喬洪潮　任會(huì)菊

河南安陽市第六人民醫(yī)院　安陽　455000

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高血壓腦出血院前救治體會(huì)

喬洪潮任會(huì)菊

河南安陽市第六人民醫(yī)院安陽455000

【關(guān)鍵詞】高血壓腦出血；院前救治

在實(shí)際臨床工作中，對(duì)高血壓腦出血患者早期作出準(zhǔn)確判斷，同時(shí)給予現(xiàn)場(chǎng)及時(shí)有效的處理，并在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)及治療情況下平穩(wěn)護(hù)送至有治療條件的醫(yī)院，可以有效控制病情的發(fā)展，為下一步的手術(shù)或保守治療提供了有效的時(shí)間保障，進(jìn)而有效降低了致死率和傷殘率，在院期間并發(fā)癥少且出院后生活自理程度高。本文分析2011-01—2014-01經(jīng)我科診治的308例高血壓腦出血患者的臨床資料，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1．1一般資料選擇我科2011-01—2014-01診治的308例高血壓腦出血患者，既往均有高血壓史。出血量：<30 mL 67例，30～60 mL 163例，>60 mL 78例；出血部位：腦干19例，小腦36例，腦葉253例，破入腦室66例；所有病患發(fā)病時(shí)均表現(xiàn)出不同程度的頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、偏癱及失語，其中突發(fā)頭痛、頭暈115例；發(fā)病時(shí)伴發(fā)嘔吐癥狀198例，語言功能障礙41例，患病即完全意識(shí)喪失113例，出現(xiàn)意識(shí)模糊不清39例，血壓升高290例。按照發(fā)病現(xiàn)場(chǎng)有無急診干預(yù)隨機(jī)分為2組，其中158例為院前干預(yù)組，150例自行由家屬送入急診科未做院前救治為對(duì)照組。按照就診時(shí)間分：患病1 h內(nèi)就診77例，1～3 h 148例，>3 h 83例。院前急救組與對(duì)照組中男性比90∶84，女性比68∶66，年齡32～76歲，平均年齡比43.6∶44.5。院前急救組從發(fā)病到急救醫(yī)生現(xiàn)場(chǎng)治療歷時(shí)平均3.1 h，對(duì)照組從疾病發(fā)生到醫(yī)院診治歷時(shí)平均2.9 h。

