王　晶，王先利，孫　凱，王萌萌，金　經(jīng)，龐艷玉，楊振宇

(復(fù)旦大學附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院藥劑科，上?！?00011)

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復(fù)旦大學附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院14 532張門急診處方點評與分析

王晶*，王先利，孫凱，王萌萌，金經(jīng)，龐艷玉，楊振宇#

(復(fù)旦大學附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院藥劑科，上海200011)

DOI10.14009/j.issn.1672-2124.2016.04.046

摘要目的：了解復(fù)旦大學附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院(以下簡稱“我院”)門、急診的用藥情況，促進臨床合理用藥，為開展婦產(chǎn)科臨床藥學服務(wù)提供參考。方法：依據(jù)《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)》和《2011年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動方案》的要求，按等間隔方式，從我院2015年1—6月每周門、急診處方中隨機抽取不少于處方總數(shù)25%的抗菌藥物處方和不少于100張的普通處方，對其進行點評分析。結(jié)果：共抽取14 532張?zhí)幏剑缓侠硖幏焦灿?04張，不合理處方率占1.40%。其中，不規(guī)范處方137張，占不合理處方數(shù)的67.16%；用藥不適宜處方65張，占不合理處方數(shù)的30.39%；超常處方2張，占不合理處方數(shù)的0.98%。結(jié)論：我院門、急診合理處方率為98.60%，但仍存在少量問題，建議加強對醫(yī)師處方書寫、合理用藥知識培訓，規(guī)范醫(yī)療行為；提升藥師專業(yè)水平，進一步加強處方審核；加強臨床藥師參與臨床查房，對臨床醫(yī)師用藥提出合理化建議。

關(guān)鍵詞婦產(chǎn)科； 處方點評； 合理用藥

處方點評有利于提高藥物治療的安全性、有效性和經(jīng)濟性，規(guī)范處方，提高處方質(zhì)量。為了解復(fù)旦大學附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院(以下簡稱“我院”)的用藥情況，提高臨床的合理用藥水平，筆者抽取我院2015年1—6月的門、急診普通處方和抗菌藥物處方，根據(jù)抽樣要求，每周進行隨機抽取，共計14 532張?zhí)幏竭M行點評分析，對不合理用藥情況進行干預(yù)，加強醫(yī)師培訓和處方審核，以期進一步提高醫(yī)師的處方質(zhì)量，促進臨床合理用藥，同時為開展婦產(chǎn)科臨床藥學服務(wù)提供參考。

1資料與方法

1.1資料來源

以《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)》和《2011年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動方案》為依據(jù)，從我院2015年1—6月門、急診處方中，通過等間隔方式(每周處方總數(shù)與所需抽取樣本數(shù)的比值確定抽樣間隔，采用隨機檢索方法確定首個抽樣處方排列位置)，每周隨機抽取不少于處方總數(shù)25%的抗菌藥物處方和不少于100張的普通處方進行點評，并對不合理處方進行分析。

1.2方法

依據(jù)《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)》[1]《2011年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動方案》[2]《處方管理辦法》[3]《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則》[4]，參考藥品說明書、《新編藥物學》《婦產(chǎn)科學》《臨床醫(yī)師藥師用藥指南》等資料對處方進行點評，并對不合理處方進行分析。

2結(jié)果

2.1處方抽查情況

共抽查14 532張門、急診處方，所抽查處方在各科室的分布與其門診量基本相符，其中婦科專家門診抽查人數(shù)最多。各科室處方分布情況統(tǒng)計見表1。

表1　各科室處方分布情況

2.2不合理處方分布

14 532張?zhí)幏街?，不合理處方共?04張，占1.40%，與其他醫(yī)院報道的合理用藥水平相當[5-8]，表明我院門、急診處方基本合理。其中，不規(guī)范處方137張，占不合理處方數(shù)的67.16%，主要表現(xiàn)為處方醫(yī)師未簽名或未蓋工號章、處方醫(yī)師簽名與留樣不一致、簽名與工號章不符、處方修改未簽名并注明修改日期；用藥不適宜處方65張，占不合理處方數(shù)的30.39%，主要表現(xiàn)為用法與用量不適宜、適應(yīng)證不適宜、遴選的藥品不適宜；超常處方2張，占不合理處方數(shù)的0.98%，主要表現(xiàn)為超說明書用藥(見表2)。不合理處方從科室分布(見表3)看，主要分布在婦科門、急診與專家門診，分別占不合理處方數(shù)的28.92%、25.00%和18.14%，其他科室不合理處方相對較少?？赡芘c產(chǎn)科醫(yī)師由于涉及妊娠期和哺乳期用藥，處方行為較為謹慎有關(guān)，而婦科急診醫(yī)師處方行為中還有為小手術(shù)帶藥等因素，增加了診斷與用藥不符合的比例。

