中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會皮膚性病專業(yè)委員會色素病學(xué)組

中華醫(yī)學(xué)會皮膚性病學(xué)分會白癜風(fēng)研究中心

中國醫(yī)師協(xié)會皮膚科醫(yī)師分會色素病工作組

·指南與共識·

中國黃褐斑治療專家共識（2015）

中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會皮膚性病專業(yè)委員會色素病學(xué)組

中華醫(yī)學(xué)會皮膚性病學(xué)分會白癜風(fēng)研究中心

中國醫(yī)師協(xié)會皮膚科醫(yī)師分會色素病工作組

中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會皮膚性病專業(yè)委員會色素病學(xué)組于1994年制定了《黃褐斑的臨床診斷和療效判定標(biāo)準(zhǔn)》，其后于2003年和2009年又做了兩次修訂。2015年12月，中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會皮膚性病專業(yè)委員會色素病學(xué)組、中華醫(yī)學(xué)會皮膚性病學(xué)分會白癜風(fēng)研究中心、中國醫(yī)師協(xié)會皮膚科醫(yī)師分會色素病工作組，在杭州共同修改制訂了中國黃褐斑治療專家共識（2015版）。

黃褐斑（melasma）是一種面部獲得性色素增加性皮膚病，多發(fā)生于頻繁暴露于紫外線下膚色較深的女性面部。皮疹常分布對稱，發(fā)展緩慢，可持續(xù)多年。其發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，治療困難，易復(fù)發(fā)。

一、病因及誘因

遺傳易感性、紫外線照射、性激素水平變化是黃褐斑三大重要發(fā)病因素，色斑處血管增生、皮膚炎癥及屏障功能紊亂可能也參與了黃褐斑的發(fā)生：①遺傳易感性是黃褐斑發(fā)病的主要因素之一，所有人種均可患黃褐斑，但發(fā)病率存在人種差異，深膚色人種發(fā)病率較高，有家族史的患者容易出現(xiàn)治療抵抗，遷延不愈［1?2］；②日光中的紫外線照射被認(rèn)為是引起黃褐斑發(fā)生及加重的主要因素，但不是黃褐斑發(fā)病的唯一因素［1，3］；③妊娠、口服避孕藥及激素替代治療等是最常見的黃褐斑誘發(fā)因素［1?2，4］；④色斑處真皮組織中小血管的數(shù)量及體積顯著增加，局部血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）表達(dá)明顯升高［5］；⑤表皮屏障功能下降，與慢性紫外線照射致皮膚老化、表皮黏蛋白含量降低、脂肪酸代謝障礙有關(guān)［6］。表皮屏障功能下降，進(jìn)而使色素屏障功能減弱，黑素代謝紊亂，使黑素顆粒在表皮沉積［7］。

二、黃褐斑的療效判定標(biāo)準(zhǔn)

1.黃褐斑面積和嚴(yán)重指數(shù)（MASI）：按照黃褐斑的面積、顏色深度和顏色均勻性進(jìn)行定量。色素沉著面積評估：前額（F）30%、右面頰（MR）30%、左面頰（ML）30%、下頜（C）10%4個區(qū)域進(jìn)行評估。依色素斑在這4個區(qū)域的比例，分別計分：1分為＜10%，2分為10%～29%，3分為30%～49%，4分為50%～69%，5分為70%～89%，6分為90%～100%。顏色深度（D）和均勻性（H）評分：計為0～4分：0為無，1分為輕微，2分為中度，3分為明顯，4分為最大限度。MASI=前額［0.3A（D+H）］+右面頰［0.3A（D+H）］+左面頰［0.3A（D+H）］+下頜［0.1A（D+H）］。最大為48分，最小為0。

2.主觀評價：醫(yī)生整體評價（PGA）［8］：根據(jù)色斑治療后殘留情況，計為0～6分：0分為完全清除（100%）或僅殘留極少的色素沉著，1分為色斑基本被清除（≥90%），2分為色斑明顯改善（75%～90%），3分為中度改善（50% ～74%），4分為輕度改善（25% ～49%），5分為無改善（＜25%），6分為較治療前加重。

3.患者自我評價：通過問卷形式，調(diào)查患者對療效的滿意度，分為非常滿意（改善≥75%）、滿意（改善50%～75%）、一般（改善25%～50%）、不滿意（改善≤25%），統(tǒng)計滿意率。

