國現(xiàn)階段并未建立關(guān)于其它器官的捐獻(xiàn)激勵(lì)機(jī)制。不過，美國的Flynn案以及外周血干細(xì)胞單采技術(shù)在我國得到廣泛應(yīng)用的事實(shí)似乎啟示我們骨髓的捐獻(xiàn)激勵(lì)機(jī)制可以在我國現(xiàn)階段的制度框架里先于其它器官得到建立。為了達(dá)到此目標(biāo)，筆者提出的倫理對(duì)策是：在外周血干細(xì)胞單采技術(shù)背景下，更加強(qiáng)調(diào)捐獻(xiàn)行為的外觀，借獻(xiàn)血激勵(lì)機(jī)制實(shí)現(xiàn)對(duì)骨髓捐獻(xiàn)的激勵(lì)，并廣泛宣傳骨髓捐獻(xiàn)的技術(shù)背景。

在外周血干細(xì)胞單采技術(shù)背景下，應(yīng)更加強(qiáng)調(diào)捐獻(xiàn)行為的外觀

使用外周血干細(xì)胞單采技術(shù)將骨髓中的造血干細(xì)胞釋放到血液中，并用抽血的方式從血液中提取造血干細(xì)胞，這一過程到底應(yīng)認(rèn)定為骨髓捐獻(xiàn)還是獻(xiàn)血？筆者認(rèn)為，應(yīng)從兩種層面上分析這一醫(yī)療程序，一是本質(zhì)，二是外觀。首先，造血干細(xì)胞分布于骨髓之中，外周血是成熟血細(xì)胞，造血干細(xì)胞數(shù)量極少，只有首先采用刺激因子將骨髓中的造血干細(xì)胞動(dòng)員到外周血中才能實(shí)現(xiàn)造血干細(xì)胞的獲取，外周血只是這一采集過程的載體，證明這一醫(yī)療程序本質(zhì)上是骨髓捐獻(xiàn)，或稱骨髓造血干細(xì)胞捐獻(xiàn)。其次，對(duì)于捐獻(xiàn)者來說，外周血干細(xì)胞單采程序具有與獻(xiàn)血相似的外觀，即二者都采用抽血的方法。綜上，采用外周血干細(xì)胞單采進(jìn)行的捐獻(xiàn)本質(zhì)上是骨髓捐獻(xiàn)，外觀上則是獻(xiàn)血。但是我國現(xiàn)階段對(duì)于包括骨髓在內(nèi)的器官組織捐獻(xiàn)都未確立激勵(lì)機(jī)制，而對(duì)獻(xiàn)血卻已經(jīng)在制度上建立了激勵(lì)機(jī)制。根據(jù)前文的分析，我國應(yīng)當(dāng)盡快建立涵蓋骨髓在內(nèi)的器官組織捐獻(xiàn)激勵(lì)機(jī)制以扭轉(zhuǎn)供體缺乏的現(xiàn)狀，同時(shí)修正傳統(tǒng)倫理下的絕對(duì)無償原則。從新的倫理出發(fā)，對(duì)于采用外周血干細(xì)胞單采進(jìn)行的捐獻(xiàn)，應(yīng)當(dāng)優(yōu)先考慮捐獻(xiàn)行為的外觀，將其作為獻(xiàn)血，從而獲得獻(xiàn)血激勵(lì)機(jī)制的適用。

