饒細(xì)蓮

腹腔鏡下手術(shù)治療異位妊娠患者的臨床護(hù)理

饒細(xì)蓮

目的總結(jié)腹腔鏡下手術(shù)治療異位妊娠患者的臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。方法回顧分析31例經(jīng)腹腔鏡手術(shù)治療的異位妊娠患者的臨床資料,對(duì)其護(hù)理措施進(jìn)行綜合分析。結(jié)果31例異位妊娠患者均搶救成功,無術(shù)后腹腔內(nèi)大出血、術(shù)后感染現(xiàn)象,傷口達(dá)Ⅱ/甲愈合,均痊愈出院。結(jié)論對(duì)腹腔鏡手術(shù)治療的異位妊娠患者給予早期防治休克,及早做好術(shù)前準(zhǔn)備,預(yù)防術(shù)后腹腔內(nèi)出血及氣腹相關(guān)并發(fā)癥,預(yù)防術(shù)后感染,做好術(shù)后健康宣教和出院指導(dǎo),可以防治病情進(jìn)展,促進(jìn)患者早日治愈。

腹腔鏡；異位妊娠；護(hù)理

異位妊娠通常起病突然,病情發(fā)展較快,在妊娠早期即可發(fā)生破裂,造成腹腔內(nèi)出血和休克,是婦科最常見的急腹癥［1］。隨著輔助生殖技術(shù)的成功開展,加之盆腔感染、避孕失敗等原因,異位妊娠的發(fā)病率有明顯升高趨勢。以前常規(guī)的手術(shù)治療方法只有開腹手術(shù),隨著內(nèi)鏡微創(chuàng)技術(shù)開展,采用微創(chuàng)腹腔鏡手術(shù)治療異位妊娠患者已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床,與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比,腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、出血量少、手術(shù)時(shí)間較短、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)［2］。作者選擇本院收治的31例經(jīng)腹腔鏡手術(shù)治療的異位妊娠患者的臨床護(hù)理資料進(jìn)行總結(jié)分析,報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2014年1～7月收治的31例經(jīng)腹腔鏡手術(shù)治療的異位妊娠患者,年齡18～39歲,其中腹腔鏡下行輸卵管切除術(shù)28例,腹腔鏡下行造口術(shù)3例,住院期間未發(fā)生搶救。排除嚴(yán)重心肺功能不全、凝血功能障礙、絞窄性腸梗阻、大的腹壁疝或膈疝、腹腔內(nèi)廣泛粘連、彌漫性腹膜炎、腹腔內(nèi)大出血、既往有下腹部手術(shù)史或腹膜炎病史、過度肥胖或過度消瘦、盆腔腫塊過大超過臍水平、妊娠＞16周者。入院時(shí)臨床表現(xiàn)為：均有停經(jīng)史,不規(guī)則陰道流血,不同程度的下腹疼痛,尿人絨毛膜促性腺激素 ( HCG )陽性,血HCG升高,B超子宮稍大,呈低回聲,宮腔空虛無胚囊,宮外見輪廓不清的液性或?qū)嵭园鼔K,后穹窿穿剌抽出不凝集血,診刮子宮未見絨毛,僅有蛻膜樣組織。

1.2 治療方法 采用德國狼牌電視腹腔鏡及器械,所有患者均在氣管插管全身麻醉下進(jìn)行,麻醉成功后取頭低足高仰臥位,常規(guī)取臍下緣為第1穿刺點(diǎn),做一10mm橫弧形切口,臍孔部氣腹針穿刺,注入CO2氣體形成人工氣腹,氣腹壓力設(shè)置為1.73 kPa,用10mm的Trocar套管針穿刺入腹腔置入腹腔鏡鏡頭,左下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)處置入5mm或10mm Trocar套管針,右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)處置入5mm Trocar套管針。常規(guī)觀察腹腔,檢查肝、膽、膈肌、胃及腸管表面,吸凈腹腔內(nèi)積血及積血塊,檢查子宮及雙附件,根據(jù)病情病變及患者是否需要生育能力情況,分別選擇不同的手術(shù)方式,如輸卵管切開取胚術(shù)或輸卵管切除術(shù)。術(shù)后標(biāo)本均送病檢,予抗炎、止血對(duì)癥治療 ,如輸卵管切開取胚術(shù)者還需口服殺胚藥。術(shù)后第1、3天復(fù)查血 HCG并與術(shù)前比較,觀察是否下降。

1.3 護(hù)理措施

1.3.1 防治休克 一旦確診異位妊娠,不論有無休克,需絕對(duì)臥床休息,取平臥位,保暖,以減少不良刺激,避免加重失血；需限制患者活動(dòng)和禁止按壓下腹部,預(yù)防輸卵管妊娠破裂發(fā)生大出血；切忌灌腸,避免增加腹壓,以免誘發(fā)破裂出血；盡快協(xié)助醫(yī)生行后穹窿穿刺并進(jìn)行相關(guān)檢查；注意觀察血壓、脈搏、呼吸、腹痛、腹脹、陰道出血等病情變化,如腹脹腹痛加重,陰道流血增多,是異位妊娠包塊破裂的表現(xiàn),應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生處理；盡早采用12～18號(hào)留置針穿刺,建立和開放靜脈通道,盡早進(jìn)行預(yù)防或抗休克處理。

