郭朝森

腎部分切除術(shù)后腎動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤形成的危險(xiǎn)因素分析

郭朝森

對(duì)394例接受開(kāi)放性腎部分切除術(shù)治療的腎癌患者進(jìn)行回顧性分析,采用腎臟測(cè)量評(píng)分系統(tǒng)評(píng)估腎動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤(RAP)的解剖學(xué)特征。通過(guò)觀察RAP的臨床表現(xiàn)、CT檢查特點(diǎn)及腎臟測(cè)量評(píng)分及治療情況分析腎部分切除術(shù)后發(fā)生RAP的危險(xiǎn)因素。

腎部分切除術(shù)；腎動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤；危險(xiǎn)因素

RAP多發(fā)生在腎創(chuàng)傷、腎活檢術(shù)及經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)后,而發(fā)生在腎部分切除術(shù)后的較為少見(jiàn)。腎部分切除術(shù)是目前T1a期腎癌標(biāo)準(zhǔn)治療手段,而且可用于部分T1b期腎癌的治療［1］。近年來(lái),采用腎部分切除術(shù)治療的患者增多,其相關(guān)并發(fā)癥逐漸引起人們的重視。其中RAP風(fēng)險(xiǎn)性極大,其診治較為困難,若不及時(shí)診治可致失血性休克和腎切除［2］。因此,充分了解腎部分切除術(shù)后發(fā)生RAP的危險(xiǎn)因素具有一定的臨床意義。本研究對(duì)394例接受開(kāi)放性腎部分切除術(shù)治療的腎癌患者進(jìn)行回顧性分析,分析術(shù)后發(fā)生RAP的危險(xiǎn)因素,以指導(dǎo)腎癌的臨床治療。

1 臨床資料

選取2008年3月～2014年2月在本院泌尿外科治療的394例腎癌患者,其中T1a期379例,T1b期15例。采用全身麻醉下經(jīng)后腹膜途徑腎部分切除術(shù)治療。手術(shù)時(shí)常規(guī)控制腎動(dòng)脈和腎靜脈。用可吸收線縫合血管橫斷面及集合系統(tǒng)切口,依次放開(kāi)腎動(dòng)、靜脈,尋找遺漏的血管斷端并縫合；同時(shí)腎實(shí)質(zhì)修復(fù)采用“U”形褥式縫合。其中術(shù)后出現(xiàn)肉眼血尿4例,其中左腎癌2例,右腎癌2例,均為單發(fā)腫瘤,通過(guò)增強(qiáng)CT檢查證實(shí)為RAP,采用選擇性動(dòng)脈造影確認(rèn)出血部位,后行選擇動(dòng)脈鋼圈栓塞治療。利用腎臟測(cè)量評(píng)分系統(tǒng)評(píng)估RAP的解剖學(xué)特征。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn) 4例RAP發(fā)生在腎部分切除術(shù)后3～23 d,以肉眼血尿、血紅蛋白下降為主要表現(xiàn),可伴有腰背部疼痛,1例伴有低血容量和膀胱血塊填塞。1例于術(shù)后第7天用力排便出血。

2.2 CT檢查特點(diǎn) 4例RAP用CT平掃觀察到腎盂腎盞、腎實(shí)質(zhì)內(nèi)或腎周血腫；增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期可見(jiàn)腎實(shí)質(zhì)一側(cè)有與腎動(dòng)脈相近的高密度病灶,密度較腎周血腫高。重建CT冠狀面圖像發(fā)現(xiàn)腎動(dòng)脈分支與高密度病灶相連。

2.3 腎臟測(cè)量評(píng)分 1例總分7分,1例總分8分,2例總分10分。

2.4 治療情況 腎動(dòng)脈造影可觀察到RAP病灶有段動(dòng)脈損傷處造影劑外滲現(xiàn)象。明確RAP供血?jiǎng)用}后,結(jié)合其走向,將導(dǎo)管選至供血?jiǎng)用}流出端以上,并用微鋼圈嚴(yán)密填充,最后栓塞供血?jiǎng)用}流入端。術(shù)后2～3周復(fù)查CT及增強(qiáng)檢查可見(jiàn)血腫及高密度灶消失,患者血壓恢復(fù)正常。

