劉楊從，李　妍，羅吉敏，張　耕

(1.武漢市第一醫(yī)院藥學(xué)部，湖北 武漢　430022； 2.山東省千佛山醫(yī)院藥劑科，山東 濟(jì)南　250014； 3.昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院藥學(xué)部，云南 昆明　650101)

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·短篇報(bào)道·

二甲雙胍聯(lián)用格列美脲致嚴(yán)重低血糖反應(yīng)1例

劉楊從1*，李妍2，羅吉敏3，張耕1 #

(1.武漢市第一醫(yī)院藥學(xué)部，湖北 武漢430022； 2.山東省千佛山醫(yī)院藥劑科，山東 濟(jì)南250014； 3.昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院藥學(xué)部，云南 昆明650101)

DOI10.14009/j.issn.1672-2124.2016.04.053

格列美脲為第3代長效磺脲類口服降糖藥，與格列本脲相比，其與β細(xì)胞膜上的磺脲受體親和力更強(qiáng)，結(jié)合、解離速度更快，低血糖發(fā)生率更低且輕微[1]。高家榮等[2]對格列美脲所致的藥品不良反應(yīng)(adverse drug reaction，ADR)進(jìn)行綜述發(fā)現(xiàn)，消化系統(tǒng)損害>低血糖反應(yīng)>皮膚及其附件系統(tǒng)損傷，其中嚴(yán)重低血糖報(bào)道僅2例，分別為低血糖昏迷與低血糖偏癱[3]。二甲雙胍為2013年《中國糖尿病診療指南》推薦的一線治療藥物，單獨(dú)使用低血糖反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)低，但仍有單用或與格列本脲聯(lián)用致嚴(yán)重低血糖反應(yīng)的報(bào)道[4-5]?，F(xiàn)對1例二甲雙胍與格列美脲合用致嚴(yán)重低血糖反應(yīng)報(bào)告如下。

1病例資料

某患者，女性，78歲，2015年6月1日11：06，因“意識(shí)不清21 h，加重15 h”于武漢市第一醫(yī)院(以下簡稱“我院”)急診部就診?；颊哂?型糖尿病病史3年，長期服用格列美脲片(上海天賜福生物工程有限公司，批號(hào)：141201)1次2 mg、口服、1日1次與二甲雙胍緩釋片1次1 g、口服、1日2次(悅康藥業(yè)集團(tuán)有限公司，批號(hào)：14841103)治療，血糖控制在5.0 mmol/L左右。入院前日未進(jìn)食晚餐，21 h前自覺全身乏力，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心給予血塞通1次0.4 g+0.9%氯化鈉注射液250 ml靜脈滴注治療后未見明顯好轉(zhuǎn)，回家后逐漸出現(xiàn)意識(shí)不清，呼之不應(yīng)，無惡心、嘔吐，無肢體抽搐等癥狀，未給予特殊處置，15 h前意識(shí)不清較前加重，測手指血糖2.9 mmol/L，家屬給予喂糖水后，嘔吐胃內(nèi)容物，意識(shí)未見明顯恢復(fù)，遂撥打120送我院急診。當(dāng)時(shí)測手指血糖為3.0 mmol/L，急查血液分析：白細(xì)胞計(jì)數(shù)10.51×109/L，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)9.24×109/L，中性粒細(xì)胞百分比88%；急查腎功能：尿素氮7.90 mmol/L，肌酐243.00 μmmol/L，白蛋白31.00 g/L；急查電解質(zhì)：鉀3.10 mmol/L，鈉148.00 mmol/L；急查肝功能、心肌酶未見明顯異常，給予糾正低血糖、控制血壓、補(bǔ)鉀等對癥治療后患者意識(shí)有所好轉(zhuǎn)，血糖仍偏低，為求進(jìn)一步診治，收入住院?；颊呒韧新阅I臟病病史1年，未治療，高血壓病病史10年，最高血壓(收縮壓/舒張壓)220/110 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，服用非洛地平緩釋片1次5 mg、口服、1日1次治療，血壓控制為150/90 mmHg；有不穩(wěn)定性心絞痛病史10年，服用阿司匹林腸溶片1次0.1 g、口服、每晚1次治療；1年前行左眼晶體置換術(shù)；2013年發(fā)生低血糖意識(shí)障礙1次，于社區(qū)醫(yī)院靜脈補(bǔ)充葡萄糖后痊愈。體格檢查，體溫36.4 ℃，脈搏84次/min，呼吸22次/min，血壓147/97 mmHg，神志模糊、煩躁、手顫、答非所問、雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射遲鈍，雙眼失明，雙肺呼吸音粗，未聞及干、濕性啰音，心率84次/min，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，雙下肢無水腫。入院后急查心肌酶譜、心肌梗死標(biāo)志物正常范圍，急查心電圖未見明顯異常，血葡萄糖3.0 mmol/L，糖化血紅蛋白6.10%。神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診考慮為低血糖腦病。治療經(jīng)過：停用口服降糖藥，給予50%葡萄糖注射液1次20 g、靜脈注射+10%葡萄糖注射液1次500 ml、靜脈滴注，血糖上升至5.9 mmol/L，患者意識(shí)稍好轉(zhuǎn)，約30 min后患者突發(fā)昏迷，測手指血糖1.3 mmol/L，給予50%葡萄糖注射液持續(xù)靜脈泵入10 ml/h×18.5 h，間斷靜脈滴注補(bǔ)充5%葡萄糖及葡萄糖氯化鈉注射升糖治療，約20 h后血糖平穩(wěn)在7.0 mmol/L以上，繼續(xù)補(bǔ)鉀、護(hù)腦、擴(kuò)管、降壓、護(hù)胃等治療。6月4日晨，患者意識(shí)較前好轉(zhuǎn)，能回答簡單提問，進(jìn)少量流質(zhì)飲食，無手顫、煩躁，雙眼對光反射仍遲鈍，患者堅(jiān)持出院，給予沙格列汀1次2.5 mg、口服、1日1次控制血糖治療，囑患者規(guī)律飲食，監(jiān)測血糖，定期復(fù)診。

