上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院（上海，200021）　黃吉賡

談中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教材中“痰”與“飲”、“肺痿”與“肺脹”的廢與存

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院（上海，200021）黃吉賡

1917-1966年丁甘仁醫(yī)學(xué)派《中醫(yī)內(nèi)科講義》都取材于《金匱要略》“肺痿、肺癰、咳嗽、上氣”及“痰飲咳嗽”兩篇。自1979-1997年中首先出現(xiàn)痰飲分篇，繼則恢復(fù)原態(tài)，再而把痰飲和肺痿均刪除。之后1999-2012年分合八九次。2011年黃吉賡《肺病臨證經(jīng)驗集》將“肺痿”、“肺脹”合為一篇，提出肺源性心臟病的本虛證階段歸屬“肺痿”，而標(biāo)實證階段屬于“肺脹”，這樣更符合中醫(yī)經(jīng)典、基礎(chǔ)理論、辨證論治的規(guī)律。

痰飲 肺痿 肺脹 肺源性心臟病

香山第548次中醫(yī)理論研討會認(rèn)為：“在當(dāng)今以還原論為主流的學(xué)術(shù)環(huán)境下，中醫(yī)學(xué)發(fā)展出現(xiàn)兩個不適應(yīng)：一是中醫(yī)學(xué)不適應(yīng)制度性醫(yī)教研模式，實踐能力萎縮，臨床、產(chǎn)業(yè)、教學(xué)與理論脫節(jié)，二是由于對中醫(yī)的科學(xué)性認(rèn)識不一，中醫(yī)界內(nèi)部出現(xiàn)分化，導(dǎo)致理論體系離散、異化，不適應(yīng)科學(xué)發(fā)展的節(jié)奏?！边@實際上反映了中醫(yī)教學(xué)和臨床的脫節(jié)引起理論上和教學(xué)上的諸多紊亂。以下，筆者從肺系病教材中“痰飲”、“肺痿”數(shù)十年來分與合、廢與存的變化多端談起，通過臨床觀察和總結(jié)認(rèn)為，這兩種病證不但不能廢棄，更需要有所發(fā)展。

《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》教材中“痰飲”的廢與存

1.古代歷史沿革

“飲證”之名源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，至漢《金匱要略》中首先有“痰飲”的病證，因為“痰飲水濕”在人體生理、病理中的重要地位，所以對“痰”和“飲”的認(rèn)識，歷來醫(yī)家都投入了大量的精力進行研究。宋《濟生方》記載：“水飲停于胸腑結(jié)而成痰……為喘、為咳……”《仁齋直指方》中也把痰飲分為痰病與水飲，《證治要訣》內(nèi)提出“停飲伏痰之謂”，《醫(yī)學(xué)正傳》指出：“內(nèi)外疾病百喘，皆痰之所致也?！碧挡∑渲幸舶祟^暈、咳嗽、喘滿等病證。在《丹溪心法》、《明醫(yī)雜著》、《醫(yī)學(xué)入門》等醫(yī)籍中，都著重對痰作了論述。朱丹溪認(rèn)為哮證的病機“專主于痰”，此論斷被后世醫(yī)家認(rèn)作經(jīng)典。而張景岳和李中梓認(rèn)為“稠濁者為痰，清稀者為飲”，《醫(yī)宗金鑒》發(fā)展為“陰盛為飲陽盛痰，稠濁是熱沫清寒”，是“痰”和“飲”的重要定義，對“痰飲”的形狀與性質(zhì)有了明確的鑒別。綜上所述，宋元之后對“痰飲”的認(rèn)識由“飲”發(fā)展轉(zhuǎn)化為“痰”，并對兩者進行細(xì)分。