2.5 術(shù)后隨訪 隨訪12～30個(gè)月,患者腎功能均正常,患者均未復(fù)發(fā)RAP,無(wú)下肢動(dòng)脈血栓、腎梗塞并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

據(jù)報(bào)道,腎部分切除術(shù)后RAP 的發(fā)生率約0.4%～2.3%［3］。本組394例腎部分切除患者術(shù)后有4例發(fā)生RAP,發(fā)生率為1.0%。開(kāi)放腎部分切除術(shù)RAP發(fā)生率低于腹腔鏡手術(shù)。RAP的發(fā)生與手術(shù)造成腎動(dòng)脈分支損傷密切相關(guān)。因術(shù)中控制血管、降溫等原因?qū)е戮植垦鳒p少、血凝塊形成,同時(shí)因周?chē)M織的壓迫而使損傷后早期無(wú)明顯出血現(xiàn)象,隨著術(shù)后血流的恢復(fù)和血凝塊溶解,血液由裂口流入血管外間隙而逐漸擴(kuò)大形成RAP［4］。RAP瘤壁并不是真實(shí)的血管壁,而只是血腫周?chē)M織機(jī)化的囊壁,隨著出血量越來(lái)越多,對(duì)囊壁的牽扯力逐漸增大,使得囊壁極易破裂,一旦破裂,血液流入腎集合系統(tǒng),可引起肉眼血尿和腎周血腫,造成失血性貧血,嚴(yán)重者可發(fā)生休克。RAP以肉眼血尿最常見(jiàn),當(dāng)患者出現(xiàn)手術(shù)側(cè)腰背部疼痛,應(yīng)加以重視。RAP一般在腎部分切除術(shù)后1～4周出現(xiàn),其可能是患者活動(dòng)量增加所致。

本組4例RAP出現(xiàn)在術(shù)后3～23 d。腎部分切除術(shù)較適合用于直徑≤4cm 的T1a期、外生性腫瘤。但近年有研究報(bào)道,腎部分切除術(shù)可用于部分直徑較大、深部的腫瘤,隨著接受腎部分切除術(shù)治療的病例數(shù)的增加,相關(guān)并發(fā)癥也隨著增加。

腎臟測(cè)量評(píng)分系統(tǒng)是用于評(píng)估腎腫瘤切除的復(fù)雜程度,分?jǐn)?shù)越高越復(fù)雜,4～6分為低復(fù)雜度,7～9分為中復(fù)雜度,10～12分為高復(fù)雜度。低、中度復(fù)雜度腫瘤可考慮腎部分切除術(shù),高復(fù)雜度腫瘤一般選用根治性腎切除術(shù),這給腎臟腫瘤的術(shù)式選擇和預(yù)后評(píng)估提供了參考依據(jù)［5］,但目前缺乏該評(píng)分系統(tǒng)與RAP間相關(guān)性的報(bào)道。本組4例腎臟測(cè)量評(píng)分分別為2例10分,1例7分,1例8分,均為中、高復(fù)雜度腫瘤；且均呈外生性生長(zhǎng),且大部分體積位于腎實(shí)質(zhì)內(nèi)；腫瘤灶至腎集合系統(tǒng)距離<4mm,且穿過(guò)腎中軸線,1例完全在腎下級(jí),可見(jiàn)腫瘤部位可能是RAP的一個(gè)危險(xiǎn)因素,而中心性生長(zhǎng)會(huì)增加RAP發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