1．2診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)患者突然發(fā)病時(shí)的體征及先兆表現(xiàn)快速準(zhǔn)確的作出早期診斷：(1)意識(shí)障礙：輕癥病人呈現(xiàn)意識(shí)模糊，重者突然昏迷。(2)肢體無力或麻木：頭面及四肢出現(xiàn)感覺異?；蛲从X喪失，偏身運(yùn)動(dòng)障礙，持物不能，行走易跌倒。(3)語言障礙：表現(xiàn)為言語不清或失語。(4)瞳孔可為一側(cè)大、一側(cè)小；或雙側(cè)瞳孔如針尖大小；又或兩側(cè)瞳孔擴(kuò)大。(5)分析理解能力減退，健忘。(6)視覺障礙：?jiǎn)蝹?cè)視物模糊，眼球活動(dòng)受限。(7)平衡功能失調(diào)：患者站立不穩(wěn)。若以上7種癥狀出現(xiàn)可擬診腦出血。如患者突然出現(xiàn)意識(shí)喪失，且測(cè)量血壓顯著升高達(dá)180/100 mmHg以上，出現(xiàn)頻繁噴射性嘔吐，呼吸有酣音，全身高熱或大汗，同時(shí)出現(xiàn)呼吸功能紊亂等情況，更應(yīng)想到顱內(nèi)出現(xiàn)大量大腦出血或重要功能部位出血，這時(shí)要果斷快速采取相應(yīng)的急救措施，保持呼吸和循環(huán)功能的穩(wěn)定，安全轉(zhuǎn)運(yùn)至醫(yī)院行頭顱CT檢查以確診并入院綜合治療。 1．3現(xiàn)場(chǎng)急救一旦接到呼救電話，按照急診出診要求在最短的時(shí)間內(nèi)帶好急救設(shè)備和急救藥品到達(dá)發(fā)病現(xiàn)場(chǎng)，就地測(cè)量血壓，查看呼吸變化，依照患者全身表現(xiàn)及體征快速判斷病情。若患者存在呼吸困難，首先現(xiàn)場(chǎng)對(duì)患者展開急救，就地消除舌后綴，清除患者口腔呼吸道痰液、嘔吐物等，保證患者呼吸暢通。同時(shí)調(diào)整患者體位，采取仰臥或側(cè)俯臥位，頭偏向一側(cè)，避免呼吸道壓迫或再次堵塞造成呼吸困難。一經(jīng)初步明確診斷并給予早期處理后安全轉(zhuǎn)運(yùn)患者，此時(shí)搬運(yùn)病人避免因慌亂而動(dòng)作粗暴，導(dǎo)致病情加重，返院途中繼續(xù)保持氣道暢通，不間斷吸氧，避免因窒息缺氧造成后期嚴(yán)重的并發(fā)癥后遺癥?；颊咴缙谟忻黠@高顱壓表現(xiàn)或有早期腦疝出現(xiàn)時(shí)，常規(guī)給予250 mL 20%甘露醇靜滴或(和)地西泮40 mg靜脈推注，同時(shí)要有效控制血壓并維持在較日常血壓稍高水平。根據(jù)病情對(duì)癥處理一些危重情況：呼吸不暢時(shí)要保持頭部后仰或偏向一側(cè)，呼吸功能出現(xiàn)衰竭的可應(yīng)用呼吸中樞興奮劑。為保持切實(shí)有效的氣道暢通，有條件的可進(jìn)行氣管內(nèi)插管，予導(dǎo)管內(nèi)吸氧或機(jī)械通氣，對(duì)心力衰竭者可選用強(qiáng)心劑，昏迷患者留置導(dǎo)尿等處理。院前急救時(shí)間：在保證安全的情況下盡可能在半小時(shí)內(nèi)進(jìn)行。本組158例由120派車到現(xiàn)場(chǎng)采取現(xiàn)場(chǎng)救治，救治措施：隨車醫(yī)生現(xiàn)場(chǎng)根據(jù)患者病情作出初步判斷并按照高血壓腦出血給予緊急處理，現(xiàn)場(chǎng)均給予暢通氣道，吸氧，監(jiān)測(cè)血壓、心率，快速建立靜脈輸液通路，若患者有明顯高顱壓情況給予250 mL 20%甘露醇注射液靜脈輸入，有早期腦疝表現(xiàn)者另外給予地西泮40 mg靜脈推注。所有院前救治病患中78例出現(xiàn)嘔吐癥狀，均及時(shí)給予清除口鼻腔污物，吸痰，做到氣道暢通。158例患者中53例血壓明顯升高，收縮壓200～240 mmHg，舒張壓110～130 mmHg，此類患者分別給予硝苯地平片10 mg舌下含化，或給予利血平注射液1 mg肌內(nèi)注射。其余對(duì)照組150例患者由同伴護(hù)送來院就診，未采取院前救治。

2結(jié)果

入選的308例患者在進(jìn)一步住院治療前后均進(jìn)行了格拉斯哥昏迷評(píng)分，當(dāng)入院后評(píng)分降低>3分者我們認(rèn)為患者病情明顯加重。院前救治的158例患者中，病情相對(duì)穩(wěn)定149例，其余9例評(píng)分降低>3分。未經(jīng)過我們?cè)呵熬戎蔚?50例患者中，病情無明顯變化109例，評(píng)分降低>3分41例。經(jīng)我們?cè)呵熬戎蔚?58例患者，在進(jìn)一步住院治療后各種原因15例患者相繼死亡，病死率僅9.5%；而未經(jīng)我們?cè)呵熬戎蔚?50例患者，在隨后的住院治療中，出現(xiàn)42例死亡病例，病死率高達(dá)28%。表明高血壓腦出血患者經(jīng)院前救治和未采取院前救治治療效果存在顯著差異。