2.近代歷史沿革

與古代醫(yī)家對“痰飲”這個病證討論熱烈、百家爭鳴的情況不同，近代醫(yī)家們對“痰飲”似乎關(guān)注不那么積極，發(fā)聲也不踴躍。筆者僅在2004年版《歷代名醫(yī)醫(yī)案精選》一書中看到兩則痰飲案記載。其一，金子久“痰飲案”，高年脾腎兩虛之體，脾有濕火，肝有相火，火逆于上之咳喘，當(dāng)用瀉肺滌痰，平肝降氣，清化痰熱，補腎納氣。本例其實應(yīng)屬于咳喘之“痰熱證”。其二，陳道隆“痰飲案”，中醫(yī)診斷是咳喘伴脫證，西醫(yī)診斷是肺源性心臟病，病人已處于肺部繼發(fā)感染和休克狀態(tài)。中醫(yī)是痰飲化熱，為心氣衰竭，虛脫堪慮，亟當(dāng)救正氣之脫，溫通陽氣，健脾固攝，當(dāng)應(yīng)獨參湯急以固脫。本例雖有痰熱，但用抗生素抗感染無效，以參附回陽救逆、扶正固本為主，佐以扶脾蠲飲。其實以上兩例均不屬于典型的陽虛陰盛的“痰飲”證候，而后者確是中西醫(yī)結(jié)合治療的范例。感覺近數(shù)十年來，醫(yī)家對“痰飲”的重視有所下降，似乎不再去深入研究。

3.現(xiàn)代歷史沿革

《金匱》中的“痰飲”包括了廣義的肺系“痰飲”和狹義的脾胃“痰飲”。上世紀(jì)50年代上海中醫(yī)學(xué)院（上海中醫(yī)藥大學(xué)前身）《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》中的“痰飲”篇教材是宗原丁氏內(nèi)科歷30年傳統(tǒng)以《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證治第十二》為主所編寫的，一直用至1966年，之后“文革”中停用10余年。

待至1979年版全國《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》4版教材［1］，“痰飲”重被關(guān)注，卻把“痰證”與“飲證”分為兩篇。1985年由張伯臾主編的全國《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》5版教材［2］，重新將“痰”和“飲”合為一篇。不知何故，在1997年北京版全國《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》教材［3］中“痰飲”和“肺痿”均被排除在教材之外。之后，21世紀(jì)初上?！吨嗅t(yī)內(nèi)科學(xué)》教材中把“飲”留下，而將“痰”廢去，原肺痿仍未恢復(fù)。

根據(jù)我45年對肺系病的臨床觀察及科研總結(jié)，認(rèn)為《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》的肺系?。ㄎ麽t(yī)的呼吸系統(tǒng)疾?。疤怠迸c“飲”既是兩個不同性質(zhì)的概念，又不可分離，在一定的條件下可相互轉(zhuǎn)化?！疤碉嫛笨沙霈F(xiàn)在肺系病證的各個不同階段，例如痰飲咳嗽、痰飲哮證、痰飲喘證等都離不開消痰化飲的方劑，甚至肺癌、肺結(jié)核、支氣管擴張等各種呼吸系統(tǒng)疾病的各個階段都有不同程度的痰飲證，或以飲為主，或以痰為主，纏綿難愈，痰飲為其主要病理因素，甚而使病的惡化趨勢不斷加劇。

1971年，為攻克老年慢性支氣管炎病，全國中西醫(yī)學(xué)家認(rèn)為本病是屬于痰飲的范疇，當(dāng)年在治則治法上首先要找消痰化飲的中草藥，以解決在肺標(biāo)實之急，在控制急性癥狀之后，再需治肺、脾、腎之虛為本。我們首先驗證了《金匱》澤漆湯中的單味澤漆，并肯定其消痰化飲的作用，通過1260余例次不同制劑的實踐，驗證其中多數(shù)成分屬于溫性，所以有溫肺而化痰飲的功效，進而起到止咳、平喘的效果，為陽虛陰盛的肺系痰飲增添了有效的消痰化飲的主藥。

在中西醫(yī)藥密切協(xié)作的10年中，進一步發(fā)現(xiàn)澤漆含有止咳、化痰單體及峻瀉成分，前兩者純屬溫性（有口干反應(yīng)，無腹瀉），后者性寒涼（無口干反應(yīng)，卻全部致腹瀉），說明澤漆不同的成分其溫涼性能亦不同。古代醫(yī)學(xué)家說藥有“雙性”，澤漆就是雙性的中藥。原澤漆中藥學(xué)中歸入利水滲濕門中，如今是否可歸入化痰止咳門？

我通過40余年對澤漆的臨床研究，初步得出結(jié)論，凡見有痰飲證候的咳嗽、喘證、肺痿、肺脹等病證，均必須配伍不同劑量澤漆，形成了一系列肺系痰飲證使用澤漆的方藥及辨證論治規(guī)律總結(jié)。

