王建偉，陳紅芳（金華市中心醫(yī)院，浙江金華　321000）

中國急性缺血性腦卒中診治指南新舊版本比較

王建偉，陳紅芳
（金華市中心醫(yī)院，浙江金華321000）

腦血管病已成為我國第一位致死病因，其中急性缺血性腦卒中（腦梗死）是最常見的腦卒中類型，約占全部腦血管病的60%～80%。作者通過對《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》和《中國急性缺血性腦卒中診治指南2010》進(jìn)行對比研究，探索更新改進(jìn)之處，以期為臨床實(shí)踐提供更完備的指導(dǎo)。新指南在框架上與舊指南大抵相同。新指南在急性缺血性腦卒中的診斷上稍作修改。在血壓血糖控制、溶栓治療、早期康復(fù)和早期開始二級預(yù)防作了較多的更新和修訂，比舊版更具體、更有可操作性，從醫(yī)務(wù)工作者和患者的角度出發(fā)，為腦梗死的診治提供理論指導(dǎo)。

腦梗死；診治指南；對比研究

急性缺血性腦卒中（腦梗死）是最常見的腦卒中類型，約占全部腦血管病的60%～80%。中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組于2010年2月在《中華神經(jīng)科雜志》發(fā)表了《中國急性缺血性腦卒中診治指南2010》［1］，指南對規(guī)范急性缺血性腦卒中診治起了積極重要的作用。在循證醫(yī)學(xué)原則指導(dǎo)下，新證據(jù)不斷產(chǎn)生，必然促進(jìn)指南的更新和發(fā)展。根據(jù)世界指南制定方法結(jié)合國情、可操作性、舊指南使用經(jīng)驗和新研究證據(jù)進(jìn)行修訂、中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會于2015年4月在中華神經(jīng)科雜志上發(fā)表《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》［2］。為進(jìn)一步指導(dǎo)臨床工作，現(xiàn)對新舊兩版指南在結(jié)構(gòu)框架上，包括修訂原則、院前處理、急診室診斷及處理、卒中單元、急診期診斷與治療等方面進(jìn)行對比分析，作如下綜述。

1　修訂原則（新版指南為“修訂原則與方法”）

總體內(nèi)容上并無太大區(qū)別，不同點(diǎn)在于，檢索的文獻(xiàn)不同：舊指南文獻(xiàn)檢索至2009年11月，而新指南文獻(xiàn)檢索至2014年7月。從參考文獻(xiàn)可以看出，舊版參考文獻(xiàn)58篇，其中中文19篇；而新指南參考文獻(xiàn)79篇，其中中文25篇。

2　院前處理

在院前處理上，新舊指南推薦意見相同。兩者均強(qiáng)調(diào)迅速識別疑似腦卒中患者并盡快送醫(yī)院，而新指南出，目的是盡快對適合溶栓的急性腦梗死患者進(jìn)行溶栓治療。獲取簡要病史方面時，新版指南指出：癥狀開始時間如果在睡眠中起病，應(yīng)以最后表現(xiàn)正常的時間作為起病時間；新指南中要求將患者送到附近有溶栓條件的醫(yī)院進(jìn)行溶栓處理。

3　急診室處理

在急診室處理中，新舊指南推薦意見相同。新版指南中加入目前美國心臟協(xié)會/美國卒中協(xié)會指南倡導(dǎo)從急診就診到開始溶栓應(yīng)爭取在60分鐘內(nèi)完成。

4　卒中單元

新指南將卒中單元的概念進(jìn)行更新，卒中單元是一種組織化管理住院患者的醫(yī)療模式。以專業(yè)化的腦卒中醫(yī)師、護(hù)士和康復(fù)人員為主，為腦卒中患者提供系統(tǒng)綜合的規(guī)范化管理，包括藥物治療、肢體康復(fù)、語言訓(xùn)練、心理康復(fù)、健康教育等。新概念從老概念的各種治療組合成系統(tǒng)治療轉(zhuǎn)化為醫(yī)療模式，強(qiáng)調(diào)醫(yī)護(hù)人員的作用，突出為患者提供系統(tǒng)綜合的規(guī)范化管理。新指南刪除舊指南中將患者收入神經(jīng)內(nèi)科病房的推薦，更加突出卒中單元的重要性。

