周亮

肝門膽管癌的臨床研究

周亮

目的分析總結(jié)肝門膽管癌的臨床特點和治療方案。方法分析62例肝門膽管癌患者的臨床資料。結(jié)果21例患者全部出院, 1例患者因術(shù)后病情加重死亡。在并發(fā)癥發(fā)生方面, 術(shù)后發(fā)生膽漏1例, 腹腔積液1例。全部患者中高分化膽管細胞癌3例, 中分化膽管癌4例, 高分化膽管癌1例。22例患者根治手術(shù)的中位生存期為28.4個月, 1、2、3、5年的中位生存率為74%、56%、38%和2%。結(jié)論對于身體條件允許以及全身轉(zhuǎn)移范圍小的肝門膽管癌患者應(yīng)積極手術(shù)治療。

肝門膽管癌；手術(shù)治療

膽管癌臨床少見, 所占比例不到人類全部惡性腫瘤的1%。因肝門膽管癌特殊的生物學(xué)特點以及肝門部解剖的復(fù)雜性, 外科治療仍有一定難度［1］。選取2009年5月～2014年8月本院治療肝門膽管癌患者22例, 為探討其臨床特點,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2009年5月～2014年8月本院治療肝門膽管癌患者22例, 其中男14例, 女8例, 年齡39～71歲,平均年齡58.4歲。臨床上主要表現(xiàn)為大便陶土樣、小便發(fā)黃、納差以及無痛性黃疸。根據(jù)Bismuth-Corlette分型, 22例患者分型為：Ⅱ型4例, Ⅲa型5例, Ⅲb型4例, Ⅳ9例。

1.2檢查方法 術(shù)前全部患者均行彩超檢查, 其中肝內(nèi)膽管擴張19例, 肝門部腫塊14例；行CT檢查18例, 肝轉(zhuǎn)移1例, 發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)膽管擴張14例?？偰懠t素(236.4±161.1)μmol/L,直接膽紅素(151.6±104.4)μmol/L, 堿性磷酸酶(445.3±265.3)U/L,白蛋白33.6g/L, 門冬氨酸基轉(zhuǎn)移酶(101.6±74.8)U/L。

1.3治療方法 22例患者中2例因患者身體條件差以及侵潤廣泛未手術(shù)外, 均行手術(shù)治療, 其中19例行根治性手術(shù), 1例行姑息性引流。全部患者術(shù)后均行化療等輔助治療, 化療方案為奧沙利鉑和5氟尿嘧啶(5Fu)。

2 結(jié)果

21例患者全部出院, 1例患者因術(shù)后病情加重死亡。在并發(fā)癥發(fā)生方面, 術(shù)后發(fā)生膽漏1例, 腹腔積液1例。全部患者中高分化膽管細胞癌3例, 中分化膽管癌4例, 高分化膽管癌1例。22例患者根治手術(shù)的中位生存期為28.4個月, 1、2、3、5年的中位生存率為74%、56%、38%和2%。

