● 陳學(xué)勤 李燦東

中醫(yī)“證”的探析

● 陳學(xué)勤1李燦東2▲

本文從健康狀態(tài)、癥/征/癥候、病、證等概念的內(nèi)涵外延及相互關(guān)系討論臨床目標(biāo)的不同境界，指出“證”是中醫(yī)臨床的核心特色，探討了“證”的歸納指導(dǎo)作用及辨證的方法、難點(diǎn)和現(xiàn)狀，同時(shí)探討了證素辨證的優(yōu)勢(shì)和亟需完善之處。

中醫(yī) 臨床目標(biāo) 證 證素 辨證

中醫(yī)臨床面對(duì)的最大難題之一，就是面對(duì)紛繁復(fù)雜的各類(lèi)臨床問(wèn)題時(shí)，如何理出一套富有針對(duì)性的理法方藥。進(jìn)一步而言，如何體現(xiàn)出中醫(yī)特性化優(yōu)勢(shì)，有別于頭痛治頭、腳痛治腳的簡(jiǎn)單治“癥”，或者中藥降壓、降糖、降脂之類(lèi)西化的治“征”，甚至還不僅僅滿足于某些方、法治某個(gè)“病”，希望從根本上尋求“陰平陽(yáng)秘”的健康之道。其中的機(jī)樞節(jié)竅，究竟在何處？目標(biāo)又在何處？本文圍繞上述問(wèn)題，從“證”探析如下。

1 臨床目標(biāo)的不同境界

厘清中醫(yī)語(yǔ)境下的健康、癥/征/癥候、病、證的不同概念，方能梳理中醫(yī)與西醫(yī)有同有異的臨床著眼點(diǎn)和診治目的，發(fā)揮出中醫(yī)治療的特色優(yōu)勢(shì)。

1.1 健康狀態(tài)的中醫(yī)闡釋 醫(yī)療的目的是最大程度地追求健康。健康是人和自然、社會(huì)協(xié)調(diào)，人體自身陰陽(yáng)動(dòng)態(tài)平衡的結(jié)果。疾病的根本原因?yàn)殛庩?yáng)失和，診斷的關(guān)鍵是辨別陰陽(yáng)的狀態(tài)，調(diào)整狀態(tài)使陰陽(yáng)平衡。中醫(yī)治療及養(yǎng)生康復(fù)的核心則是恢復(fù)陰陽(yáng)自和的過(guò)程與能力[1]。

狀態(tài)是指在人體生命過(guò)程中，臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣血作出與內(nèi)外因素作用相適應(yīng)的調(diào)整，從而形成的生命態(tài)，是對(duì)生命時(shí)序連續(xù)過(guò)程的概括[1]。人體的陰陽(yáng)自和能力對(duì)狀態(tài)形成起著重要作用，因此狀態(tài)不是一成不變的，是客觀的、動(dòng)態(tài)變化的。根據(jù)中醫(yī)理論，按照健康水平的不同可將人體狀態(tài)分為未病態(tài)、欲病態(tài)、已病態(tài)3種反映整體健康的狀態(tài)[2]。未病態(tài)是指在各種刺激下，人體通過(guò)陰陽(yáng)的自我調(diào)整，處于“陰平陽(yáng)秘”狀態(tài)，即維持臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣血等的功能正常；已病態(tài)是指外在刺激或者人體內(nèi)應(yīng)激超過(guò)了陰陽(yáng)的調(diào)節(jié)能力，處于“陰陽(yáng)失衡”狀態(tài)，即臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣血等功能出現(xiàn)了偏頗；欲病態(tài)則是介于未病態(tài)和已病態(tài)之間的狀態(tài)[3]。

1.2 癥/征/癥候、病、證的不同概念 中醫(yī)臨床主要針對(duì)“陰陽(yáng)失衡”的已病態(tài)和欲病態(tài)，以求通過(guò)各種治療手段達(dá)到未病態(tài)的健康狀態(tài)。其切入的著眼點(diǎn)，是單一的幾個(gè)癥狀體征，或者是以“病”為提綱的規(guī)律化的系列癥狀體征，還是利用一定的系統(tǒng)化知識(shí)整理過(guò)的疾病信息組合，決定著醫(yī)者的目標(biāo)和所能達(dá)到的高度。