表2　不合理處方問題分布

表3　各科室不合理處方分布

3討論

3.1不規(guī)范處方情況

我院門診實行電子處方，故未出現(xiàn)處方格式不合理、藥品通用名使用不規(guī)范等情況，不規(guī)范處方僅占總抽查處方數(shù)的0.94%，說明我院處方開具基本合理。本次處方抽查中體現(xiàn)出的問題，主要表現(xiàn)為處方醫(yī)師未簽名或未蓋工號章、處方醫(yī)師簽名與留樣不一致、簽名與工號章不符、處方修改未簽名并注明修改日期。其中，處方醫(yī)師未簽名或未蓋工號章出現(xiàn)次數(shù)最多，占不合理處方總數(shù)的28.92%，我院醫(yī)務(wù)科要求醫(yī)師開具處方需簽名章和工號章雙簽章，而我院門診量較大，可能由部分醫(yī)師疏忽所致；并且我院為教學醫(yī)院，承擔住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的任務(wù)，存在實習醫(yī)師代筆帶教醫(yī)師簽名、簽章的現(xiàn)象。建議醫(yī)務(wù)科加強監(jiān)管，定期開展對醫(yī)師相關(guān)知識的培訓；醫(yī)師也應(yīng)加強處方書寫的學習，認識到處方書寫、合理用藥的重要性；藥師進一步加強審方工作，對該項錯誤進行干預(yù)[9]。

3.2不適宜處方情況

3.2.1適應(yīng)證不適宜：本調(diào)查發(fā)現(xiàn)，我院適應(yīng)證不適宜處方占用藥不適宜處方的首位。如患者診斷為女性不育癥，處方開具注射用硫酸慶大霉素注射液等抗菌藥物。我院為婦產(chǎn)科?？漆t(yī)院，故門診就診患者中不孕不育患者較多。女性不孕中，輸卵管因素約占40%，輸卵管功能障礙是女性不孕的主要因素之一。為排除輸卵管因素造成的不育，常需行子宮輸卵管造影術(shù)，通過導管向子宮腔和輸卵管注入造影劑(如碘海醇注射液)，通過X線來透視和攝片，是一種侵入性的檢查；并且，導致輸卵管通而不暢或阻塞的主要原因為慢性炎癥，因此可酌情予以抗菌藥物抗感染、地塞米松磷酸鈉注射液預(yù)防過敏[10]。但對于排卵障礙等其他因素引起的不育，未做輸卵管造影術(shù)的患者，無感染癥狀卻使用抗菌藥物是多余的，也易致機體產(chǎn)生耐藥性。如有指征，建議臨床醫(yī)師增補與用藥相符的臨床診斷。如為宮頸癌術(shù)后患者開具重組人粒細胞集落刺激因子注射液。為減少復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，提高治愈率，延長患者的生存時間，宮頸癌術(shù)后常行以鉑類為主的聯(lián)合化療，如卡鉑注射液+紫杉醇注射液，而化療藥物易導致骨髓抑制，對于Ⅱ和Ⅲ度粒細胞減少患者予重組人粒細胞集落刺激因子注射液升白細胞治療，而對于Ⅰ度粒細胞計數(shù)降低或無粒細胞計數(shù)降低者，原則上不用[11]。如有指征，建議增補相應(yīng)診斷。另外，診斷為子宮肌瘤的患者，處方開具頭孢克肟分散片或奧硝唑膠囊等抗菌藥物，黏膜下肌瘤伴壞死感染時，可有不規(guī)則陰道流血，增加感染可能，故該處方缺少感染相關(guān)診斷，建議醫(yī)師增補合適的診斷，提高合理處方意識。

