詹珂

高血壓合并癥的藥物治療

詹珂

高血壓是以體循環(huán)動(dòng)脈壓升高,周圍小動(dòng)脈阻力增高同時(shí)伴有不同程度的心排血量和血容量增加為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。絕大多數(shù)原發(fā)性高血壓屬于緩進(jìn)型,多見于中老年人,特點(diǎn)是起病隱匿、進(jìn)展緩慢、病程長達(dá)數(shù)年至數(shù)十年。因此,初期較少出現(xiàn)癥狀,約1/2患者因體檢或其他疾病測量血壓后才偶然發(fā)現(xiàn)血壓升高,所以高血壓經(jīng)常是伴隨其他疾病一起出現(xiàn)。高血壓的治療能夠有效控制動(dòng)脈粥樣硬化、減少心腦血管疾病的發(fā)生與死亡,同時(shí)也能夠排除患者檢查時(shí)的危險(xiǎn)因素,對(duì)其他疾病的臨床治療也有一定的積極作用。本文主要介紹了常見的幾種高血壓合并癥的藥物治療,給予這類患者一些借鑒。

高血壓合并癥；藥物治療；臨床應(yīng)用

1 高血壓合并腦血管病

腦血管病患者基礎(chǔ)及治療后血壓水平與腦卒中再發(fā)有關(guān)。血壓較高者腦卒中再發(fā)率高。血壓控制不佳常出現(xiàn)腦出血,多見于50～80歲中老年人,常在清醒和活動(dòng)時(shí)發(fā)?。?］。預(yù)防腦卒中,血管緊張素受體拮抗劑(ARB)優(yōu)于β-B,鈣通道阻滯劑(CCB)優(yōu)于利尿劑,如纈沙坦、坎地沙坦酯等。ARB可降低腦卒中的發(fā)生率,CCB作用強(qiáng)而平穩(wěn),可保護(hù)腦、肝、腎功能,對(duì)抗血小板粘附,抗自由基,尼莫地平還可促進(jìn)腦血流,預(yù)防暫時(shí)阻斷腦循環(huán)后腦缺血性損害和促進(jìn)神經(jīng)癥狀恢復(fù),減少或防止細(xì)胞死亡,長期服用具有抗動(dòng)脈粥樣硬化作用。

2 冠心病合并穩(wěn)定型心絞痛

患者首選β-B(美托洛爾,卡維地洛等),其可降低心率和血壓從而降低心肌耗氧量,減輕心肌缺血,改善預(yù)后；對(duì)不穩(wěn)定型心絞痛者可選服長效CCB或血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑［(ACEI)硝苯地平緩釋片,非洛地平,氨氯地平］,這類藥物在降低血壓的同時(shí),還能夠緩解患者出現(xiàn)的心絞痛癥狀,預(yù)防心肌梗死,延緩和阻止心血管事件的發(fā)生。對(duì)于急性冠狀動(dòng)脈綜合征時(shí)選用β-B和ACEI,同時(shí)患者可以使用ACEI、β-B或者醛固酮拮抗劑螺內(nèi)酯進(jìn)行輔助用藥治療。

3 高血壓合并心力衰竭

如果患者癥狀較輕,可以通過限制體重、控制日常鹽的攝入量,同時(shí)還可以使用ACEI和β-B達(dá)到控制血壓的作用。ACEI既緩解心力衰竭癥狀,改善血流動(dòng)力學(xué)變化及左室功能,有助于逆轉(zhuǎn)左室肥厚或阻止肥厚加重縮小心肌厚度,降低死亡和再住院率,同時(shí)又提高患者的運(yùn)動(dòng)耐力和生活質(zhì)量。一旦患者出現(xiàn)舒張功能不全,應(yīng)該考慮使用β受體阻滯劑,且應(yīng)避免使用洋地黃。如果癥狀較明顯的患者,可以合并使用ACEI、β-B、ARB和醛固酮受體阻滯劑與袢利尿劑,這些藥物能夠有效緩解心臟收縮功能不全患者的心衰癥狀,治療時(shí)應(yīng)該降低血壓外,還應(yīng)使用利尿劑來改善臨床癥狀。