1.2.1 癥/征/癥候 中醫(yī)通過(guò)四診的方式采集與疾病發(fā)生發(fā)展相關(guān)的信息，包括患者自我感覺(jué)，如頭痛、口苦等，以及醫(yī)生采集的信息，如面黃、譫語(yǔ)、舌紅、滑脈等，這些都統(tǒng)稱為“癥”[3]。因此“癥”主要包括“癥狀”及“體征”兩部分。嚴(yán)格而言，中醫(yī)學(xué)只有癥(或癥狀)的概念，沒(méi)有體征的概念。癥候的“候”是證的外候，候是特定證的表現(xiàn)，是按一定原則、規(guī)律組合的癥[4]。此外，中醫(yī)學(xué)還十分注重環(huán)境氣候、社會(huì)心理等因素的影響，將其視為健康狀態(tài)的表征，或稱為“候”，也作為診斷疾病或狀態(tài)辨識(shí)的依據(jù)之一[3]。中醫(yī)學(xué)歷來(lái)主張“四診合參”，四診資料中除中觀參數(shù)外，還強(qiáng)調(diào)宏觀參數(shù)(天、地、時(shí))等，作為臨床辨證的依據(jù)。而隨著科技水平提高，微觀參數(shù)也成為中醫(yī)四診的延伸[5]。各種檢查檢驗(yàn)的指標(biāo)異常(微觀參數(shù))是一種特殊的表征參數(shù)，也可看作中醫(yī)四診的延伸，歸入“征”乃或“癥”的范疇，具有穩(wěn)定性、敏感性、客觀性、可量化等優(yōu)點(diǎn)。這是中醫(yī)不斷與時(shí)俱進(jìn)的需求，尤其是在無(wú)癥可辨，或不可缺少這些重要指標(biāo)的情況下，比如內(nèi)臟腫瘤的大小、血壓波動(dòng)、冠脈狹窄程度的變化、內(nèi)分泌代謝指標(biāo)的異常、乙肝的免疫學(xué)異常等。一些指標(biāo)經(jīng)大量研究，已經(jīng)有了中醫(yī)學(xué)角度的獨(dú)特認(rèn)識(shí)，比如尿蛋白，基本性質(zhì)為“精微物質(zhì)”；中性粒細(xì)胞比例和c反應(yīng)蛋白等炎癥指標(biāo)上升，多數(shù)屬于“熱”、“毒”范疇。這同傳統(tǒng)意義上的某個(gè)癥狀的發(fā)生如腰痛、水腫，有著類(lèi)似的意義，不必要固步自封完全摒棄。所謂的“微觀辨證”、“隱性辨證”，實(shí)質(zhì)上是單癥辨證或主次癥辨證。中醫(yī)診療既要充分考慮到這些指標(biāo)，又要超越簡(jiǎn)單的線性思維。

1.2.2 病 中醫(yī)將疾病定義為“在病因作用和正虛邪湊的條件下，體內(nèi)出現(xiàn)的具有一定發(fā)展規(guī)律的邪正交爭(zhēng)、陰陽(yáng)失調(diào)的全部演變過(guò)程，具體表現(xiàn)為若干特定的癥狀和各階段相應(yīng)的證候”[2]。西醫(yī)對(duì)疾病定義隨著對(duì)疾病認(rèn)識(shí)水平的提高和疾病本身發(fā)展變化而有所變化。它是指在一定條件下，機(jī)體與外界環(huán)境間的協(xié)調(diào)發(fā)生障礙，由病因與機(jī)體相互作用產(chǎn)生的損傷與抗損傷斗爭(zhēng)的有規(guī)律過(guò)程，體內(nèi)產(chǎn)生一系列功能、代謝及形態(tài)改變，臨床上出現(xiàn)不同的癥狀與體征。所以，廣義地說(shuō)，中醫(yī)和西醫(yī)對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)有一定的共性，都有內(nèi)外因素交爭(zhēng)的過(guò)程，均可表現(xiàn)出一定的癥狀及體征。但中醫(yī)的病與西醫(yī)的病仍然是兩個(gè)不同的概念[5]。正如任應(yīng)秋氏所言，“西醫(yī)所稱的病，大多數(shù)是取決于病原體，或者就某種特殊病變的病灶，或者就生理上的某種特殊變化而命名，是比較具體的，必須取決于物理診斷及實(shí)驗(yàn)診斷”，“中醫(yī)的病，或與病因的性質(zhì)而命名，或與突出的癥狀而命名，或從病機(jī)的所在而命名”[6]。比如“痹病”、“郁病”、“消渴”就是比較典型的中醫(yī)病名。

