● 黃仁忠 陳文佳 徐一博 王茂泓

溫通法論治結(jié)石淺析

● 黃仁忠1陳文佳1徐一博2王茂泓3▲

傳統(tǒng)認(rèn)為膽結(jié)石多因肝膽濕熱、肝郁氣滯所致；泌尿系結(jié)石多因下焦?jié)駸崽N(yùn)結(jié)，日久成石；治療一般多采用清熱利濕、通淋排石等法。而筆者認(rèn)為水寒木郁是膽結(jié)石的主要成因；腎寒膀胱熱是腎結(jié)石的發(fā)病關(guān)鍵；臨床采用溫通法治療此類結(jié)石，療效切確。

結(jié)石 溫通法 溫膽湯

結(jié)石為臨床多發(fā)病，常見有膽囊結(jié)石、泌尿系結(jié)石等。西醫(yī)常采用手術(shù)或碎石治療，中醫(yī)治療多采用清熱利濕、通淋排石[1]等法。筆者通過(guò)對(duì)結(jié)石形成機(jī)理深入探討，運(yùn)用溫通法治療結(jié)石，取得良好療效，現(xiàn)介紹如下。

1 腎陽(yáng)(氣)虛弱是結(jié)石的根本病機(jī)

一般認(rèn)為，膽囊結(jié)石屬于“脅痛”、“膽脹”、“黃疸”等范疇，多因肝膽濕熱、肝郁氣滯所致；泌尿系結(jié)石屬于“石淋”、“砂淋”范疇，多因下焦?jié)駸崽N(yùn)結(jié)，日久成石。

而筆者臨床發(fā)現(xiàn)，“肝膽濕熱、肝郁氣滯”中的濕熱與氣郁，多源于內(nèi)部臟腑功能的失衡。目前臨床上大多數(shù)膽結(jié)石的成因?yàn)椋耗I陽(yáng)本虛，或膽火不降，致水寒木郁，肝氣不升，痰濕水飲，郁阻中焦，導(dǎo)致肝膽失于疏泄，膽汁蘊(yùn)積成石。其病位在肝、膽，但根源在腎；正如彭子益在《圓運(yùn)動(dòng)的古中醫(yī)學(xué)》中謂：“厥陰肝木生于腎水而長(zhǎng)于脾土，水土溫和，則肝木發(fā)榮，木靜而風(fēng)恬，水寒土濕，不能生長(zhǎng)木氣，則木郁而風(fēng)生。”[2]厥陰肝木郁則膽經(jīng)木氣失于下疏[3]，膽汁郁積，日久蘊(yùn)積成石。此類膽結(jié)石多呈泥沙狀?；颊咂剿囟嘞彩成?、貪涼，畏寒肢冷，面色青暗，舌質(zhì)淡，苔白膩，脈濡滑或緊澀。

此外，腎陽(yáng)虛也是泌尿系結(jié)石形成的根本原因。陽(yáng)虛相火不藏，則移于膀胱，致腎寒膀胱熱，水氣不化，濕與熱結(jié)，日久發(fā)為結(jié)石。《中藏經(jīng)·論諸淋及小便不利第四十四》言：“砂淋者，……此由腎氣弱而貪于女色，房而不泄，泄而不止，虛傷真氣，邪熱漸強(qiáng)，結(jié)聚而成砂?！薄吨T病源候論·卷之十四淋病諸候》曰：“諸淋者，由腎虛膀胱熱故也?！苷?，淋而出石也。腎主水，水結(jié)則化為石，故腎客沙石。腎虛為熱所乘，熱則成淋?！逼洹吧傲堋薄ⅰ笆堋钡恼撌鼋詾橛辛ψ糇C。

2 溫陽(yáng)與疏通并用治療結(jié)石

依據(jù)以上病機(jī)，對(duì)膽結(jié)石的治療，筆者常用三金溫膽湯。方中以《集驗(yàn)方》溫膽湯[5]為基本方，溫膽湯原方由生姜四兩、半夏二兩、橘皮三兩、竹茹三兩、枳實(shí)二枚、炙甘草一兩組成。此方以生姜為君，溫中化飲；半夏、橘皮為臣，助生姜燥濕化痰除飲兼以理氣；竹茹清郁熱化痰、除煩止嘔，枳實(shí)降膽胃之氣，共為佐藥；炙甘草補(bǔ)中并調(diào)和諸藥。再加金錢草、郁金、雞內(nèi)金、茵陳利膽排石；烏梅助肝之疏泄；制附片、鹿角霜溫腎暖土。全方共奏溫腎化飲、除濕祛痰、降氣排石之功。

對(duì)腎結(jié)石的治療，自擬益腎排石湯。方以傳統(tǒng)治療結(jié)石名方三金湯為君，以利濕通淋排石；黃芪、當(dāng)歸、制附片、鹿角霜、川斷為臣，以益氣溫陽(yáng)養(yǎng)血，助腎分清泌濁以排石；滑石、石葦、烏梅、八月札為佐，滑石、石葦助君藥以清熱利濕排石，烏梅、八月札助肝之疏泄而排石且有止痛之功；生甘草為使，清熱而調(diào)和諸藥。全方共奏益腎疏肝、益氣養(yǎng)血、通淋排石之功。