5　急性期診斷與治療　急性期診斷與治療是新指南修訂的重點(diǎn)。

5.1腦病變檢查舊指南認(rèn)為多模式CT在指導(dǎo)急性腦梗死治療方面的作用尚未肯定，而新指南認(rèn)為其對指導(dǎo)溶栓治療有一定的參考價值，同時認(rèn)為多模式CT及MR影像技術(shù)能提供更多信息，有助于更好地進(jìn)行臨床決策。

5.2實(shí)驗室檢查與選擇新指南將胸部X線檢查從所有患者都應(yīng)做的檢查改變?yōu)椴糠只颊弑匾獣r可選擇的檢查。此處改動主要目的是縮短溶栓治療前院內(nèi)延誤的時間。

5.3診斷標(biāo)準(zhǔn)新指南中加入了腦梗死與短暫性腦缺血發(fā)作的鑒別，新指南認(rèn)為當(dāng)影像學(xué)顯示有責(zé)任病灶時，癥狀或體征持續(xù)時間不限。新指南中還刪除了舊指南中的有責(zé)任缺血病灶。此處更新的主要原因是近年來越來越多地發(fā)現(xiàn)了影像學(xué)陰性的腦梗死。

5.4評估與診斷（1）新指南加入有條件時應(yīng)持續(xù)心電監(jiān)測；（2）進(jìn)行血管檢查時，舊指南建議癥狀出現(xiàn)6小時內(nèi)不過分強(qiáng)調(diào)此類檢查，而新指南建議起病早期應(yīng)避免因此類檢查而延誤溶栓時機(jī)。

5.5呼吸與吸氧（1）舊指南認(rèn)為患者血氧飽和度低于92%或血?dú)夥治鎏崾救毖鯐r應(yīng)給予吸氧，新指南更改為維持氧飽和度＞94%；（2）在心臟監(jiān)測方面新指南再次指出，有條件時應(yīng)進(jìn)行持續(xù)心電監(jiān)護(hù)24小時或以上。

5.6血壓控制舊指南推薦有高血壓病史且正在服用降壓藥物者，如病情平穩(wěn)，可于腦卒中24小時后開始恢復(fù)使用降壓藥物，而新指南加入了中國急性缺血性腦卒中降壓試驗，提示強(qiáng)化降壓無明顯獲益，但可能是安全的。然而在推薦意見中建議卒中如病情穩(wěn)定，血壓持續(xù)≥140/90mmHg，無禁忌證，可于起病數(shù)天后恢復(fù)使用發(fā)病前服用的降壓藥或開始啟動降壓治療。在低血壓升壓措施中，建議靜脈滴注生理鹽水糾正低血容量，并處理可能引起心輸出量減少的心臟問題。

5.7血糖舊指南推薦血糖超過11.1mmol/L時給予胰島素治療，血糖低于2.8mmol/L時給予10%～20%葡萄糖口服或注射治療；新指南推薦血糖超過10mmol/L時可給予胰島素治療，加強(qiáng)血糖監(jiān)測，血糖值可控制在7.7～10mmol/L，血糖低于3.3mmol/L時給予10%～20%葡萄糖口服或注射治療，目標(biāo)是達(dá)到正常血糖。新指南給出血糖范圍及目標(biāo)，強(qiáng)調(diào)監(jiān)測血糖，相對舊指南更加安全。