在疾病的理解與定義上，中醫(yī)與西醫(yī)有明顯差異。西醫(yī)注重結(jié)構(gòu)，中醫(yī)注重功能。中醫(yī)從狀態(tài)、功能看疾病，是因各種條件動(dòng)態(tài)變化的；西醫(yī)從病理看疾病，疾病是相對(duì)靜止的，相關(guān)治療也“經(jīng)得起重復(fù)”。中醫(yī)注重個(gè)性化治療，西醫(yī)則是循證治療。治療原則上中醫(yī)以“和”為出發(fā)點(diǎn)，重視整體效應(yīng)，把機(jī)體是否恢復(fù)平衡為最終的痊愈標(biāo)準(zhǔn)；西醫(yī)則以“對(duì)抗”為主，注重檢測(cè)指標(biāo)、影像學(xué)依據(jù)的正常范圍。目前國(guó)內(nèi)病證結(jié)合的研究上仍然有以西醫(yī)之病套中醫(yī)之病，以固定證型劃分疾病，用西醫(yī)的方法研究中醫(yī)的現(xiàn)象，例如“肺結(jié)核就是肺癆”、“糖尿病就是消渴”等，忽略了中醫(yī)的內(nèi)在邏輯和經(jīng)驗(yàn)特色[5]。

1.2.3 證 證是對(duì)特定階段的病位、病性等病理狀態(tài)的概括，一種病理狀態(tài)，也是一個(gè)過(guò)程[1]。證不是癥或病，或單純理解為某一湯證，也不等同于簡(jiǎn)單堆砌或組合若干癥狀，而是具有高度的概括性和機(jī)動(dòng)性。中醫(yī)辨證的思維過(guò)程，是指在中醫(yī)學(xué)理論的指導(dǎo)下，通過(guò)四診采集機(jī)體在特定病理階段的信息，對(duì)癥或稱狀態(tài)表征等錯(cuò)綜復(fù)雜的疾病現(xiàn)象進(jìn)行綜合分析，對(duì)病位、病性等證素作出判斷，然后形成完整證名，形成一個(gè)概括病情的診斷以及治療原則[7]。

辨證思維是中醫(yī)診療體系的重要特色。據(jù)證立法是中醫(yī)學(xué)辨證論治的核心。證是中醫(yī)治療的依據(jù)和療效的保障。以癥為據(jù)，審證求機(jī)，這是辨證時(shí)不能變更的原則。

1.2.4 相互關(guān)系 許多研究人員選擇了西醫(yī)的“病”為研究對(duì)象，對(duì)其進(jìn)行證、證的分布或辨證分型等研究。雖然不同個(gè)體、不同階段的證是動(dòng)態(tài)變化的，但同一種疾病有著共性病理特點(diǎn)，因此這些研究可為把握疾病的本質(zhì)和辨病論治提供參考依據(jù)。比如氣陰兩虛是糖尿病中醫(yī)基本病理特點(diǎn)；痰濕是代謝綜合征基本病理；腎虛肝郁是圍絕經(jīng)期綜合征的基本病理；脾虛濕勝是泄瀉的基本病理等。