RAP的發(fā)生可能與腫瘤-腎動(dòng)脈較大分支間的解剖關(guān)系相關(guān)。RAP發(fā)生之前,動(dòng)脈損傷裂口和周?chē)M織間隙再通需較大的血流壓力。大部分RAP是因腎段動(dòng)脈分支和腎動(dòng)脈主干的損傷。本組4例RAP均因段動(dòng)脈分支損傷所致。若腫瘤位置較深、靠近集合系統(tǒng),腎段動(dòng)脈及其分支造成RAP的發(fā)生的可能性較其他部位高。并不是中心處的腫瘤不宜行腎部分切除術(shù),只要腎中心周?chē)拜^深的腫瘤,通過(guò)術(shù)前增強(qiáng)CT檢查充分了解腎血管和腫瘤間的解剖關(guān)系,對(duì)術(shù)式選擇有幫助,利于降低RAP的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

RAP的發(fā)生與手術(shù)縫合技術(shù)亦有關(guān)。腫瘤切除后,應(yīng)徹底縫合所有較大血管斷面。若術(shù)中腎血管控制不良,使術(shù)野模糊極易遺漏血管斷面,從而誘發(fā)RAP。故完成血管斷面和集合系統(tǒng)修補(bǔ)后,先依次開(kāi)放腎靜脈和腎動(dòng)脈再縫合腎實(shí)質(zhì),仔細(xì)觀察創(chuàng)面,尋找并縫合攣縮的血管斷端。腫瘤切除后,腎實(shí)質(zhì)創(chuàng)面仔細(xì)對(duì)合縫合,利于小血管的壓迫止血,防止繼發(fā)性出血?？p合時(shí)若進(jìn)針角度不當(dāng)、反復(fù)調(diào)整進(jìn)針?lè)较?或進(jìn)針過(guò)深,均有刺破腎段動(dòng)脈分支、術(shù)后誘發(fā)RAP的可能［6,7］。

綜上所述,腎部分切除術(shù)后發(fā)生RAP可能與腫瘤位置、腫瘤-腎動(dòng)脈分支間解剖關(guān)系有關(guān)。內(nèi)生性、中心性的腫瘤易誘發(fā)RAP,其療法主要采用選擇性動(dòng)脈栓塞。術(shù)前用腎臟測(cè)量評(píng)分系統(tǒng)可較充分評(píng)估腫瘤,以判斷患者是否適用腎部分切除術(shù)。止血縫合技術(shù)對(duì)RAP的發(fā)生亦有較大影響。

［1］王文玲,張振庭,翁少波,等.腫瘤內(nèi)侵程度對(duì)腎部分切除術(shù)圍手術(shù)期的影響.中國(guó)腫瘤臨床,2015,76(3):69-72.

［2］高健剛,侯四川,孫小慶,等.選擇性腎動(dòng)脈阻斷與全阻斷行后腹腔鏡腎部分切除術(shù)的對(duì)照研究.腹腔鏡外科雜志,2012,74(2):39-40.

［3］劉荷臣,許武軍.后腹腔鏡低溫腎部分切除術(shù)治療T_(1a)期腎腫瘤效果觀察.山東醫(yī)藥,2015,55(38):54-55.

［4］劉凱隆,谷軍飛,張勇,等.后腹腔鏡腎部分切除術(shù)治療早期腎腫瘤近期療效觀察.山東醫(yī)藥,2010,50(46):42-43.

［5］徐維鋒,李漢忠,張玉石,等.新型倒刺縫線與普通縫線在腹腔鏡下腎部分切除術(shù)中應(yīng)用的比較研究.中華泌尿外科雜志,2013,34(8):62-64.

［6］張雪培,任選義.復(fù)雜性腎臟腫瘤開(kāi)放手術(shù)保留腎單位的技術(shù)探討(附光盤(pán)).現(xiàn)代泌尿外科雜志,2015,78(1):82-83.

［7］劉宇軍,瞿旭東,張建平,等.腎部分切除術(shù)后腎動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤形成的危險(xiǎn)因素分析.中華泌尿外科雜志,2011,32(9):617-621.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.22.029

2016-10-17］

471900 河南省偃師市人民醫(yī)院泌尿外科