1.3.2 術(shù)前準(zhǔn)備 一旦確診異位妊娠需手術(shù)治療,在積極防治休克的同時(shí),還應(yīng)盡快做好術(shù)前準(zhǔn)備,為手術(shù)治療爭取時(shí)間,立即向患者及其家屬說明手術(shù)的重要性和術(shù)前、術(shù)后治療護(hù)理措施及飲食等注意事項(xiàng)；備皮時(shí)要徹底清潔臍孔,用松節(jié)油棉簽擦凈臍內(nèi)污垢；術(shù)前要更換衣褲,帶患者標(biāo)識(shí)手碗帶,留置氣囊導(dǎo)尿管,防止術(shù)中損傷膀胱且便于暴露視野,查血型和凝血功能,留陪人；如發(fā)生休克,不可等候休克恢復(fù)后才開始做手術(shù)前準(zhǔn)備,應(yīng)在抗休克同時(shí)做好術(shù)前準(zhǔn)備,否則往往會(huì)因貽誤手術(shù)治療時(shí)機(jī),導(dǎo)致患者失血過多而死。

1.3.3 預(yù)防術(shù)后腹腔內(nèi)大出血 腹腔鏡手術(shù)最嚴(yán)重的并發(fā)癥是血管損傷,因操作中誤傷腹膜后大血管或腹壁下動(dòng)脈,可引起大出血,一般發(fā)生于術(shù)后24 h內(nèi)。患者術(shù)畢返回病室,按全身麻醉術(shù)后常規(guī)護(hù)理 ,予心電監(jiān)護(hù),密切觀察血壓、脈搏、呼吸、腹痛、腹脹、陰道出血等病情變化,注意觀察穿刺孔情況,不能因穿刺孔小而忽略對(duì)腹部傷口的觀察 ,由于術(shù)后穿刺鞘拔出后壓迫作用消失,而傷口敷料牽拉不緊?？芍麓┐炭壮鲅?應(yīng)認(rèn)真觀察病情變化警惕腹腔內(nèi)出血,以便盡早發(fā)現(xiàn)有無失血性休克。如術(shù)后患者出現(xiàn)面色蒼白、腹脹腹痛加重、血壓持續(xù)下降、煩躁不安、脈搏加快、呼吸急促、四肢發(fā)冷、出冷汗、陰道流出較多鮮紅色液體時(shí),應(yīng)考慮內(nèi)出血休克發(fā)生,立即報(bào)告醫(yī)生,做好急救、備血和剖腹探查準(zhǔn)備。

1.3.4 預(yù)防術(shù)后氣腹相關(guān)并發(fā)癥 腹腔鏡手術(shù)治療,因?yàn)槭中g(shù)需要在CO2人工氣腹及頭低臀高體位進(jìn)行,術(shù)后患者會(huì)感到不同程度的腹脹、肋下疼痛、肩痛,故術(shù)后應(yīng)常規(guī)氧氣吸入2 h,以中和人工氣腹中的CO2,促進(jìn)排出CO2。要向患者解釋腹部脹氣、肋下疼痛、肩痛及皮下氣腫的原因,鼓勵(lì)多翻身及盡早下床活動(dòng),指導(dǎo)患者腹部按摩,采取適當(dāng)體位(如俯臥或膝胸臥位),避免臥床后過快坐起,可減少該癥狀,以利于氣體排出。

1.3.5 預(yù)防術(shù)后感染 由于原有感染病灶擴(kuò)散或術(shù)中無菌觀念不強(qiáng)易誘發(fā)感染,術(shù)后每天換藥,保持傷口敷料清潔干燥,予 TDP治療儀照射q.d.,會(huì)陰抹洗b.i.d.,注意觀察體溫及血象變化,出現(xiàn)陽性危機(jī)值時(shí)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生 ；留置尿管期間,尿袋低于恥骨聯(lián)合,防止尿管扭曲受壓,預(yù)防泌尿系逆行感染,注意觀察尿液量和顏色,如顏色鮮紅,可能有輸尿管及膀胱損傷的可能,應(yīng)立即匯報(bào)。尿管視患者身體恢復(fù)情況一般予6～24 h拔除。