研究并明確不同疾病的基本病理特點(diǎn)，是中醫(yī)辨病治療的核心，為疾病的干預(yù)和治療提供依據(jù)。由于個(gè)體體質(zhì)差異和疾病的復(fù)雜性，新病久病、疾病傳變與進(jìn)退等因素的影響，雖然同一疾病有相同的基本病理特點(diǎn)，但在不同個(gè)體和不同疾病階段表現(xiàn)出的證候特點(diǎn)不同。因此一種疾病可以分為幾種常見(jiàn)證型，在不同的證型中夾雜著相同的病理特點(diǎn)。例如：冠心病的基本病理特點(diǎn)為心脈痹阻，貫穿于冠心病發(fā)生發(fā)展全過(guò)程。臨床上可分為氣滯、血瘀、陽(yáng)虛、痰阻、寒凝等幾類(lèi)證型，不同的證型組中均夾雜著不同程度的血瘀病理變化。在診治疾病的過(guò)程中，不同病理特點(diǎn)的兼雜關(guān)系是不能回避的[8]。但是僅僅在病的基礎(chǔ)上研究證型，不免形成“公式化”，失去整體觀念的靈魂。

病、證都是對(duì)于臨床資料的系統(tǒng)整合，其內(nèi)在歸納演繹的邏輯和導(dǎo)出的方法都不一樣，各有特色和不足。近世在施今墨、姜春華等大家的推動(dòng)下，辨病和辨證相結(jié)合逐步得到廣泛認(rèn)可?！捌鎻?qiáng)調(diào)辨病，丟掉了辨證論治，則失掉了中醫(yī)的靈魂。如果無(wú)視現(xiàn)代科學(xué)對(duì)病的研究，則中醫(yī)學(xué)臨床療效得不到提高，中醫(yī)學(xué)術(shù)得不到發(fā)展?！盵9]中醫(yī)的病也是融匯理法方藥和各家經(jīng)驗(yàn)的寶庫(kù)，病和證的體系完全可以互參互補(bǔ)，有機(jī)統(tǒng)一。這一點(diǎn)，張仲景早在《傷寒雜病論》中，以每一篇篇名“辨某某病脈證并治”提綱挈領(lǐng)地給我們指明了方向。

由于中醫(yī)辨證的精神，較之于辨病遺失尤甚，特別是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要是由病出發(fā)的醫(yī)學(xué)體系，容易讓醫(yī)者先入為主關(guān)注辨病，故強(qiáng)調(diào)辨證，在當(dāng)代更加凸顯其重要性。

2 辨證的意義和難點(diǎn)

2.1 “證”的歸納指導(dǎo)作用 證無(wú)疑是中醫(yī)最重要的理論和臨床工具之一。錢(qián)學(xué)森曾指出：“中醫(yī)辨證論治的‘證’，用系統(tǒng)科學(xué)的語(yǔ)言來(lái)說(shuō)，就是功能狀態(tài)。辨證是指辨別病人的功能狀態(tài)，然后開(kāi)藥，用藥物使病人從不正常的病態(tài)調(diào)整到正常的功能狀態(tài)，也就是健康的功能狀態(tài)?！盵10]證的實(shí)質(zhì)是立足于中醫(yī)理論的病機(jī)概括，適用于疾病所處的某一特定階段，通過(guò)在外的“癥/征”和“候”觀察到，并指向治療和預(yù)后。《呂氏春秋·慎大覽·察今》云：“病萬(wàn)變，藥亦萬(wàn)變。”而證就是連接在變化的病和藥之間的重要橋梁，“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”。

2.2 “證”是中醫(yī)臨床的核心特色

中醫(yī)臨床沒(méi)有證的指導(dǎo)，治療的目標(biāo)是孤立的、缺乏內(nèi)在邏輯的。假若如此，中藥方劑和各種治療手段的應(yīng)用，就“目無(wú)全?！?，形同“中藥西用”或者“廢醫(yī)存藥”，中醫(yī)的精氣神也就蕩然無(wú)存。有別于“病”的體系，證的體系是橫向于各個(gè)病種之間的一種內(nèi)在聯(lián)系，又縱向于病的整個(gè)或部分病程，這一點(diǎn)，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)系統(tǒng)并無(wú)確切的相對(duì)應(yīng)的概念。

