王艷 董白石 王宇彪 李秋紅 趙艷芳

30例髖關(guān)節(jié)結(jié)核誤診患者臨床分析

王艷 董白石 王宇彪 李秋紅 趙艷芳

目的探討髖關(guān)節(jié)結(jié)核誤診的原因。方法30例髖關(guān)節(jié)結(jié)核患者被臨床誤診為股骨頭無(wú)菌性壞死10例,誤診為類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎14例,誤診為化膿性關(guān)節(jié)炎6例,均行髖關(guān)節(jié)結(jié)核病灶清除術(shù),觀察其誤診的原因及臨床治療結(jié)果。結(jié)果30例患者均臨床治愈,最早4例至隨訪結(jié)束8.5年,未復(fù)發(fā)。術(shù)后4例傷口在2個(gè)月內(nèi)延期愈合,4例合并竇道者6個(gè)月閉合痊愈,6例股骨頭頭頸部不規(guī)則吸收?；颊呔醋鲫P(guān)節(jié)固定術(shù),術(shù)后2個(gè)月由患肢適當(dāng)制動(dòng),3個(gè)月后或結(jié)核靜止穩(wěn)定后,開(kāi)始適當(dāng)活動(dòng)進(jìn)行功能練習(xí)。除8例股骨頭破壞、吸收較重負(fù)重能力較差,髖關(guān)節(jié)屈曲40～60°,余患者屈髖均＞80°,步態(tài)稍有異常。結(jié)論髖關(guān)節(jié)結(jié)核要早期診斷,以免誤診,延期治療,病情加重給后期治療帶來(lái)一定難度,喪失最佳治療時(shí)機(jī)造成髖關(guān)節(jié)功能喪失,給工作和生活帶來(lái)不便。

髖關(guān)節(jié)結(jié)核；誤診；原因

髖關(guān)節(jié)結(jié)核在臨床上并不少見(jiàn),發(fā)病率近年有增長(zhǎng)趨勢(shì),且有臨床及X線片表現(xiàn)不典型,從而給早期診斷帶來(lái)一定困難。本院自2001年1月～2010年12月收治髖關(guān)節(jié)結(jié)核患者30例,均由外院以不同診斷轉(zhuǎn)來(lái)本院求治。其中多數(shù)患者已發(fā)展為晚期髖關(guān)節(jié)結(jié)核,股骨頭及髖臼破壞比較嚴(yán)重,給后期臨床治療帶來(lái)一定困難。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2001年1月～2010年12月收治的30例髖關(guān)節(jié)結(jié)核患者,男16例,女14例,左側(cè)髖關(guān)節(jié)8例,右側(cè)髖關(guān)節(jié)22例,年齡1.8～50.0歲,成人平均年齡24.8歲(兒童6例)。病程4～32個(gè)月,被誤診為股骨頭無(wú)菌性壞死10例,誤診為類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎14例,誤診為化膿性關(guān)節(jié)炎6例。伴有竇道4例,營(yíng)養(yǎng)狀況差者2例,余營(yíng)養(yǎng)狀況均良好。步態(tài)跛行24例,髖關(guān)節(jié)輕度腫脹16例,無(wú)明顯腫脹14例,髖關(guān)節(jié)疼痛嚴(yán)重者12例,患有股四頭肌明顯萎縮28例,不明顯2例。膝上10cm處周徑比健側(cè)差0.8～6.0cm,平均相差2.6cm,患肢較健側(cè)短縮20例,OT試驗(yàn)30例均陽(yáng)性(+),抗“O”及RF均陰性(-),血沉(ESR)：正常8例,增快22例(45～132mm/h),入院時(shí)體溫＜37.5℃14例,患側(cè)髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度明顯受限；屈髖均在40℃以下。

1.2 影像學(xué)檢查 全髖關(guān)節(jié)結(jié)核20例,X-ray資料：骨盆平片可見(jiàn)股骨頭及髖臼輪廓嚴(yán)重破壞,股骨頭不同程度吸收殘缺,髖關(guān)節(jié)間隙狹窄模糊不清,呈“蟲(chóng)蝕樣”改變,且有死骨形成伴斑點(diǎn)樣鈣化影。早期滑膜結(jié)核10例：可見(jiàn)髖關(guān)節(jié)間隙明顯狹窄,關(guān)節(jié)囊影飽滿,髖臼及股骨頭邊緣不整,毛糙不清,軟骨及軟骨下組織均有不同程度破壞伴頭、頸部廣泛骨質(zhì)疏松。