3 討論

近些年隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展, 膽管癌發(fā)病率不斷增加,手術(shù)治療切除率也逐年提高。據(jù)報道, 美國每年死于膽管癌的患者有2000～3000例。膽管癌按照發(fā)生部位可分為周圍型和中樞型。肝門膽管癌的生存期提高不能從復(fù)雜手術(shù)的切除或化療中取得, 而在于預(yù)防, 早期診斷和基礎(chǔ)研究, 建立規(guī)定規(guī)范的早期診斷程序是改善膽管癌雨后的關(guān)鍵。膽管癌約占消化道全部惡性腫瘤的3%, 而肝門膽管癌占全部膽管癌患者數(shù)量的50%以上, 病因不明, 膽石癥、膽汁性肝硬變、膽管炎、甲狀腺功能亢進等均可能是肝門膽管癌發(fā)生的誘因。東方肝膽醫(yī)院的膽管癌研究表明, HBV感染是膽管癌的主要危險因素。肝門膽管癌惡性程度高, 多呈侵潤性生長, 早期診斷難度大, 腫瘤切除率低, 預(yù)后不佳, 住院后行CT、MRI以及內(nèi)鏡逆行胰膽管造影, 可清晰顯示腫瘤與周邊組織的關(guān)系以及肝葉改變、腫瘤位置、膽道情況, 術(shù)前的影像學(xué)分型與術(shù)中探查以及術(shù)后分型差異大, 常常需要進行調(diào)整, 臨床上應(yīng)對可能手術(shù)的肝門部膽管癌患者行細致的術(shù)中探查, 才可提高肝門部膽管癌的切除率。不同類型的肝門膽管癌生物學(xué)行為大不相同, 應(yīng)根據(jù)其具體的生物學(xué)特征來決定治療方案。肝門膽管癌的分期和分型方法較多, 在眾多分類方法中Bismuth-Corlette分型最為常用, 其對臨床指導(dǎo)治療幫助較大, 但其未涉及到血管侵潤和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況而不能判斷腫瘤是否可切除。肝門部膽管癌患者術(shù)前有重度黃疸者居多,術(shù)后并發(fā)癥和病死率發(fā)生率高, 對于術(shù)前是否門靜脈栓塞和應(yīng)該減黃學(xué)者們意見尚不統(tǒng)一［2］。多數(shù)學(xué)者建議, 總膽紅素≥400 μmol/L, 術(shù)前應(yīng)先減黃, 2～3周后再手術(shù)治療, 可降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率［3］。德國學(xué)者認為, 肝動脈栓塞和門靜脈栓塞比較, 兩者具有相似的安全性和對側(cè)肝組織增生, 有學(xué)者認為, 如肝切除量＞60%, 則術(shù)前應(yīng)行門靜脈栓塞術(shù)。手術(shù)治療是被認為唯一可以根治肝門膽管癌的治療手段, 然而多數(shù)患者就醫(yī)時已失去最佳治愈時機, 這致使手術(shù)切除率降低, 然而手術(shù)治療仍是唯一可以延長患者生命的治療措施。肝門膽管癌容易導(dǎo)致轉(zhuǎn)移, 手術(shù)治療包括肝靜脈切除重建、肝動脈、肝葉切除。近年來擴大的肝切除術(shù)治療肝門膽管癌在我國逐漸展開, 這導(dǎo)致患者的功能性肝組織大部分丟失,術(shù)后具有較高的發(fā)生肝臟衰竭的風險, 因此部分學(xué)者表示,不應(yīng)擴大肝門膽管癌的手術(shù)范圍［4］。

肝門膽管癌的手術(shù)治療存在兩個難點, ①病灶的切除,②膽腸的吻合, 因該手術(shù)是在門靜脈、肝動脈、膽管之間進行,空間狹小, 特別是肝十二指腸韌帶攣縮硬化、病變晚導(dǎo)致手術(shù)難度大, 因此, 術(shù)者應(yīng)具有熟練的手術(shù)操作基本功, 熟知解剖, 分離精細到位。肝門膽管癌外科治療的原則：如無手術(shù)禁忌證則應(yīng)行根治性切除術(shù), 膽腸吻合, 不能行根治性手術(shù)者, 則應(yīng)行膽道引流, 預(yù)防肝臟衰竭和膽管炎的發(fā)生, 肝門不膽管癌的根治性切除方案為整塊肝外膽道的切除以及肝十二指腸、肝門部血管的“骨骼化”, 廣泛的切除十二指腸韌帶上的神經(jīng)、脂肪纖維組織和淋巴；行區(qū)域性淋巴結(jié)清掃；切除附加肝葉。癌癥侵犯范圍較小時可行局部切除修補法,如范圍大, 則可行靜脈切除后的血管重建, 當從肝臟中解剖出來的靜脈足夠長度而沒有遇到癌組織, 則可以在切除肝臟前進行門靜脈重建。Johns Hopkins大學(xué)的膽管癌患者的回顧性分析表明, 淋巴結(jié)陰性、高分化腫瘤、陰性切緣、手術(shù)時期是影響預(yù)后的重要因素。當前輔助治療主要為化療和放療, 而根治性切除術(shù)后的靜脈放療和化療不能顯著提高患者的生存期。外放療是最常見的放療形式, 而其放療的效果仍值得進一步探討。本研究中未手術(shù)治療的患者最長生存期為1.4個月, 而根治手術(shù)的20例患者根治手術(shù)的中位生存期為28.4個月, 1、2、3、5年的中位生存率為74%、56%、38%和2%, 表明手術(shù)治療仍是肝門膽管癌的最佳治療方式, 如患者身體條件能抵抗住手術(shù)的打擊, 則應(yīng)早期手術(shù)治療。

［1］梁延波, 湯曉鋒.肝門部肝管癌的診治與現(xiàn)狀.肝膽外科雜志, 2010, 18(5):327-331.

［2］梁力建, 賴佳明, 李紹強, 等.103例肝門部膽管癌的外科手術(shù)切除治療.中華外科雜志, 2006(44):882-884.

［3］湯地, 染力健, 黃潔夫.肝門膽管癌86例的診斷與治療.中華普通外科雜志, 2001, 16(9):517-519.

［4］嚴德輝, 劉志, 蔣純, 等.肝門膽管癌81例治療分析 .中國普通外科基礎(chǔ)與臨床雜志, 2011, 18(9):978.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.03.055

2015-10-12］

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