2.3 辨證的方法 中醫(yī)在辨證過(guò)程中除了運(yùn)用歸納、演繹、分析、類(lèi)比、反證綜合等邏輯思維方法，還應(yīng)用了粗略的綜合定性判斷和定量估計(jì)，以及模糊數(shù)學(xué)、非線性理論等系統(tǒng)思維方法。周仲瑛總結(jié)了辨證的方法：識(shí)主癥，抓特點(diǎn)，分真假，明緩急，觀動(dòng)靜，考慮影響因素(辨證的素材、能力、思維方法、表達(dá))，值得借鑒[11]。歷代總結(jié)出的八綱辨證、臟腑辨證、病因辨證、六經(jīng)辨證、三焦辨證、衛(wèi)氣營(yíng)血辨證等等，均有一定的適用范疇。

2.4 辨證的難點(diǎn)和現(xiàn)狀 周仲瑛梳理了證的五性：特異性、可變性、交叉性、夾雜性、非典型性[11]，所以辨證往往難以把握其準(zhǔn)確性?？梢哉f(shuō)，當(dāng)代中醫(yī)最容易踏入的誤區(qū)，也是中醫(yī)最難讓初學(xué)者把握的，就是如何歸納“證”。葉天士云：“近之醫(yī)者，茫無(wú)定識(shí)，假兼?zhèn)湟詡喼?，借和平以藏拙，甚至朝用一方，晚易一劑，而無(wú)定見(jiàn)。蓋病有見(jiàn)證，有變證，有轉(zhuǎn)證，必灼見(jiàn)其初終轉(zhuǎn)變，胸有成竹，而后施之以方，否則以藥治藥，實(shí)以人試藥也?！蹦壳爸T多的辨證研究主要采用國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)、行業(yè)學(xué)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)或教科書(shū)標(biāo)準(zhǔn)。但各標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一并且有局限性，因此辨證標(biāo)準(zhǔn)的應(yīng)用反而成為制約證研究的瓶頸。比如：針對(duì)某一疾病的中醫(yī)證或證候的分析研究文獻(xiàn)可多達(dá)成百上千篇，但報(bào)道的研究結(jié)果卻大相徑庭，這主要與辨證標(biāo)準(zhǔn)選擇合理性、參數(shù)(數(shù)據(jù))采集質(zhì)量或分析評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)中存在差異有關(guān)。各種標(biāo)準(zhǔn)在制定過(guò)程中，由于四診信息不可靠，或者中醫(yī)思維的偏差或缺失，甚至套用西醫(yī)思維模式，忽略了證的基本特征，將證當(dāng)成“病”一樣研究，直接影響了辨證結(jié)果的正確性[5]。

3 證素辨證的優(yōu)勢(shì)

朱文鋒提出了證素辨證模型，其核心思想主要為“根據(jù)證候，辨別證素，組成證名”[12]。這一理論符合傳統(tǒng)中醫(yī)診斷的思維規(guī)律，不僅簡(jiǎn)化了問(wèn)題，同時(shí)兼顧證的兼雜等現(xiàn)象，達(dá)到了執(zhí)簡(jiǎn)馭繁的目的。它整合涵蓋了既往各種辨證方法的實(shí)質(zhì)，以證素(即病位、病性2個(gè)要素)對(duì)臨床上復(fù)雜多樣和變動(dòng)狀態(tài)下的證候進(jìn)行概括，再以證素組合構(gòu)成證名。雖然病位、病性證素各僅20～30余項(xiàng)左右，但互相組合構(gòu)成的證名則難以統(tǒng)計(jì)(中華人民共和國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)臨床診療術(shù)語(yǔ)-證候部分》(GB/T 6751.2-1997)所列證名800條)。由于每個(gè)癥狀對(duì)證素而言有不同的診斷價(jià)值，故選擇600種常見(jiàn)癥狀作為辨證依據(jù)，用分值的方法將每個(gè)癥狀對(duì)某個(gè)證素的貢獻(xiàn)度進(jìn)行界定，當(dāng)貢獻(xiàn)度之和達(dá)到或超過(guò)100的時(shí)候證素診斷成立，只要有病情資料即可辨證診斷。這種辨證模式既有規(guī)律可循，又符合辨證實(shí)際，綱領(lǐng)性強(qiáng)、適用性廣，臨床又容易掌握，充分體現(xiàn)中醫(yī)辨證的圓機(jī)活法。