在外周血干細(xì)胞單采技術(shù)背景下，對(duì)骨髓捐獻(xiàn)應(yīng)當(dāng)適用獻(xiàn)血激勵(lì)機(jī)制

從中央到地方，我國建立了一系列獻(xiàn)血激勵(lì)機(jī)制。在中央層面，我國《獻(xiàn)血法》規(guī)定：對(duì)獻(xiàn)血者，發(fā)給國務(wù)院衛(wèi)生行政部門制作的無償獻(xiàn)血證書，有關(guān)單位可以給予適當(dāng)補(bǔ)貼；無償獻(xiàn)血者臨床需要用血時(shí)，免交血液的采集、儲(chǔ)存、分離、檢驗(yàn)等費(fèi)用；無償獻(xiàn)血者的配偶和直系親屬臨床需要用血時(shí)，可以按照省、自治區(qū)、直轄市人民政府的規(guī)定免交或者減交前款規(guī)定的費(fèi)用。我國原衛(wèi)生部和中國紅十字會(huì)還頒布了《全國無償獻(xiàn)血表彰獎(jiǎng)勵(lì)辦法》，對(duì)無償獻(xiàn)血事業(yè)做出顯著成績和貢獻(xiàn)的個(gè)人、集體、?。ㄊ校┖筒筷?duì)，給予榮譽(yù)獎(jiǎng)勵(lì)。在地方層面，各省市幾乎都頒布了飽有獻(xiàn)血激勵(lì)機(jī)制的法規(guī)，例如2014年1月1日起施行的新《浙江省實(shí)施〈中華人民共和國獻(xiàn)血法〉辦法》規(guī)定了多項(xiàng)激勵(lì)措施：誤餐、交通等補(bǔ)貼；家屬免費(fèi)享受等量臨床用血；優(yōu)先保障獻(xiàn)血者臨床用血；免費(fèi)游覽公園、旅游風(fēng)景區(qū)；就診免交門診診查費(fèi)；免費(fèi)乘坐城市公共交通工具。

在外周血干細(xì)胞單采技術(shù)背景下，骨髓捐獻(xiàn)與獻(xiàn)血有同樣的外觀，完全具備將以上獻(xiàn)血激勵(lì)措施適用于骨髓捐獻(xiàn)的理由，這樣做也必將對(duì)骨髓捐獻(xiàn)產(chǎn)生積極的激勵(lì)效果。值得注意的是，近年來個(gè)別省份已經(jīng)頒布了造血干細(xì)胞捐獻(xiàn)者享受獻(xiàn)血者待遇的政策。例如，上述浙江省獻(xiàn)血辦法規(guī)定，捐獻(xiàn)造血干細(xì)胞的，本人終身免交臨床用血費(fèi)用，其配偶、父母和子女終身按照不超過800 ml的獻(xiàn)血量免交臨床用血費(fèi)用；貴州省每位成功捐獻(xiàn)造血干細(xì)胞的捐獻(xiàn)者同等享受無償獻(xiàn)血者捐獻(xiàn)400 ml血液的待遇7。筆者認(rèn)為，這些省份將獻(xiàn)血激勵(lì)機(jī)制類推適用于骨髓干細(xì)胞捐獻(xiàn)的做法必將有效彌補(bǔ)現(xiàn)階段骨髓干細(xì)胞捐獻(xiàn)激勵(lì)機(jī)制的空白。

廣泛宣傳骨髓捐獻(xiàn)的技術(shù)背景

現(xiàn)階段我國公眾對(duì)骨髓捐獻(xiàn)的技術(shù)手段欠缺科學(xué)的認(rèn)識(shí)，許多人仍舊認(rèn)為骨髓捐獻(xiàn)是要用一根長長的針管扎到骨中抽取骨髓，基于這樣一種錯(cuò)誤的認(rèn)識(shí)，忌憚難免產(chǎn)生，并在一定程度上影響了捐獻(xiàn)率。因此，筆者認(rèn)為應(yīng)當(dāng)借助各種宣傳途徑，積極發(fā)揮輿論的導(dǎo)向作用，大力普及有關(guān)骨髓捐獻(xiàn)技術(shù)的基本知識(shí)?？梢越柚襟w、公益廣告、發(fā)放科普宣傳小冊子以及在學(xué)校等場所講授器官捐獻(xiàn)的相關(guān)知識(shí)等方法，使人們認(rèn)識(shí)到骨髓造血干細(xì)胞捐獻(xiàn)現(xiàn)在已經(jīng)廣泛運(yùn)用外周血干細(xì)胞單采技術(shù)，而并非是直接進(jìn)行骨髓抽吸，使人們意識(shí)到現(xiàn)今的骨髓干細(xì)胞捐獻(xiàn)在外觀上與獻(xiàn)血無異，使其更新傳統(tǒng)觀念，消除畏懼心理，以促進(jìn)捐獻(xiàn)工作的進(jìn)一步發(fā)展。

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