5.8靜脈溶栓根據(jù)新的證據(jù)，并參考美國卒中協(xié)會的腦梗死指南［3］。新指南根據(jù)溶栓藥物及發(fā)病時間，分別列出各自的適應(yīng)證、禁忌證、相對禁忌證。新指南根據(jù)3小時內(nèi)rt-PA的靜脈溶栓適應(yīng)證用“有缺血性卒中導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損癥狀”取代舊指南中“腦功能損害癥狀或體征持續(xù)1小時且比較嚴(yán)重，腦CT已排除顱內(nèi)出血，且無早期大面積腦梗死影像學(xué)改變”；取消年齡上限。新指南將輕型卒中或癥狀快速改善的卒中列為相對禁忌證。將妊娠、近2周內(nèi)有大型外科手術(shù)或嚴(yán)重外傷、近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血、近3個月內(nèi)有心肌梗死史等舊指南的禁忌證列為相對禁忌證。新指南刪除舊指南中的不合作、嚴(yán)重心肝腎功能不全、嚴(yán)重糖尿病等禁忌證。新指南新增禁忌證有：（1）顱內(nèi)腫瘤、動靜脈畸形、動脈瘤；（2）近期有顱內(nèi)或椎管內(nèi)手術(shù)；（3）目前正在使用凝血酶抑制劑或Xa因子抑制劑；（4）各種敏感的實(shí)驗室檢查異常（如APTT，INR、血小板計數(shù)、ECT、血漿凝血酶時間或恰當(dāng)?shù)腦a因子活性測定等）；（5）CT提示多腦葉梗死 （低密度影＞1/3大腦半球）。禁忌證中修改的有：（1）“近3個月有頭顱外傷史”改為“近3個月有重大頭顱外傷史”；（2）“已口服抗凝劑者INR＞1.7”加入“或PT＞15秒”；（3）“體檢發(fā)現(xiàn)有活動性出血或外傷（如骨折）的證據(jù)”改為“活動性內(nèi)出血”；（4）發(fā)病時間3～4.5小時內(nèi)rt-PA靜脈溶栓適應(yīng)證除發(fā)病時間外，其他適應(yīng)證與發(fā)病3小時相同；（5）禁忌證同發(fā)病3小時內(nèi)rt-PA靜脈溶栓禁忌證相同。相對禁忌證在前者基礎(chǔ)上另行補(bǔ)充：年齡＞80歲，嚴(yán)重卒中（NIHSS＞25分），口服抗凝藥（不考慮INR水平），有糖尿病和缺血性卒中病史。新指南仍然保留“6小時內(nèi)尿激酶靜脈溶栓”，但在適應(yīng)證中對相對rt-PA靜脈溶栓適應(yīng)證還增加“年齡18～80歲，意識清楚或嗜睡，腦CT無明顯早期腦梗死低密度改變”，禁忌證同rt-PA靜脈溶栓禁忌證。靜脈溶栓的監(jiān)護(hù)及護(hù)理中，新指南中提高了對患者的神經(jīng)功能檢查，要求與血壓監(jiān)測時間頻次一致，而舊指南中神經(jīng)功能檢查少于血壓監(jiān)測頻次。

5.9血管內(nèi)介入治療新指南加入了動脈溶栓的新證據(jù)，在舊指南動脈溶栓的基礎(chǔ)上加入了橋接、機(jī)械取栓、血管成形和支架術(shù)研究進(jìn)展，具體內(nèi)容參見急性腦梗死介入指南［4］。新指南推薦意見新增：靜脈溶栓是血管再通的首選方法；靜脈溶栓或血管內(nèi)治療都應(yīng)盡可能減少時間延誤；對于靜脈溶栓無效的大動脈閉塞患者，進(jìn)行補(bǔ)救性動脈溶栓或機(jī)械取栓（發(fā)病8小時內(nèi)）可能是合理的；緊急動脈支架和血管成形術(shù)的獲益尚未證實(shí)，應(yīng)限于臨床試驗的環(huán)境下使用。將“發(fā)病6小時內(nèi)大腦中動脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重卒中且不適當(dāng)靜脈溶栓的患者動脈溶栓的II級推薦”改為“I級推薦”。

5.10抗血小板治療新指南新增早期雙重抗血小板治療研究進(jìn)展，內(nèi)容詳見中國二級預(yù)防指南［5］。推薦意見將急性期治療后預(yù)防劑量從舊指南的“50～150mg/d”，改為“50～325mg/d”。