3.1 標(biāo)準(zhǔn)化的應(yīng)用規(guī)范 標(biāo)準(zhǔn)化是中醫(yī)現(xiàn)代化不可回避的時(shí)代發(fā)展要求，大到中醫(yī)藥融入醫(yī)療支付體系，乃至于走向世界，小到中醫(yī)初學(xué)者和基層的推廣應(yīng)用，建立以“病”和“證”為核心的標(biāo)準(zhǔn)體系是當(dāng)務(wù)之急。鑒于長(zhǎng)期以來(lái)證候分型、證的確認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)的混亂，勢(shì)必要建立起一套能整合各家意見(jiàn)的應(yīng)用規(guī)范。有統(tǒng)計(jì)近20年中醫(yī)證候規(guī)范研究7種書(shū)籍中，常見(jiàn)的證候多達(dá)1700余種，其統(tǒng)一表述的名稱不足10%。證素跳出單病的框架，由博返約，提煉共性，避免名目過(guò)繁、交叉重疊等弱點(diǎn)，由非線形過(guò)渡到線形，最大程度覆蓋已有的經(jīng)驗(yàn)體系，較易為各方接受。實(shí)質(zhì)上，張仲景也是中醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)化的應(yīng)用規(guī)范第一人。張仲景的卓越貢獻(xiàn)，主要在于以“六經(jīng)”作為外感病和雜病的辨證綱領(lǐng)，實(shí)現(xiàn)辨證論治體系的典型化與規(guī)范化[13]。自此，中醫(yī)的理論和臨床水平獲得極大的提升。漢·王符《潛夫論·贊學(xué)》言：“譬猶巧倕之為規(guī)矩準(zhǔn)繩以遺后工也?！敝挥卸ㄏ乱?guī)范，討論總結(jié)個(gè)體經(jīng)驗(yàn)、推動(dòng)學(xué)科整體發(fā)展、報(bào)道特例等才有前提條件。

3.2 易學(xué)易用的量化操作系統(tǒng) 通過(guò)對(duì)常見(jiàn)證候簡(jiǎn)化提煉來(lái)“降維”，通過(guò)組合、交叉來(lái)“升階”[14]，中醫(yī)辨證既能不離經(jīng)叛道，又不繩趨尺步，以簡(jiǎn)馭繁，達(dá)到原則和機(jī)動(dòng)的統(tǒng)一。簡(jiǎn)化的中醫(yī)名詞和可量化的積分，也易學(xué)易用。疾病具備病因、病位、病性、病勢(shì)、正邪關(guān)系等特點(diǎn)，并達(dá)到一定的度時(shí)稱之為“證”?！白C”的形成是一個(gè)過(guò)程，在其形成之前存在著某種病理變化趨勢(shì)，因此“證”可分為“前證”和“顯證”。在“證”形成之后，大多數(shù)患者有一定的臨床表現(xiàn)(候)，一部分患者的臨床表現(xiàn)不明顯，因此可分為有候之“顯證”和無(wú)候之“潛證”。前證—潛證—顯證，在癥狀、體征和病理程度上都有差異，臨床上單一的證極其少見(jiàn)，多數(shù)為證的相兼錯(cuò)雜，比如：顯證與潛證并見(jiàn)、己然證與前證兼見(jiàn)。傳統(tǒng)的中醫(yī)辨證方法很難對(duì)證的模糊性和兼夾問(wèn)題進(jìn)行鑒別，但借助證素辨證的原理和方法，根據(jù)中醫(yī)證素積分?jǐn)?shù)值的高低對(duì)其進(jìn)行判斷[8]，簡(jiǎn)練地解決了辨證的重要難點(diǎn)。