1.3 治療方法

1.3.1 藥物及手術(shù)治療 所有患者在全身支持療法、抗癆藥物等常規(guī)治療基礎(chǔ)上,結(jié)合國(guó)內(nèi)吳啟秋［1］提出利福噴丁(RFT)在結(jié)核短程化療應(yīng)用及行髖關(guān)節(jié)結(jié)核病灶清除術(shù)。術(shù)中切開(kāi)關(guān)節(jié)囊,首先術(shù)中切開(kāi)關(guān)節(jié)囊,充分顯露用刮匙清除骨病灶。如骨質(zhì)缺損較大,可考慮髂骨植骨。若病灶為位于髖臼窩上緣、股骨頭的單純骨結(jié)核,則同早期全關(guān)節(jié)結(jié)核應(yīng)進(jìn)入關(guān)節(jié)清除病灶。清除物質(zhì)送病檢與臨床鑒別診斷,清除病灶同時(shí)沖洗傷口徹底及局部抗癆用藥［2］。

1.3.2 術(shù)后護(hù)理 術(shù)后傷口Ⅰ期愈合好后,即可在不負(fù)重情況下,適當(dāng)加強(qiáng)床頭股四頭肌功能恢復(fù)練習(xí),防止肌肉廢用性萎縮。根據(jù)患者病情及治療進(jìn)展,逐漸增加患者功能鍛煉強(qiáng)度,使患者逐步恢復(fù)患肢功能。功能鍛煉強(qiáng)度要逐步增加,切不可操之過(guò)急,造成副損傷。

2 結(jié)果

30例患者住院后經(jīng)正規(guī)抗癆治療2周后行髖關(guān)節(jié)病灶清除術(shù),術(shù)后繼續(xù)抗癆治療6～18個(gè)月,均臨床治愈,最早4例隨訪至結(jié)束8.5年,未復(fù)發(fā)。術(shù)后4例傷口在2個(gè)月內(nèi)延期愈合,4例合并竇道者6個(gè)月閉合痊愈,6例股骨頭頭頸部不規(guī)則吸收?；颊呔醋鲫P(guān)節(jié)固定術(shù),術(shù)后2個(gè)月由患肢適當(dāng)制動(dòng),3個(gè)月后或結(jié)核靜止穩(wěn)定后,開(kāi)始適當(dāng)活動(dòng)進(jìn)行功能練習(xí)。除8例股骨頭破壞、吸收較重負(fù)重能力較差,髖關(guān)節(jié)屈曲40～60°,余患者屈髖均＞80°,步態(tài)稍有異常。

3 討論

隨著結(jié)核病總發(fā)病率近年來(lái)回升趨勢(shì),髖關(guān)節(jié)結(jié)核發(fā)病率亦有增加。髖關(guān)節(jié)結(jié)核發(fā)病率在全身與結(jié)核病中居第三位,僅次于脊柱及膝關(guān)節(jié)［3］,而且該病有很高的致殘率,可使軟骨及軟骨下組織均有不同程度破壞伴頭、頸部廣泛骨質(zhì)疏松。股骨頭及髖臼破壞比較嚴(yán)重,給后期臨床治療帶來(lái)一定困難。