4 高血壓合并左心室肥厚

患者首選ARB或CCB,ARB優(yōu)于β-RB,可延緩頸動(dòng)脈粥樣硬化,逆轉(zhuǎn)左心肥厚,并保護(hù)腎臟；CCB優(yōu)于利尿劑和β-B,CCB可降低血管內(nèi)膜脂質(zhì)沉積,逆轉(zhuǎn)由AT1所介導(dǎo)的心肌和動(dòng)脈血管壁平滑肌增生和肥厚,延緩左室心肌肥大,降低心力衰竭的發(fā)病和死亡率。對(duì)血栓高危者控制收縮壓＜150 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),并用阿司匹林對(duì)抗血小板聚集,防止血栓形成,小劑量可預(yù)防暫時(shí)性腦缺血、心肌梗死、血栓。

5 高血壓合并糖尿病

患者在用藥時(shí),應(yīng)該避免藥物對(duì)肝、腎和心腦血管的損害。糖尿病患者的血壓應(yīng)當(dāng)控制在患者能夠耐受的盡可能較低的血壓水平,收縮壓處于130～139 mm Hg或者舒張壓處于80～89 mm Hg。一旦患者出現(xiàn)血壓偏高,患者應(yīng)該使用ACEI或ARB,兩者為治療高血壓合并糖尿病的常規(guī)藥物。如癥狀不能得到有效緩解,可以采用聯(lián)合用藥,但一般的高血壓合并糖尿病患者應(yīng)該遵循“一種降壓藥為主,另一藥物為輔”的原則。需要說明的是,ACEI對(duì)1型糖尿病防治腎損害有益,利尿劑、β-B和CCB可作為二級(jí)藥物或聯(lián)合用藥。但對(duì)容易出現(xiàn)低血糖病癥的1型糖尿病患者,應(yīng)該慎用β-B,由于這種藥物在一定程度上能夠掩蓋低血糖癥狀。但對(duì)于血壓控制難、前列腺肥大的患者,一般不建議使用α-B,特別是對(duì)于糖尿病的老年患者來說,這類高血壓的治療應(yīng)該遵循“循序漸進(jìn),逐步達(dá)標(biāo)”的原則,切勿追求快速降壓,以免出現(xiàn)血壓驟降引起臟器供血不足。

6 高血壓合并高脂血癥

患者在用藥時(shí)應(yīng)首選β-B,次選α-B。α-B中的美托洛爾對(duì)高血脂合并癥患者的猝死具有很好的抑制作用。此外,α-B中的多沙唑嗪和特拉唑嗪在降低血壓的同時(shí),也能夠較好的控制血漿中總膽固醇、低密度脂蛋白和高密度脂蛋白的含量。

7 高血壓合并慢性腎病

患者在血壓防治方面需要嚴(yán)格保證血壓的達(dá)標(biāo),也就是血壓＜130/80 mm Hg,同時(shí)也應(yīng)該參考尿蛋白指標(biāo)進(jìn)行血壓的藥物調(diào)節(jié),例如：當(dāng)尿液中的尿蛋白含量＞1 g/dl時(shí),為了降低風(fēng)險(xiǎn),患者血壓應(yīng)該控制在125～75 mm Hg,同時(shí)還要服用降低尿蛋白的藥物,使之趨于正常。對(duì)于這種病情的患者來講,其血壓的控制需要采用聯(lián)合用藥,原則上應(yīng)該優(yōu)先選擇ACEI或ARB,同時(shí)聯(lián)合使用CCB、小劑量利尿劑和β-B；如果血肌酐＞2 mg/dl,應(yīng)該使用袢利尿劑,使之趨于正常。另外,在用藥期間,藥物種類和劑量應(yīng)該逐漸增加,需避免血壓驟降的發(fā)生,同時(shí)還應(yīng)該觀察患者的腎功能指標(biāo)的變化,以便調(diào)整用藥。

8 高血壓危象

高血壓危象包括高血壓急癥和高血壓亞急癥。高血壓亞急癥是高血壓嚴(yán)重升高(BP＞180/120 mm Hg)但不伴靶器官損害,高血壓急癥需立即進(jìn)行降壓治療以阻止靶器官進(jìn)一步損害。要考慮藥物的藥理學(xué)和藥代動(dòng)力學(xué),對(duì)心排血量、全身血管阻力、靶血管灌注等血流動(dòng)力學(xué)的影響,藥物的降壓速度和降壓的目標(biāo),以及可能發(fā)生的不良反應(yīng)。硝普鈉、硝酸甘油、尼卡地平、拉貝洛爾等為優(yōu)先考慮用藥。對(duì)高血壓危象的處理,宜靜脈輸注降壓藥。

［1］李大魁.國家執(zhí)業(yè)藥師資格考試應(yīng)試指南.北京：中國醫(yī)藥科技出版社,2014:128.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.04.215

2015-09-24］

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