支文勇　趙富文　程序曲　龔銘杰

江蘇常熟市第二人民醫(yī)院神經(jīng)外科　常熟　215500

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老年大面積小腦梗死序貫手術(shù)17例救治分析

支文勇趙富文程序曲龔銘杰

江蘇常熟市第二人民醫(yī)院神經(jīng)外科常熟215500

【關(guān)鍵詞】大面積小腦梗死 ；手術(shù)治療；腦積水；Medtronic EDM系統(tǒng)

小腦梗死臨床并不少見，占全部腦梗死的15%，其中11%～25%為大面積小腦梗死[1]，而大面積小腦梗死會發(fā)生嚴(yán)重小腦水腫，出現(xiàn)逐漸加重的占位效應(yīng)和繼發(fā)性四腦室阻塞引起腦積水導(dǎo)致腦疝和腦干受壓，內(nèi)科治療難以奏效，需行外科手術(shù)救治以挽救生命，改善神經(jīng)功能?；仡櫡治?005-02—2011-12我院共收治17例老年大面積小腦梗死患者經(jīng)腦室外引流，枕下減壓及術(shù)后采用Medtronic EDM系統(tǒng)行腰大池持續(xù)外引流序貫治療效果，療效良好，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1．1一般資料17例大面積小腦梗死患者，男12例，女5例，年齡61～72歲，平均68.3歲；既往患高血壓10例，冠心病8例，糖尿病7例，頸椎病5例，高血脂7例，風(fēng)濕性心臟病1例，男9例有煙酒嗜好。17例患者神經(jīng)內(nèi)科治療無效，病情加重，意識下降后轉(zhuǎn)入我科。發(fā)病致手術(shù)時間為2～7 d，平均3.6 d；術(shù)前GCS評分9～12分8例，6～8分6例，3～5分3例。

1．2影像學(xué)資料所有患者均行CT及MRI檢查，顯示小腦大面積梗死區(qū)，梗死灶直徑>3 cm，第四腦室移位、變形或消失，基底池部分或完全消失，均存在雙側(cè)側(cè)腦室及第三腦室擴(kuò)大等梗阻性腦積水表現(xiàn)。其中一側(cè)半球梗死12例，一側(cè)半球加蚓部3例，一側(cè)小腦半球及枕葉梗死者1例，1例合并原發(fā)性腦干梗死。

1．3治療方法所有患者均在全麻下手術(shù)，先經(jīng)額入路行右側(cè)側(cè)腦室外引流，置管后僅引流出少量腦脊液即夾閉引流管，然后行枕下減壓，取后正中切口，切除雙側(cè)枕骨鱗部，上達(dá)橫竇，外側(cè)達(dá)乙狀竇，下方咬開枕大孔和寰椎后弓，弧形切開硬膜，對疝出的梗死小腦組織予以切除，用項肌筋膜或人造腦膜減張縫合硬膜，達(dá)到充分減壓，術(shù)后5～7 d拔除側(cè)腦室外引流管，采用Medtronic EDM系統(tǒng)行腰大池持續(xù)外引流，根據(jù)腦脊液引流量及CT復(fù)查結(jié)果，夾管試驗后，患者無頭痛、眩暈加重，無惡心嘔吐，未見腦積水，7～10 d拔除腰大池引流管。

2結(jié)果

所有患者切口一期愈合，無皮下積液、假性囊腫形成及腦脊液漏，無顱內(nèi)感染。10例恢復(fù)良好，未遺留明顯的神經(jīng)功能障礙，6例遺留輕中度的共濟(jì)失調(diào)，1例合并原發(fā)腦干梗死患者，術(shù)后并發(fā)胃十二指腸應(yīng)激性潰瘍大出血、嚴(yán)重肺感染，家屬放棄治療，自動出院后1周死亡。

3討論

小腦梗死是缺血性腦血管疾病中較常見的一種疾病，病死率為23%～25%[2]，大面積小腦梗死非手術(shù)治療的病死率高達(dá)80%[3]。Heros[4]根據(jù)小腦梗死的臨床表現(xiàn)分為三期：早期為小腦癥狀，中期由于小腦占位致腦干受壓癥狀，可出現(xiàn)嗜睡、朦朧、淺昏迷等，晚期病人昏迷，去腦強(qiáng)直，伴呼吸循環(huán)功能異常。隨著經(jīng)濟(jì)水平提高，人們衛(wèi)生知識提高，發(fā)病到醫(yī)院診治，時間均較早，直接來診處于中晚期極少。早期患者臨床不典型，易產(chǎn)生誤診，若不及時救治后果嚴(yán)重。由于CT自身條件限制，MRI能作出早期診斷，準(zhǔn)確評估梗死面積大小，并能發(fā)現(xiàn)是否合并腦干梗死[5]。

因按病種收住病區(qū)原因，此組患者均先收入神經(jīng)內(nèi)科，經(jīng)神經(jīng)內(nèi)科治療后，頭痛眩暈加重，惡心嘔吐頻繁，意識下降等病情進(jìn)行性加重表現(xiàn)，內(nèi)科治療無效后轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療?；颊卟〕痰倪M(jìn)展取決于小腦梗死腦水腫波及范圍，腦干受壓程度及梗阻性腦積水進(jìn)展速度，大面積小腦梗死患者必須多次CT或MRI檢查，嚴(yán)密觀察腦干受壓程度和腦積水的進(jìn)展情況。小腦梗死初期疾病發(fā)展不十分急，但當(dāng)腦積水產(chǎn)生后病情發(fā)展速度加快，甚至有些患者病情惡化前往往無明顯先兆，易病情突然惡化，喪失進(jìn)一步搶救機(jī)會，本院有1例患者，病情加重，意識下降，但家屬猶豫不決延誤手術(shù)治療，突發(fā)枕骨大孔疝死亡。國內(nèi)報道一位右側(cè)大面積小腦梗死患者于發(fā)病近20 d病情突變，意識快速下降，枕骨大孔疝導(dǎo)致呼吸功能障礙，經(jīng)室外引流，枕下減壓等治療，康復(fù)出院[6]。故醫(yī)師自身對疾病的發(fā)展、轉(zhuǎn)歸，預(yù)后有一清楚認(rèn)識，神經(jīng)內(nèi)外科醫(yī)生及時溝通聯(lián)系，避免悲劇產(chǎn)生，一旦患者意識下降或內(nèi)科常規(guī)處理無緩解，積極外科手術(shù)，才是提高此類患者診斷和救治成功的關(guān)鍵所在，以挽救患者生命。