由于髖關(guān)節(jié)處于軟組織深層,抗生素及止痛藥物等廣泛應(yīng)用。人們生活水平提高,營(yíng)養(yǎng)狀況好,早期臨床癥狀及體征表現(xiàn)多不典型,未引起臨床醫(yī)生重視。結(jié)合臨床病史、表現(xiàn)及體征,以及影像學(xué)、化驗(yàn)檢查等有關(guān)資料。根據(jù)各類(lèi)疾病特點(diǎn),與股骨頭無(wú)菌性壞死、類(lèi)風(fēng)濕性髖關(guān)節(jié)炎、化膿性關(guān)節(jié)炎等疾病相鑒別,從而減少誤診,早期明確診斷,有利于治療和病情恢復(fù)。本組患者均來(lái)自基層,由于醫(yī)療條件差,沒(méi)有專(zhuān)科醫(yī)生,使求治患者得不到正確的診斷,誤用其他藥物,拖延加重病情,給予后期治療帶來(lái)一定困難［4］。多數(shù)患者沒(méi)有經(jīng)過(guò)正規(guī)抗結(jié)核治療,病情延誤已發(fā)展為晚期髖關(guān)節(jié)結(jié)核,股骨頭及髖臼破壞比較嚴(yán)重；部分患者被迫做髖關(guān)節(jié)融合術(shù),造成患肢肌肉萎縮,嚴(yán)重影響患肢功能。

早期髖關(guān)節(jié)滑膜結(jié)核患者病灶徹底清理后,關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞少,結(jié)核靜止期,牽引3周后可以保持功能練習(xí),不一定要做髖關(guān)節(jié)融合。手術(shù)關(guān)健徹底清除病灶。清除物質(zhì)送病檢與臨床符合。清除病灶同時(shí)沖洗傷口徹底及局部抗癆用藥。早期髖關(guān)節(jié)滑膜結(jié)核,注意保留髖關(guān)節(jié)功能,術(shù)后早期即可在不負(fù)重情況下,適當(dāng)加強(qiáng)床頭股四頭肌功能恢復(fù)練習(xí),防止肌肉廢用性萎縮。根據(jù)患者病情及治療進(jìn)展,逐漸增加患者功能鍛煉強(qiáng)度,使患者逐步恢復(fù)患肢功能。

雖然隨著人們生活質(zhì)量提高,但考慮晚期髖關(guān)節(jié)結(jié)核骨質(zhì)破壞嚴(yán)重,易復(fù)發(fā),不穩(wěn)定等的特點(diǎn),可以行髖關(guān)節(jié)融合術(shù)。等本病徹底治愈后,必要時(shí),也可行人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)治療,術(shù)后嚴(yán)格進(jìn)行功能鍛煉,也能夠收到良好效果。髖關(guān)節(jié)結(jié)核要早期診斷,以免誤診,延期治療。病情加重給后期治療帶來(lái)一定難度。喪失最佳治療時(shí)機(jī)造成髖關(guān)節(jié)功能喪失,給患者工作和生活帶來(lái)不便。晚期髖關(guān)節(jié)結(jié)核,股骨頭及髖臼破壞比較嚴(yán)重,部分患者做髖關(guān)節(jié)融合術(shù)后,造成患肢肌肉萎縮,髖關(guān)節(jié)屈曲范圍局限,嚴(yán)重者＜40°,嚴(yán)重影響患肢功能。病灶清除不徹底,植骨不穩(wěn)定,是中、晚期結(jié)核復(fù)發(fā)的主要原因,所以徹底病灶清除是手術(shù)治療的主要關(guān)鍵。

早期髖關(guān)節(jié)滑膜結(jié)核年輕患者,可以適當(dāng)保留髖關(guān)節(jié)功能,晚期髖關(guān)節(jié)結(jié)核患者可以行髓關(guān)節(jié)融合術(shù)。結(jié)核全愈后,必要時(shí)可行人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)。術(shù)后嚴(yán)格進(jìn)行功能鍛煉,也能夠收到良好效果。同時(shí),髖關(guān)節(jié)結(jié)核要早期診斷,以免誤診,延期治療。

［1］吳啟秋.脊椎結(jié)核病診斷與治療的幾個(gè)問(wèn)題.中華結(jié)核和呼吸雜志,2008,31(2):85-87.

［2］胥少訂,葛寶豐.實(shí)用骨科學(xué).第2版.北京:人民軍醫(yī)出版社,1999:1163-1167.

［3］郭巨靈.臨床骨科學(xué)(第二冊(cè)).北京:人民衛(wèi)生出版社,2004: 37-38.

［4］吳階平,襲法祖.黃家駟外科學(xué).第5版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1996:2369-2371.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.12.058

2016-03-09］

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