1.3.6 術(shù)后健康宣教 ①飲食指導(dǎo)：指導(dǎo)患者術(shù)后禁食6 h,6 h后予少量流質(zhì)飲食,如瘦肉湯、雞湯、米湯、面湯等；由于藥物的影響,有些患者術(shù)后會(huì)出現(xiàn)不同程度的惡心、嘔吐,應(yīng)報(bào)告醫(yī)生做好對(duì)癥處理,禁食甜酒、牛奶、豆粉等含糖飲料和雞蛋、洋蔥等產(chǎn)氣食品；術(shù)后1 d給予半流飲食,肛門排氣后改為普食,注意添加高蛋白、高熱量、高維生素、易消化的飲食,多吃富含粗纖維的蔬菜、水果。②休息與活動(dòng)指導(dǎo) ：指導(dǎo)患者術(shù)后去枕平臥6 h,頭偏向一側(cè),防止嘔吐引起誤吸,6 h后墊枕側(cè)臥,麻醉消失后鼓勵(lì)床上活動(dòng)和翻身；術(shù)后大多數(shù)患者雖無疼痛感,還是要對(duì)腰、腿部進(jìn)行按摩,并每2小時(shí)翻身1次,以促進(jìn)血液循環(huán),防止褥瘡發(fā)生；術(shù)后第1天給予半坐臥位,拔尿管后指導(dǎo)早期下床活動(dòng),避免血栓形成；活動(dòng)時(shí)先在床上坐一會(huì),無頭暈等不適,再起床在床邊活動(dòng),且必須有陪伴,避免長時(shí)間站立及蹲位,避免重力勞動(dòng),以防發(fā)生體位性低血壓、頭暈、摔跤跌倒；如無肛門排氣、無排便、腹脹者,予腹部按摩,促進(jìn)胃腸蠕動(dòng),以減輕腹脹；術(shù)后1周內(nèi),要適量活動(dòng),使身體早日復(fù)原；1周后,腹部敷料即可去掉,并可淋浴,逐步恢復(fù)正常活動(dòng),避免重體力勞動(dòng)1個(gè)月。

1.3.7 出院指導(dǎo) 術(shù)后禁性生活及盆浴1個(gè)月,以防盆腔感染；注意個(gè)人衛(wèi)生,出院后予下個(gè)月月經(jīng)干凈后3～7 d返院檢查,如需生育者,還需行輸卵管通水術(shù),預(yù)防輸卵管炎癥；需再次受孕時(shí),要在醫(yī)生指導(dǎo)下做好再次妊娠的準(zhǔn)備,指導(dǎo)患者注意性衛(wèi)生,如發(fā)生盆腔炎后要及早治愈,因有異位妊娠病史者,有50%～60%的不孕率和10%再患異位妊娠發(fā)病率,如再次妊娠后要及時(shí)到醫(yī)院檢查,無特殊情況盡量不要終止妊娠。如果再次妊娠,最好在懷孕50 d后,做1次B超檢查,根據(jù)胚囊及胎兒心血管搏動(dòng)所處位置,可以判定是宮內(nèi)妊娠還是宮外孕,以早期消除顧慮［3］。

2 結(jié)果

經(jīng)腹腔鏡手術(shù)治療的31例異位妊娠患者,均搶救成功,無術(shù)后腹腔內(nèi)大出血、術(shù)后感染現(xiàn)象,傷口達(dá)Ⅱ/甲愈合,均痊愈出院。

3 討論

腹腔鏡下異位妊娠手術(shù)治療的術(shù)前、術(shù)后護(hù)理至關(guān)重要,尤其是術(shù)后24 h內(nèi),需及早預(yù)防和治療并發(fā)癥,如未及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化和及時(shí)給予有效處理,將嚴(yán)重影響患者康復(fù),甚至危及患者生命。

輸血輸液時(shí)盡量采用上肢靜脈,因?yàn)楫愇蝗焉锘颊叱鲅课辉诟骨?多在輸卵管破裂處),腹腔內(nèi)均有積血,腹腔內(nèi)壓力增高,下肢靜脈血液回流沒有上肢通暢,影響擴(kuò)容效果,再者由于氣腹造成下肢靜脈回流阻力增加,可能易造成下肢靜脈壓力增高及血栓形成,故術(shù)后輸液應(yīng)盡量選擇上肢靜脈,以利于血液循環(huán)。注意輸血輸液量和速度,應(yīng)密切觀患者的心肺情況,預(yù)防發(fā)生急性心力衰竭及肺水腫。

由于手術(shù)涉及患者的生殖器官和生育問題,特別是未婚和未生育者,擔(dān)心手術(shù)效果、手術(shù)并發(fā)癥、生育功能等,產(chǎn)生焦慮心理,因此,護(hù)理人員必須做好解釋工作和健康宣教,對(duì)有生育要求的育齡婦女,一定要解釋完整,告訴患者雖然一側(cè)輸卵管已切除,只要對(duì)側(cè)輸卵管功能正常,仍可有再懷孕的機(jī)會(huì),以幫助減輕現(xiàn)有的焦慮程度；同時(shí)還需詳細(xì)講解性衛(wèi)生保健常識(shí)及相關(guān)疾病的預(yù)防治療措施,使每例患者在出院前,能夠掌握有關(guān)疾病的防患?？党ＷR(shí),促進(jìn)心身健康。

［1］杜靜茹.異位妊娠破裂導(dǎo)致失血性體克的急救護(hù)理.中國實(shí)用護(hù)理雜志,2010,26(6):46-47.

［2］劉昱晉.腹腔鏡與開腹手術(shù)治療宮外孕術(shù)后的臨床護(hù)理分析.臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2010,5(9):347-348.

［3］黃明麗.腹腔鏡手術(shù)治療休克型異位妊娠患者的護(hù)理.中國實(shí)用護(hù)理雜志,2010,26(6):40-41.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.12.181

2016-04-01］

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