再次，休閑觀光等第三產(chǎn)業(yè)促進農(nóng)業(yè)“一產(chǎn)”、直接鏈接“三產(chǎn)”并帶動“二產(chǎn)”。目前，全市休閑農(nóng)業(yè)經(jīng)營主體發(fā)展到216家，農(nóng)業(yè)經(jīng)營面積1.3萬hm2，年營業(yè)收入13.1億元，帶動農(nóng)戶20 346戶，增收效果明顯。

自1979年起的30余年來，《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》中肺系病的“痰飲”分分合合，時留時棄，原本“痰飲”在肺系證中最難講解，如此變化，使得教學(xué)雙方更加困惑，老師難以將“痰飲”講解清楚，學(xué)生則無法理解，引起中醫(yī)界對“痰飲”認(rèn)識上的紊亂。

《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》教材中“肺痿”和“肺脹”的棄與合

1.古代歷史沿革

《素問·痿論》曰：“肺臟……有所失亡，所求不得，發(fā)則肺鳴，鳴則肺熱葉焦。”《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證》曰：“‘寸口脈數(shù)，其人咳，口中反有濁吐涎沫者何？’師曰：‘為肺痿之病。’”又曰：“肺痿吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遺尿小便數(shù)，所以然者，以上虛不能制下故也。此為肺中冷……甘草干姜湯以溫之?！庇衷唬骸盎馃嵘蠚猓屎聿焕?，止逆下氣，麥門冬湯主之?！薄鹅`樞·脹論》曰：“肺脹者，虛滿而咳喘?！薄鹅`樞·經(jīng)脈》曰：“是動則肺脹滿膨膨而咳喘?！薄督饏T要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證》曰：“上氣，面浮腫，肩息，其脈洪大，不治，又加利尤甚。上氣喘而躁者，此為肺脹欲作風(fēng)水，發(fā)汗則愈?！庇衷唬骸胺蚊浛榷蠚?，煩躁而喘，脈浮心下有水，小青龍湯加石膏湯主之?！庇衷唬骸翱榷蠚?，此為肺脹，其人喘，目如脫狀，脈浮大者，越婢加半夏湯主之。”

2.近代歷史沿革

《內(nèi)經(jīng)》、《金匱》對肺痿的病因、病機、辨證論治都有具體詳細(xì)的描述，然而《歷代名醫(yī)醫(yī)案精選》收集了1800年來的名家醫(yī)案，卻無一例肺痿醫(yī)案，莫非是遺漏了？或是臨床上未見有肺痿的實例？所以現(xiàn)代的《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》就廢棄了“肺痿”，對于這個問題，當(dāng)今的醫(yī)學(xué)家們必須要深入地研究。

3.現(xiàn)代歷史沿革

4.肺痿、肺脹中西醫(yī)結(jié)合的病理分析

上世紀(jì)80年代起，臨床實行了中西醫(yī)雙重診斷，將肺源性心臟病歸屬于“肺脹”，從1997年起出版的《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》各版本教材已把“肺痿”刪除了。我經(jīng)過長期臨床驗證，認(rèn)為由于感冒引發(fā)咳嗽反復(fù)發(fā)作、長期遷延，導(dǎo)致病勢不斷逆?zhèn)鞯倪^程，可自肺、到脾、及腎，表現(xiàn)為腎不納氣、肺難出氣的重度喘證，“肺痿”、“肺脹”，直至心、肝等五臟俱傷。肺痿的喘息是屬于肺源性心臟病的虛證，肺脹的喘息是肺源性心臟病的實證，故“肺心病”中的肺、脾、腎氣虛之喘應(yīng)屬于肺痿。肺痿以咯吐“濁唾涎沫”，伴稍動則喘、臥則減輕為主要癥狀；肺脹以持續(xù)性胸部膨滿伴痰飲喘息，甚則不能平臥為主要癥狀。然而兩者在西醫(yī)病理解剖上的改變基本一致，呼吸系統(tǒng)的多種慢性疾病持久不愈，并向惡化轉(zhuǎn)歸，都可發(fā)展成肺痿和肺脹。兩者都因兩肺的小氣管、小血管遭到破壞，形成兩肺廣泛性肺纖維化，造成肺通氣、換氣功能嚴(yán)重障礙，血液中氧分壓降低、二氧化碳分壓升高，使心臟長期處于缺氧狀態(tài)，并增加了心臟的負(fù)荷，從而導(dǎo)致肺源性心臟病的發(fā)生。肺源性心臟病是呼吸系統(tǒng)的各種慢性疾病不良預(yù)后的最終轉(zhuǎn)歸，肺痿、肺脹分別是整個肺源性心臟病病程中虛、實交替發(fā)展的不同階段。我早在1992年出版的《現(xiàn)代中醫(yī)內(nèi)科手冊》教材“肺痿”、“肺脹”兩篇中就初步闡述了這一觀點。