4.客觀評價：①掃描反射比分光光度儀檢測：可在治療前后不同時期，對色斑進(jìn)行測定，確定CIE?L*a*b*值［L*：皮膚的黑白亮度（黑素）；a*：皮膚的紅綠平衡（血紅蛋白）；b*：皮膚的黃藍(lán)平衡（脂色素）］；②皮膚測試儀等可定量測定治療前后的皮膚黑素和血紅蛋白變化情況；③VISIA圖像分析系統(tǒng)：采用標(biāo)準(zhǔn)、紫外、正交偏振等不同的光源把不同層次的皮膚狀態(tài)給予量化。黃褐斑患者一般主要通過表面色斑、紫外線色斑、棕色色斑來判斷色素的多少、分布范圍、面積大小、色素深淺及毛細(xì)血管情況，治療前后對比，可以評價色素及血管改善情況；④皮膚共聚焦顯微鏡和皮膚鏡觀察色素、血管和呈樹枝狀增殖的黑素細(xì)胞數(shù)量及形態(tài)改變情況。

三、治療原則

目前對黃褐斑仍缺乏特別有效的治療方法?；静呗裕罕苊庹T發(fā)因素，強(qiáng)調(diào)防曬，注重保濕和修復(fù)皮膚屏障，合理選擇外用藥；恰當(dāng)聯(lián)合系統(tǒng)用藥、激光和中醫(yī)藥治療。

治療目標(biāo)：色斑變淡或恢復(fù)正常，面積縮小或消失。治療策略：抑制黑素細(xì)胞活性，減少黑素合成及轉(zhuǎn)運，促進(jìn)黑素降解破壞。治療應(yīng)考慮的因素：發(fā)病病因及誘因、年齡、病程、伴發(fā)疾病，還可結(jié)合無創(chuàng)性皮膚檢測：如Wood燈、玻片壓診、皮膚共聚焦顯微鏡和皮膚鏡，觀察色素顆粒的位置、黑素細(xì)胞是否呈樹枝狀增殖及血管改變等情況，選擇適合的治療方法。

1.Wood燈及玻片壓診色斑，可見到幾種不同變化［9］：色斑在Wood燈下色素增強(qiáng)，玻片壓診不褪色，治療應(yīng)以抑制酪氨酸酶活性以減少黑素合成及轉(zhuǎn)運，促進(jìn)黑素降解為主。色斑在Wood燈下色素大部分增強(qiáng)，玻片壓診時少部分色斑肉眼觀察顏色變淡或色斑色素在Wood燈下少量增強(qiáng)，玻片壓診時大部分色斑肉眼觀察顏色變淡，說明有血管及炎癥因素參與，應(yīng)在抗炎、改善微循環(huán)（如用燈盞細(xì)辛、甘草酸苷等）的基礎(chǔ)上再行抑制黑素合成的治療。

2.皮膚共聚焦顯微鏡檢查：皮膚共聚焦顯微鏡下觀察黑素細(xì)胞樹狀突起多少和色素的分布，有助于選擇不同的治療方案。如色素顆粒以表皮分布為主，黑素細(xì)胞樹狀突起較多，且近期有曝曬史，應(yīng)以藥物治療為主，不建議激光治療。

3.皮膚鏡檢查：黃褐斑色斑處血管數(shù)量增加并有血管形態(tài)改變［10］。對于血管改變明顯的患者應(yīng)考慮給予氨甲環(huán)酸及激光治療。

四、治療細(xì)則

（一）基礎(chǔ)治療：

1.避免誘發(fā)因素，調(diào)整生活方式：避免服用引起糖皮質(zhì)激素水平變化的藥物；避免服用光敏性藥物；勞逸結(jié)合，保證睡眠充足；調(diào)整心境，緩解緊張焦慮；規(guī)律而適宜的飲食［11］。對于敏感性皮膚患者，化妝品的正確選擇和使用十分重要?；颊吣挲g越大或病程越長，治療難度越大，建議及早治療。

2.防曬：日光照射是黃褐斑發(fā)生的主要因素，防曬是所有黃褐斑的基礎(chǔ)治療，也是其他治療必須配合的重要措施［1，3，11］。建議使用SPF ≥ 30，PA+++的廣譜（UAB+UBA）防曬劑，需要每日使用，每隔3～4 h涂搽1次，每次2 mg/cm2，以減少由日光照射所引起的皮膚屏障受損及黑素細(xì)胞活性增加。