2討論

Holstein等[6]報(bào)道，高齡、較長的糖尿病病史、合并腎損害等多種并發(fā)疾病以及多藥聯(lián)用是磺脲類藥致低血糖反應(yīng)的主要原因。該患者78歲高齡，合并慢性腎功能衰竭、高血壓病、不穩(wěn)定性心絞痛等多種疾病，聯(lián)用二甲雙胍緩釋片是導(dǎo)致嚴(yán)重低血糖反應(yīng)的首要原因，前日未進(jìn)食晚餐是主要的誘因。格列美脲肝臟代謝物具有降糖活性，主要經(jīng)腎臟排泄，腎功能衰竭者，活性代謝物清除減慢，體內(nèi)蓄積有導(dǎo)致低血糖的風(fēng)險(xiǎn)，其說明書推薦肌酐清除率(Ccr)<22 ml/min者給予1 mg/d，該患者Ccr為15.90 ml/min給予格列美脲1次2 mg、口服、1日1次，用藥劑量偏大。二甲雙胍主要經(jīng)腎臟原型排泄，共識(shí)[7]認(rèn)為腎小球?yàn)V過率(GFR)<45 ml/min者應(yīng)停用二甲雙胍，患者腎功能衰竭，服用二甲雙胍緩釋片1次1 g、口服、1日2次，存在禁忌證，與格列美脲聯(lián)用進(jìn)一步增加了低血糖風(fēng)險(xiǎn)。

該案例提示，格列美脲致嚴(yán)重低血糖反應(yīng)對于腎功能衰竭患者更加難以糾正，為避免低血糖癥狀的反復(fù)，靜脈補(bǔ)充葡萄糖治療48 h內(nèi)應(yīng)密切監(jiān)測手指血糖，早期應(yīng)適當(dāng)增加葡萄糖補(bǔ)充的速度，延長補(bǔ)糖持續(xù)時(shí)間，對于不能進(jìn)食者補(bǔ)糖總量亦需相應(yīng)增加，血糖監(jiān)測亦需持續(xù)更長的時(shí)間。同時(shí)，警示藥師在工作中應(yīng)做好患者用藥教育與飲食指導(dǎo)，教會(huì)患者識(shí)別和防治低血糖癥狀，避免嚴(yán)重低血糖反應(yīng)的發(fā)生。

參考文獻(xiàn)

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(收稿日期：2015-08-06)

中圖分類號(hào)R969.3

文獻(xiàn)標(biāo)志碼C

文章編號(hào)1672-2124(2016)04-0574-02

#通信作者：主任藥師，碩士生導(dǎo)師。研究方向：藥事管理。E-mail：zhanggen888@126.com

*藥師。研究方向：臨床藥學(xué)。E-mail：672407981@qq.com