3.2.2用法與用量不適宜：用法、用量不適宜主要體現(xiàn)在抗菌藥物的使用方面，如為泌尿系統(tǒng)感染患者開具硝呋太爾片，口服、1日3次、1次3片，而說明書規(guī)定的用法、用量為1日3次、1次1～2片。藥物劑量偏高可能易使藥物在血液及身體組織中蓄積，發(fā)生毒副作用，因此不可無指征超劑量用藥。為上呼吸道感染患者開具注射用頭孢呋辛鈉，靜脈滴注、1日1次、1次2瓶，而說明書用法、用量為肌內(nèi)注射、靜脈注射或靜脈滴注、1次1～2瓶、1日3次。為肺炎患者開具鹽酸莫西沙星片，口服、1日2次、1次0.5片，而說明書用法、用量為1日1次、1次1片。頭孢菌素類為時間依賴性抗菌藥物，其抗菌作用與血藥濃度關(guān)系不密切，而與血藥濃度維持在最低抑菌濃度之上的時間有關(guān)，一般需1日多次給藥以維持足夠的血藥濃度(注射用頭孢曲松鈉除外)；而氟喹諾酮類藥為濃度依賴性抗菌藥物，1日給藥1次即可[12-13]。另外，還包含一些非抗菌藥物用法、用量不適宜用藥的情況，如為高泌乳素血癥患者開具甲磺酸溴隱亭片，口服、3日1次、1次0.5片，而說明書用法、用量為1次0.5片(1.25 g)，1日2～3次，逐漸增至1日4～8片?！陡呙谌樗匮Y診療共識》推薦，為了減少藥品不良反應(yīng)，甲磺酸溴隱亭片治療宜從小劑量開始漸次增加，常用劑量為1日2.5～10 g，分2～3次服用，大多數(shù)患者1日5.0～7.5 mg已顯效。達到療效并維持一段時間后可分次減量到維持量，通常1日1.25～2.5 mg[14]。合適的給藥間隔和給藥劑量對于維持有效血藥濃度確保療效，又不致發(fā)生蓄積中毒產(chǎn)生藥品不良反應(yīng)發(fā)揮重要作用。建議醫(yī)師根據(jù)藥品說明書或指南推薦的用法、用量開具處方，若因病情需要，建議醫(yī)師再次簽名確認。

3.2.3遴選的藥品不適宜：如為細菌性陰道炎患者開具氟胞嘧啶片。細菌性陰道炎是陰道正常菌群的生態(tài)平衡發(fā)生紊亂所致，發(fā)病時乳酸桿菌減少而導致其他病原如加德納菌、各種厭氧菌等大量繁殖，以厭氧菌居多，常選用抗厭氧菌藥物治療，如甲硝唑片。而氟胞嘧啶片適用于念珠菌屬及隱球菌屬所致的真菌感染，不宜用于細菌性陰道炎。建議臨床醫(yī)師根據(jù)患者的臨床診斷選擇合適的藥物以達到治療目的。如為霉菌性陰道炎患者同時開具伊曲康唑膠囊、氟康唑膠囊。陰道感染性疾病是婦科常見疾病，其中由白色念珠菌引起的感染稱霉菌性陰道炎。治療以局部陰道給藥短療程抗真菌藥物為主，如硝酸咪康唑栓、克霉唑栓或陰道片。對不能耐受局部用藥的未婚婦女及不愿采用局部用藥者也可選用口服藥物，如氟康唑膠囊或伊曲康唑膠囊口服[15-16]。但伊曲康唑膠囊和氟康唑膠囊均為三唑類廣譜抗真菌藥，抗菌譜相似，不宜重復(fù)選用。嚴重的重復(fù)用藥可能對患者產(chǎn)生藥品不良反應(yīng)，造成藥源性傷害；并且不必要的重復(fù)用藥會提高門診藥費，增加患者的經(jīng)濟負擔。

3.3超說明書用藥情況

各種原因所致的超說明書用藥是導致婦女尤其是妊娠期婦女用藥風險增高的重要因素之一。超說明書用藥是指藥品使用的適應(yīng)證、給藥方法或劑量不在藥品監(jiān)督管理部門批準的說明書之內(nèi)的用法[17]。如為妊娠狀態(tài)(早孕、中孕)的患者開具環(huán)孢素軟膠囊。環(huán)孢素是免疫抑制劑，國家食品藥品監(jiān)督管理總局(china food and drug administration,CFDA)批準的適應(yīng)證為預(yù)防器官移植和骨髓移植排斥反應(yīng)，也包含一些非移植性適應(yīng)證，如內(nèi)源性葡萄膜炎、銀屑病、異位性皮炎、類風濕性關(guān)節(jié)炎。雖然近年有研究結(jié)果顯示，環(huán)孢素對復(fù)發(fā)性流產(chǎn)及其他妊娠并發(fā)癥有治療作用，可能與其誘導母胎免疫耐受、對滋養(yǎng)細胞的生物學行為發(fā)揮良性調(diào)節(jié)作用有關(guān)[18-19]。但此適應(yīng)證尚未獲得CFDA批準，且該部分患者多為計劃妊娠或已為妊娠狀態(tài)，建議醫(yī)師充分告知患者該治療為超適應(yīng)用藥、治療相關(guān)風險和可能的受益情況等，經(jīng)過患者的知情同意后方可進行治療。