3.修復(fù)皮膚屏障：研究顯示，黃褐斑皮損屏障異常，對日光暴露部位的皮膚色斑在使用脫色劑的同時還應(yīng)注意皮膚保濕和屏障功能修復(fù)。建議在醫(yī)生指導(dǎo)下使用具有抗敏、保濕作用的醫(yī)學(xué)護(hù)膚品，增強(qiáng)皮膚耐受性，促進(jìn)皮膚屏障修復(fù)［7，12］。

4.治療相關(guān)疾?。悍e極治療可能誘發(fā)或者加重黃褐斑的相關(guān)慢性疾病如肝臟疾病以及某些婦科疾病。

（二）局部藥物治療：

1.氫醌及其糖苷衍生物：被認(rèn)為是黃褐斑的一線治療藥物［13］。常用濃度是2%～5%，濃度越高脫色效果越強(qiáng)，但皮膚刺激也越大。通常每晚使用1次，治療后4～6周可有明顯效果，6～10周效果最佳，好轉(zhuǎn)率可以達(dá)到37%～72%。氫醌的不良反應(yīng)：刺激性接觸性皮炎、永久性皮膚白斑、外源性褐黃癥和甲漂白、指甲褐色病變等。將氫醌、維A酸及糖皮質(zhì)激素局部聯(lián)合使用可提高療效（又被稱作Kligman三聯(lián)配方）。熊果苷和脫氧熊果苷是一種氫醌的葡萄糖苷衍生物［14］，局部使用刺激性比氫醌小。

2.壬二酸：臨床上常用15%～20%的乳膏。每日2次，療程約6個月。1%～5%患者可出現(xiàn)瘙癢、燒灼感、針刺感和麻木感，＜1%患者有紅斑、干燥、脫屑、刺激，可引起接觸性皮炎。

3.果酸化學(xué)剝脫術(shù)：果酸是治療黃褐斑一個有效的輔助方法，其濃度 ＜ 35%［15?16］。治療頻率為2周1次，4～6次為1個療程。不良反應(yīng)：術(shù)中治療區(qū)域暫時性紅斑、腫脹、刺痛、灼熱等不適感；術(shù)后1～2 d，局部輕度發(fā)紅、疼痛；術(shù)后3～7 d可能出現(xiàn)結(jié)痂或脫屑。治療禁忌證：擬治療區(qū)有過敏性或感染性疾?。痪植繛閯?chuàng)面或近期擬作其他手術(shù)；近3個月接受過放療、冷凍及皮膚磨削術(shù)者；術(shù)后不能嚴(yán)格防曬者；免疫缺陷患者；妊娠和哺乳期婦女；果酸過敏者。此方法具有一定的皮膚刺激性，可導(dǎo)致炎癥后色素沉著，尤其是深膚色的患者應(yīng)慎重。

4.其他：外用左旋維C、熊果苷、谷胱甘肽、木質(zhì)素過氧化物酶［17］、氨甲環(huán)酸等均能抑制表皮黑素合成，均可作為外用制劑。

（三）全身藥物治療：

1.維生素C和維生素E：維生素C能阻止多巴氧化，抑制黑素合成，維生素E具有較強(qiáng)的抗脂質(zhì)過氧化作用，兩者聯(lián)合應(yīng)用療效更強(qiáng)［18］。推薦口服為主，維生素C 0.2 g每日3次，維生素E 0.1 g每日1次。

2.谷胱甘肽：谷胱甘肽常與維生素C聯(lián)用，均可口服或靜脈注射。

3.氨甲環(huán)酸：可競爭性結(jié)合酪氨酸酶的底物（酪氨酸）結(jié)合位點，從而抑制黑素合成，還具有抑制血管形成、減輕紅斑的作用［19］?？煽诜蜢o脈給藥，口服是最方便有效的用藥方式，小劑量即有效，用法為250～500 mg/次，每日2～3次，用藥1～2個月起效，治療時間越長，療效越好，建議連續(xù)使用6個月以上。氨甲環(huán)酸安全性較好，常見不良反應(yīng)包括胃腸道反應(yīng)、月經(jīng)量減少等。服藥前及治療過程中最好監(jiān)測血常規(guī)、凝血酶原時間及血黏度等。既往患有血栓、心絞痛、中風(fēng)病史或家族史者禁用。

（四）中醫(yī)中藥：中醫(yī)對本病病因病機(jī)的認(rèn)識目前比較一致，即臟腑辨證與肝、腎、脾有關(guān)，氣血辨證則與氣滯、血瘀相關(guān)。治療常以疏肝理氣、滋補(bǔ)肝腎、健脾益氣為法；根據(jù)無瘀不成斑、有斑必有瘀、治斑不離血、久病必瘀，活血化瘀法貫穿始終，治療療程較長，一般3～6個月。