5.11抗凝治療新指南新增“對缺血性卒中同側(cè)頸內(nèi)動脈有嚴(yán)重狹窄者，使用急性抗凝的療效尚待進(jìn)一步研究證實(shí)；凝血酶抑制劑治療急性缺血性卒中的有效性尚待進(jìn)一步研究證實(shí)。目前這些藥物只在臨床研究或根據(jù)具體情況個體化使用”。

5.12改善循環(huán)治療新指南將丁苯酞及人尿激肽原酶從其他治療藥物中改為其他改善循環(huán)藥物，并新增丁苯酞作用機(jī)制及其新證據(jù)。

5.13神經(jīng)保護(hù)新指南新增他汀類藥物神經(jīng)保護(hù)作用，并推薦缺血性腦卒中起病前已服用他汀的患者，可繼續(xù)使用他汀治療。對有隨機(jī)對照試驗的神經(jīng)保護(hù)作用藥物在臨床實(shí)踐中應(yīng)根據(jù)具體情況個體化使用。

5.14中成藥新指南新增中成藥證據(jù)，亞組分析提示在卒中48小時后接受治療的患者有獲益趨勢，有待于進(jìn)一步研究。推薦意見與老指南相同。

5.15腦水腫與顱內(nèi)壓增高新指南新增“臥床時床頭可抬高至20°～45°；60歲以上患者手術(shù)減壓可降低死亡和嚴(yán)重殘疾，但獨(dú)立生活能力并未明顯改善”。因此手術(shù)應(yīng)更加慎重，可根據(jù)患者年齡及患者/家屬對可能結(jié)局的承受能力來選擇是否手術(shù)。

5.16梗死后出血新指南對梗死后出血開始抗栓治療進(jìn)行了更改，將舊指南的“出血轉(zhuǎn)化病情穩(wěn)定后7～10天”改為“10天至數(shù)周后”。

5.17康復(fù)與二級預(yù)防新指南新增了早期康復(fù)和早期開始二級預(yù)防。早期康復(fù)具體內(nèi)容詳見《中國腦卒中康復(fù)治療指南（2011完全版）》［6］；早期開始二級預(yù)防，血壓、血糖控制、抗血小板、抗凝、他汀等治療見《中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南2014》［5］。

6　小結(jié)

新版指南內(nèi)容更加豐富，對腦梗死的診斷、治療中的血壓/血糖控制、溶栓治療、早期康復(fù)和早期開始二級預(yù)防作了較多的更新和修訂，更具有可有操作性。雖然新版指南中仍有亟待解決的困惑和疑慮，比如對溶栓相對禁忌證的理解以及影像對溶栓的參考價值等方面仍須進(jìn)一步得到更多的證據(jù)支持。

［1］中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組急性缺血性腦卒中診治指南撰寫組.中國急性腦缺血性腦卒中診治指南2010.中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）：146

［2］中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會，中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組.中國急性缺血性腦卒中診治指南2014.中華神經(jīng)科雜志，2015，48（4）：246

［3］ Jauch EC，Saver JL，Adams HP Jr，et al.Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke：a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association.Stroke，2013，44（3）：870

［4］中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會神經(jīng)血管介入?yún)f(xié)助組，急性缺血性腦卒中介入診療指南撰寫組.中國急性缺血性腦卒中早期血管內(nèi)介入診療指南.中華神經(jīng)科雜志，2015，48（5）：1

［5］中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會，中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組.中國急性缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南2014.中華神經(jīng)科雜志，2015，48（4）：258

［6］中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會神經(jīng)康復(fù)學(xué)組，中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組，衛(wèi)生部腦卒中篩查與防治工程委員會辦公室.中國腦卒中康復(fù)治療指南（2011完全版）.中國康復(fù)理論與實(shí)踐，2012，18（4）：301

金華市科學(xué)技術(shù)研究計劃項目（2014-3-044）