4結(jié)論

從2010年起，我院設(shè)立了處方點評專家組和處方點評工作小組，組織專人每周對門、急診處方進行點評，匯總點評結(jié)果并在醫(yī)院辦公系統(tǒng)公示，并且將不合理處方交給門診辦公室登記備案，請當事醫(yī)師修改；完成處方點評總報告，由專家組、點評工作小組負責人簽字確認，抄送給醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、門診辦公室和績效辦，由績效辦對不合理處方的處方醫(yī)師進行現(xiàn)金扣罰；對于有疑問的處方，定期召開專家組討論會，必要時請臨床醫(yī)師現(xiàn)場進行說明。通過藥師的努力和醫(yī)師的配合，我院門、急診處方基本合理。針對仍然存在的一些問題，建議醫(yī)院加強對醫(yī)務(wù)人員用藥法規(guī)和合理用藥方面的知識培訓，醫(yī)師也應(yīng)不斷提升合理用藥意識，提高自律性，以提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全；另外，藥師在審核處方時，應(yīng)嚴格執(zhí)行《處方管理辦法》的相關(guān)規(guī)定，按照“四查十對”對處方內(nèi)容進行逐一審查，發(fā)現(xiàn)不合理處方及時進行干預(yù)，加強對藥理特性、藥動學、藥物相互作用、藥品不良反應(yīng)等信息的學習，不斷提高自身的專業(yè)水平，以便在點評處方時及時發(fā)現(xiàn)問題，及時與臨床醫(yī)師溝通，以減少不合理用藥情況的發(fā)生；再者，繼續(xù)加強臨床藥師參與臨床查房，對臨床醫(yī)師用藥提出合理化建議。

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Review and Analysis on 14 532 Prescriptions from Outpatient and Emergency Department of Obstetrics and Gynecology Hospital Affiliated to Fudan University

WANG Jing, WANG Xianli, SUN Kai, WANG Mengmeng, JIN Jing, PANG Yanyu, YANG Zhenyu

(Dept.of Pharmacy, Obstetrics and Gynecology Hospital Affiliated to Fudan University, Shanghai 200011, China)

ABSTRACTOBJECTIVE：To investigate the drug use status in outpatient and emergency department of Obstetrics and Gynecology Hospital Affiliated to Fudan University(hereinafter referred to as “our hospital”), so as to promote rational drug use in clinic and provide reference for the development of gynecological and obstetrical clinical pharmacy services. METHODS: According to the principle of Hospital Prescription Review Management Specification(trial) and Clinical Application of Antibiotics Rectification Activities, ≥25% weekly outpatient and emergency antibacterial prescriptions and ≥100 general prescriptions from Jan. 2015 to Jun. 2015 were randomly sampled and then evaluated. RESULTS: Of the total 14 532 prescriptions, 204 prescriptions were irrational，and the irrational rate was 1.40%; among which, 137(67.16%)were non-standard prescriptions, 65(30.39%)were inappropriate prescri-ptions，and 2(0.98%)were off-label drug use. CONCLUSIONS: The rational rate of outpatient and emergency prescriptions in our hospital was 98.60%, yet there are still some problems. It is advisable to strengthen the clinicians’ ability in prescription writing and knowledge in rational drug use, and regulate medical practices. Through enhancing the professional standards of pharmacists, strengthening prescription audit, improving the participation of clinical pharmacists in clinical ward round, rationalization proposal on drug use would be put forward for clinicians.

KEYWORDSGynecology and obstetrics; Prescription review; Rational drug use

(收稿日期：2015-09-29)

中圖分類號R969.3

文獻標志碼A

文章編號1672-2124(2016)04-0553-04

#通信作者：主管藥師，碩士。研究方向：醫(yī)院藥學。E-mail：yangzhenyumaster@126.com

*藥師，碩士。研究方向：臨床藥學。E-mail：cathywang1009@163.com