由于后顱窩代償空間小，容納腦干等重要結(jié)構(gòu)，又處于腦脊液循環(huán)的重要通路。大面積小腦梗死治療關(guān)鍵是降低顱內(nèi)壓增高和恢復(fù)腦脊液循環(huán)。Heros臨床分期對手術(shù)時機(jī)選擇有指導(dǎo)意義。選擇中期手術(shù)，手術(shù)準(zhǔn)備及同家屬溝通時間相對充分，手術(shù)效果也較為理想。而晚期手術(shù)效果差，病死率極高，但手術(shù)治療仍是救治患者唯一有效措施[7]，在家屬充分理解配合條件仍可手術(shù)治療。通過枕下開顱減壓及側(cè)腦室外引流，及早阻斷了顱內(nèi)壓增高的惡性循環(huán)，減少了腦水腫形成因素，阻斷病程從中期向晚期過渡，解除腦干及第四腦室受壓，解除梗阻性腦積水，降低顱內(nèi)壓最終使患者獲救。5～7 d拔除腦室外引流后放置Medtronic EDM系統(tǒng)行腰大池持續(xù)外引流。Medtronic EDM系統(tǒng)導(dǎo)管管腔適中，能保證引流通暢，質(zhì)地柔韌適中及特有構(gòu)造使其易固定及控制流速和流量，刺激性小，體外引流時可取隨意舒適體位，減少病人痛苦，有利病情恢復(fù)[8]，避免腦室外引流1周又不能拔管的兩難境地，同樣避免更換部位反復(fù)腦室穿刺置管而增加病人的痛苦及增加了顱內(nèi)感染的可能性。通過腦室外引流管、腰大池引流管監(jiān)測顱壓來調(diào)控腦脊液引流量，一方面可減少脫水劑的用量，基本可做到不用脫水劑度過腦水腫期。老年患者心、肺、腎生理功能低下，甘露醇對老年人的腎功能影響不容忽視，老年人本身血小板黏附和凝聚功能亢進(jìn)，大量甘露醇脫水可使血液濃縮、黏度增高，脫水不當(dāng)可加重腦梗死并可能產(chǎn)生新的腦梗死；另一方面，通過序貫方法引流腦脊液，可預(yù)防交通性腦積水的發(fā)生，切口腦脊液漏，假性囊腫形成，避免開顱術(shù)后每日腰穿增加患者痛苦，腦室外引流改變了腦脊液自然循環(huán)，影響腦脊液正常通路建立，改用腰大池持續(xù)引流，符合腦脊液生理循環(huán)，有助于腦脊液循環(huán)通暢及恢復(fù)。脫水劑減少可明顯降低血水電解質(zhì)紊亂發(fā)生率，補(bǔ)液量易調(diào)控，減少補(bǔ)液對患者心、肺、腎功能的干擾。病程中積極治療原發(fā)病同時，動態(tài)檢查血生化指標(biāo)、心電圖等，防止老年患者原有內(nèi)科并發(fā)癥加重或惡化而繼發(fā)其他重要臟器的功能衰竭。

老年人大面積小腦梗死非手術(shù)病死率高，預(yù)后極差，只要情況允許，患者能耐受手術(shù)均積極手術(shù)。及時腦室外引流和枕下減壓術(shù)及術(shù)后腰大池持續(xù)引流三者序貫治療是治療老年人大面積小腦梗死的有效方法，改善預(yù)后并提高生存質(zhì)量。

4參考文獻(xiàn)

[1]Amarenco P.The spectrum of cerebellar infactions[J]．Neurology，1991，41(7):973-979.

[2]Nicol GL，Millns JP.Cerebellar infarction as a cause of postpartum headache [J]．Int J Obstet Anesth，2002，11(4):306-309．

[3]楊樹源，只達(dá)石主編.神經(jīng)外科學(xué)[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社，2008:1 160-1 161．

[4]Heros RC.Surgical treatment of cerebellar infaction[J]．Stroke，1992，23(7):937-938.

[5]郭紹玲.13例腦干梗死的影像學(xué)診斷[J]．中國危重疾病急救醫(yī)學(xué)，2005，17(3):176 ．

[6]張慶林主編.神經(jīng)外科手術(shù)規(guī)范及典型病例點(diǎn)評[M]．濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，2004：382-383．

[7]劉正言，周良輔.去骨瓣減壓術(shù)治療大面積腦梗死的現(xiàn)狀及進(jìn)展[J]．中國神經(jīng)精神疾病雜志，2000，26(3):190-191．

[8]張占偉.三種常用導(dǎo)管在持續(xù)腰大池腦脊液外引流術(shù)中的對比觀察[J]．中國微侵襲神經(jīng)外科雜志，2008，13(5):229-230．

(收稿2015-05-06)

【中圖分類號】R743.33

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B

【文章編號】1673-5110(2016)14-0076-02