3.3 兼容開(kāi)放的系統(tǒng)空間 傳統(tǒng)的辨證方法多種多樣，提出融合各種辨證體系的醫(yī)家也不在少數(shù)。如沈鳳閣提出的“臟腑氣血辨證系統(tǒng)”[15]，方藥中提出“臟腑經(jīng)絡(luò)定位，風(fēng)火濕燥寒表里氣血虛實(shí)陰陽(yáng)毒十四字定性”[16]均是先聲。但是要論兼容性，證素辨證超過(guò)前者。證素的歸納，也不是固定不變的，是一個(gè)開(kāi)放的源代碼。新的中醫(yī)理論，比如“絡(luò)”，也可以重新評(píng)估后納入。新發(fā)的疾病，如SARS、H7N9流感，其臨床癥狀，通過(guò)證素辨證可以總結(jié)其診治規(guī)律；如果有新的特異性的“癥”或者“征”，通過(guò)經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，也可以較容易地納入對(duì)應(yīng)的證素。另外，證素辨證的方法可以延伸到其它應(yīng)用，展現(xiàn)了其良好的方法學(xué)優(yōu)勢(shì)。比如：人的體質(zhì)、生理特點(diǎn)、病理特點(diǎn)等狀態(tài)都不能用證進(jìn)行描述，但可以通過(guò)通過(guò)識(shí)讀外部的表征信息來(lái)實(shí)現(xiàn)。因此，體質(zhì)和欲病狀態(tài)的辨識(shí)，可以應(yīng)用證素辨證的方法，建立辨證的數(shù)學(xué)模型，使?fàn)顟B(tài)表征和要素的描述更加客觀化，從而對(duì)狀態(tài)的判斷也更加客觀、準(zhǔn)確[17]。

4 證素辨證的待解決問(wèn)題

證素辨證是近年逐漸形成的新觀點(diǎn)，不可避免地在不斷完善之中，有不少問(wèn)題亟需解決。比如某些病位證素，如膏肓、募原、血室、清竅等，其含義自古就有爭(zhēng)論，從患者癥狀到確定為該病位就有不少困難。有些中醫(yī)名詞，如伏邪，病性和病位的含義均存在，并難以從癥中提煉確認(rèn)，無(wú)形中就極度邊緣化。有些概念，如證候的“氣血兩燔”，六經(jīng)辨證中的六經(jīng)含義，需要進(jìn)一步說(shuō)明才能納入證素辨證體系。方證相對(duì)(方劑辨證)如何整合到證素辨證體系中來(lái)，也還有大量的工作。此外，證素辨證大多是分析患者臨床四診資料，對(duì)理化檢查等歸類(lèi)判斷的較少。因此，如果沒(méi)有可辨的外候，即使存在明顯的病理變化，仍屬于中醫(yī)“潛證”范疇，可進(jìn)行試驗(yàn)證性治療。比如無(wú)癥狀人群體檢尿常規(guī)結(jié)果為紅細(xì)胞++，或尿蛋白+等，這些不正常的理化指標(biāo)其實(shí)也是機(jī)體病變的反映，也屬于狀態(tài)表征，怎樣賦予它們一個(gè)中醫(yī)證的含義需要進(jìn)行深入研究。近年來(lái)，中醫(yī)證的實(shí)質(zhì)研究已廣泛應(yīng)用了生物組學(xué)技術(shù)，證候的“基因組譜”、“蛋白質(zhì)組譜”、“代謝組譜”的探索，為中醫(yī)微觀辨證研究的開(kāi)展提供了新的技術(shù)平臺(tái)，如何把成果和證素辨證結(jié)合好，也需要不斷的探索。

總之，需要從宏觀上把握臨床的目標(biāo)，充分體會(huì)中醫(yī)體系整體醫(yī)學(xué)的優(yōu)勢(shì)，整理闡發(fā)浩如煙海的文獻(xiàn)、經(jīng)驗(yàn)，深入地做好臨床和科研，提高、總結(jié)、升華，進(jìn)一步推動(dòng)中醫(yī)的創(chuàng)新與發(fā)展。

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1.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬?gòu)B門(mén)市中醫(yī)院(361009)；2.福建中醫(yī)藥大學(xué)(350122)

▲通訊作者 李燦東，男，教授，博士研究生導(dǎo)師。為國(guó)家級(jí)精品課程和國(guó)家級(jí)教學(xué)團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)人，中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)中醫(yī)健康科普首席專家，擔(dān)任新世紀(jì)全國(guó)中醫(yī)藥院校創(chuàng)新教材《中醫(yī)診斷臨床模擬訓(xùn)練》、《中醫(yī)誤診學(xué)》主編及十二五國(guó)家級(jí)規(guī)劃教材《中醫(yī)診斷學(xué)》主編。E-mail fjzylcd@126.com