5.肺痿、肺脹的預(yù)后、辨證、中西醫(yī)結(jié)合治療

《金匱要略》將肺脹與風(fēng)水的浮腫作了鑒別，并指出兩者不同的預(yù)后，曰：“上氣，面浮腫，肩息，其脈浮大，不治……喘而躁者，屬肺脹，欲作風(fēng)水，發(fā)汗則愈。”病至喘而躁者，再見“脈數(shù)”、“脈浮大”均是不祥之兆。我認(rèn)為，肺痿多見本虛證，例如氣陰兩傷或見有痰飲的偏熱證，陽氣虛弱可挾有寒痰的偏寒證。肺脹多見標(biāo)實證，例如痰飲壅肺的偏寒證，痰熱郁肺的偏熱證。以上二證都是肺源性心臟病的前、中期階段，中醫(yī)的辨證論治與西醫(yī)的對癥治療優(yōu)勢互補，能縮短療程，減少患者痛苦。至于肺脹中的痰蒙神竅、陽虛水泛兩型，已至肺源性心臟病的后期階段，必須采取中西醫(yī)結(jié)合的方法進行搶救，而急性發(fā)作后的肺、脾、腎俱傷則仍可按陰陽的偏損，見有痰飲、血瘀者歸入肺痿治療。

因此，《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》全國教材中牽涉到《金匱》“痰飲”、“肺痿”的重要病證，決不能隨意廢棄，必須通過大量醫(yī)療實踐并加以科學(xué)的研究，取其精華，不斷提高。當(dāng)前年輕的傳統(tǒng)臨床中醫(yī)師資隊伍斷層多年，失去了代代的繼承、傳承和發(fā)展。當(dāng)務(wù)之急需盡快培養(yǎng)更多的、高層次的臨床師資人才，因為與時俱進發(fā)展中醫(yī)藥，需要長期地培養(yǎng)中醫(yī)藥年輕的新生力量，并不斷充實到中醫(yī)師資隊伍中，這條教學(xué)之路是絕不能停止的。

［1］ 上海中醫(yī)學(xué)院.全國高等醫(yī)藥院校試用教材《內(nèi)科學(xué)》上冊（中醫(yī)專業(yè)用）［M］.上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社出版，1979.

［2］ 張伯臾，董建華，周仲瑛.高等醫(yī)藥院校教材《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》（供中醫(yī)、針灸專業(yè)用）［M］.上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1985.

［3］ 王永炎，李明富，戴錫孟，等.《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》（供中醫(yī)類專業(yè)用）［M］.上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1997.

Existence versus Abolishm ent：Discussion on"Ph legm w ith Retention"and"W ithered Lung w ith Lung Distention" in Internal Traditional Chinese Medicine Textbooks

HUANG Ji-geng
（Shanghai Shuguang Hospital Affiliated to Shanghai University of TCM，Shanghai200021，China）

According to internal Traditional Chinese Medicine（TCM）teachingmaterialsby DING Gan-ren′s school during1917-1966，there were two adopted chapters on"withered lung，lung abscess，cough，abnormal rising qi"and"coughing by phlegm-retention"from Jin Gui Yao Lüe.The chapter of phlegm and retention came through process of separation，union，deletion from 1979 to 1997，by 8-9 times of repeated separation and union again during 1999-2012.In 2011，HUANG Ji-geng put forward to united chapter between withered lung and lung distention.In his point of view，withered lung includes the phase of root deficiency of pulmonary cardiac diseases.And lung distention includes phases of excess treetop.This conclusion could bemore close to regulation of TCM classics，basic theories and syndrome differential and diagnosis.

phlegm-retention；withered lung；lung distention；pulmonary，cardiac disease

R256.1

A

1006-4737（2016）05-0041-03

（2016-06-20）