3 病案舉例

案一 李某某，女，21歲，學(xué)生，2010年5月23日因右上腹隱痛半年余、加重3天就診?；颊咂剿叵彩忱滹?，熬夜，2009年下半年始時(shí)感右上腹隱痛，未予重視。3日前感右上腹劇痛，至某大醫(yī)院急診科就診，B超示：膽囊結(jié)石(4cm×0.7cm)。因畏懼手術(shù)而求治于中醫(yī)。刻診：右上腹隱痛，時(shí)有絞痛，喜溫喜按，痛甚則嘔吐清稀涎沫，口粘口苦，口干不欲多飲，晨起喉中痰多，食欲不振，大便偏稀，小便色清，舌質(zhì)淡胖，邊有齒痕，苔白滑浮黃而膩，脈弦滑而緊，左關(guān)澀。診為脅痛。證屬水寒木郁，寒痰水飲，郁結(jié)肝膽。治以溫陽(yáng)散寒，化痰除飲為主，兼以疏肝利膽。方選三金溫膽湯加減，藥用：生姜50g，烏梅30g，制附片20g(先煎)，鹿角霜8g，茵陳30g，竹茹15g，枳實(shí)10g，陳皮10g，法夏10g，茯苓25g，炙甘草6g，雞內(nèi)金10g。7劑，日1劑，水煎400mL，分兩次早晚溫服。1周后復(fù)診，患者右脅疼痛已除，飲食較前好轉(zhuǎn)，口粘口苦除，晨起喉中痰大減，舌質(zhì)淡紅偏胖，邊有齒痕，苔白，脈細(xì)弦滑。原方續(xù)服1周，諸證悉除。復(fù)查B超示：膽囊已無(wú)異常。

按 此例患者有口粘口苦、苔浮黃等濕熱之癥，為膽熱之象，乃膽火不降所致，但其本質(zhì)為水寒木郁，故又喜溫喜按，痛甚則嘔吐清稀涎沫，口干不欲多飲，晨起咽中痰多，舌質(zhì)淡胖，邊有齒痕，脈弦滑而緊。其病源于喜食冷飲及熬夜，冷飲傷陽(yáng)，導(dǎo)致腎陽(yáng)不足，陰寒內(nèi)盛，不能生木；熬夜則膽火不降，腎水更寒，木氣不升，肝膽不和，疏泄失職，痰濕水飲內(nèi)生。治療以大劑生姜等溫化為主，配以利膽排石，故效如桴鼓。

案二 張某，男，40歲，2012年6月19日因左側(cè)腰部反復(fù)絞痛6月余就診?；颊咴V腰部時(shí)有絞痛，平素勞累后腰酸，精神一般，納可，二便正常，寐安，舌質(zhì)淡紅，苔薄白膩，脈細(xì)滑偏沉，左尺上半部滑下半部細(xì)滑緊略澀。查體：左側(cè)腰部叩擊痛陽(yáng)性。泌尿系B超示：左腎結(jié)石(9mm×6mm)。診為石淋。證屬腎寒膀胱熱，濕濁內(nèi)蘊(yùn)。治當(dāng)溫腎清熱，利濕排石。擬益腎排石湯，藥用：金錢草50g，黃芪20g，當(dāng)歸10g，石葦20g，海金沙20g(包煎)，雞內(nèi)金10g，制附片10g(先煎)，滑石10g(包煎)，鹿角霜10g，烏梅30g，生甘草6g，川斷15g，八月札15g。7劑，1日1劑，水煎400mL，分兩次早晚溫服。并囑患者服藥期間單腳跳動(dòng)上下樓梯，以助結(jié)石下行。1周后復(fù)診訴服藥5劑時(shí)，出現(xiàn)腰部劇烈疼痛，從尿道中排出1粒黃豆大小結(jié)石。復(fù)查泌尿系B超示：雙腎結(jié)構(gòu)清晰，未見異常。

按 此例患者臨床癥狀較少，結(jié)合對(duì)結(jié)石形成機(jī)理的認(rèn)識(shí)，并據(jù)其脈象，脈細(xì)滑偏沉，乃陽(yáng)氣不足；左尺上半部滑，為膀胱有熱，下半部細(xì)滑緊略澀，為腎陽(yáng)虛而生內(nèi)寒，且寒與濕結(jié)。故其病機(jī)腎寒而膀胱熱，寒濕與濕熱錯(cuò)雜。治本當(dāng)溫化為主，兼顧清熱；治標(biāo)當(dāng)利濕排石。因通利傷正，故加黃芪、當(dāng)歸益氣養(yǎng)血。

綜上所述，結(jié)石之證，臨床所見濕熱之象，乃是肝與膽、腎與膀胱之間的功能失調(diào)所致之標(biāo)熱，其本質(zhì)不離腎之陽(yáng)虛內(nèi)寒，不可誤認(rèn)為單純濕熱之證。臨證當(dāng)細(xì)審之。

[1]李 立，蔡 峰，梁 非，等. 基于文本挖掘技術(shù)探索中醫(yī)治療膽結(jié)石藥證對(duì)應(yīng)規(guī)律研究[J].遼寧中醫(yī)雜志，2013，40(4)：664-665.

[2]清·彭子益.《圓運(yùn)動(dòng)的古中醫(yī)學(xué)》[M].北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2007：17-18.

[3]清·黃元御.《四圣心源》[M].北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2009：20-21.

[4]清·鄭欽安.《醫(yī)理真?zhèn)鳌穂M].北京：學(xué)苑出版社，2007：2.

[5]馬伯艷，秦佳佳，張福利.淺論溫膽湯之源流[J].遼寧中醫(yī)雜志，2007，34(3)：281-282.

1.江西中醫(yī)藥大學(xué)2013級(jí)碩士研究生(330004)；2.江西中醫(yī)藥大學(xué)科技學(xué)院(330025)；3.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院(330006)

▲通訊作者 王茂泓，男，主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士，碩士研究生導(dǎo)師。主要從事腎系疾病診療與研究。E-mail：wmh7079@163.com