3討論

高血壓腦出血是臨床中經(jīng)常遇到的危重疾病，部分病人從發(fā)病到死亡病情發(fā)展很快，早期干預(yù)常能起到較好的效果，急診院前救治對(duì)于危重病的預(yù)后常起決定性作用，同時(shí)早期院前救治可以大大減少危重患者各種并發(fā)癥，為危重患者的進(jìn)一步治療和最終的康復(fù)起到積極的作用。高血壓腦出血是因長(zhǎng)期腦動(dòng)脈硬化和高血壓導(dǎo)致腦內(nèi)的小動(dòng)脈由于病理性改變而出現(xiàn)破裂出血[1]。高血壓腦出血早期血腫繼續(xù)增大是導(dǎo)致患者死亡的重要原因[2]。因此，腦出血的救治越早越好，臨床工作中遇到的多數(shù)死亡病例多為早期的嘔吐物堵塞呼吸道未能及時(shí)清理造成的窒息缺氧，或因過高的顱內(nèi)壓引起腦疝出現(xiàn)中樞性呼吸循環(huán)衰竭而最終導(dǎo)致死亡?；颊吣芊駬尵瘸晒?，關(guān)鍵在于最佳搶救時(shí)間窗的把握。而急救原則是從根本上阻斷威脅生命支持系統(tǒng)的病理生理過程[3]。當(dāng)腦出血發(fā)生后，隨著顱內(nèi)壓的升高和呼吸的不暢常引起患者血壓升高，當(dāng)血壓過高或增加過高極易引起顱內(nèi)二次出血，因此把高血壓腦出血患者發(fā)病急性期驟然升高的血壓控制在適當(dāng)?shù)姆秶?，是臨床治療能否達(dá)到預(yù)期效果的關(guān)鍵所在，適當(dāng)控制血壓能夠減少顱內(nèi)血腫的不斷增大。臨床經(jīng)驗(yàn)是把血壓穩(wěn)定在較日?；A(chǔ)血壓略高水平，如果血壓增高明顯，也可以在增高的血壓水平適當(dāng)減少20%左右。當(dāng)高血壓腦出血發(fā)生后，相對(duì)恒定的顱腔內(nèi)容由于短時(shí)間內(nèi)增加了血腫體積以及各種理化因素造成的腦細(xì)胞水腫，出現(xiàn)顱腔內(nèi)壓力的不均衡，從而引起顱內(nèi)結(jié)構(gòu)的移位，造成正常腦功能結(jié)構(gòu)受壓，腦疝形成，腦干等重要生命中樞受壓出現(xiàn)生命體征的變化。同時(shí)顱腔內(nèi)壓力增高影響了靜脈系統(tǒng)回流，引起腦動(dòng)脈系統(tǒng)供血減少，逐漸加重了腦細(xì)胞缺血缺氧，腦細(xì)胞水腫進(jìn)一步增加，惡性循環(huán)造成病情的進(jìn)一步惡化。因此，有效控制顱內(nèi)壓力是高血壓腦出血救治的重要環(huán)節(jié)，降低顱內(nèi)壓力需要早期解決的問題是減小血腫和減輕腦細(xì)胞水腫。我們的經(jīng)驗(yàn)是在發(fā)病早期有效控制血壓減少二次血腫的出現(xiàn)，應(yīng)用脫水利尿藥減輕腦水腫。危重癥患者的早期院前救治對(duì)于預(yù)后起關(guān)鍵作用。在實(shí)際臨床工作中，對(duì)高血壓腦出血患者早期作出準(zhǔn)確判斷，同時(shí)給予現(xiàn)場(chǎng)及時(shí)有效的處理，并在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)及治療情況下平穩(wěn)護(hù)送至有治療條件的醫(yī)院，可以有效控制病情的發(fā)展，為下一步的手術(shù)或保守治療提供了有效的時(shí)間保障，進(jìn)而有效降低了致死率和傷殘率，患者在院期間并發(fā)癥少且出院后生活自理程度高。

4參考文獻(xiàn)

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(收稿 2015-06-13)

【中圖分類號(hào)】R743.34

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B

【文章編號(hào)】1673-5110(2016)15-0119-02