1.內(nèi)治法：應(yīng)根據(jù)病程長短、皮損色澤、面積、伴隨癥狀、舌苔等不同表現(xiàn)綜合分析，辨證論治，隨癥加減。

（1）肝郁氣滯證：面部皮膚多呈深褐色，胸脅脹痛，煩躁易怒，月經(jīng)不調(diào)，舌質(zhì)紅或有紫斑，脈弦。治以疏肝理氣法，湯劑以逍遙散加減，常用中成藥有逍遙丸、加味逍遙丸、舒肝散、柴胡疏肝散等。

（2）脾失健運證：面部皮膚多呈深或淡黃褐色，便溏，舌淡胖，齒痕，苔薄，脈濡細(xì)。治以健脾益氣法，湯劑以參苓白術(shù)散合補(bǔ)中益氣湯加減，常用中成藥有人參健脾丸、參苓白術(shù)丸、健脾舒肝丸等。

（3）腎氣不足證：面部皮膚黑褐色斑呈蝶形，腰膝酸軟，頭暈耳鳴，手足熱，可有形寒肢冷，五更泄瀉，舌淡或紅，苔少；脈沉細(xì)。治以滋補(bǔ)肝腎法，湯劑以六味地黃丸合右歸丸加減，常用中成藥有六味地黃丸、知柏地黃丸、金匱腎氣丸、滋補(bǔ)肝腎丸等。

2.外治法：方法較多。臨床常用中藥磨粉制成膏霜劑外涂、面膜、或配成倒膜粉，或以內(nèi)服方之藥渣先熏后濕敷等等。外用的中藥以白芨、白附子、白僵蠶、珍珠、當(dāng)歸、川芎、益母草、白蘞、天花粉、白茯苓、苡仁、荊芥、冬瓜仁、杏仁、積雪草等多見。一般中醫(yī)外治的周期2～6個月。

3.其他療法：包括針灸、刮痧、臍貼、穴位埋線、拔罐、中藥等離子導(dǎo)入及中藥熏藥等。

（五）激光/強(qiáng)脈沖光治療：激光和強(qiáng)脈沖光（IPL）治療黃褐斑的關(guān)鍵在于對皮損炎癥反應(yīng)程度的控制，無論選擇激光還是IPL，參數(shù)設(shè)定都要比較溫和［20?21］。Q開關(guān)的大光斑低能量或點陣模式以及點陣激光具有一定臨床療效，且復(fù)發(fā)程度較輕，可在臨床應(yīng)用，但是目前不推薦作為臨床長期維持治療的手段。具體如下：①調(diào)Q和點陣激光：可供選擇的波長：1 064、694、1 450、1 540、1 550、1 927 nm等，建議2～4周1次，治療6～10次。臨床實踐表明，大光斑低能量或點陣模式的調(diào)Q 1 064 nmYAG激光效果相對較好，不過連續(xù)治療次數(shù)不宜超過15次；②IPL：對于某些黃褐斑有一定的效果，一般每3～4周治療1次，治療不超過5次。

因黃褐斑的確切發(fā)病機(jī)理不清，目前的治療不能保證所有患者取得滿意療效。共識中引用的國內(nèi)外治療方案，大多數(shù)缺乏大樣本隨機(jī)對照研究，僅為色素病學(xué)組專家們的認(rèn)識及經(jīng)驗。中醫(yī)中藥治療黃褐斑有效，但需要加強(qiáng)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的積累。

參與共識起草專家名單（以姓氏筆畫為序） 盧忠（復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院皮膚科）、喬樹芳（天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院皮膚科）、劉清（北京中醫(yī)醫(yī)院皮膚科）、朱光斗（上海市第一人民醫(yī)院皮膚科）、牟寬厚（西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院皮膚科）、許愛娥（杭州市第三人民醫(yī)院皮膚科）、許斌（武漢市第一醫(yī)院皮膚科）、何黎（昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院皮膚科）、宋秀祖（杭州市第三人民醫(yī)院皮膚科）、宋智琦（大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院皮膚科）、張峻嶺（天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院皮膚科）、李春英（第四軍醫(yī)大學(xué)西京皮膚醫(yī)院）、李珊山（吉林大學(xué)白求恩第一醫(yī)院皮膚科）、李鐵男（沈陽市第七人民醫(yī)院皮膚科）、杜娟（北京大學(xué)人民醫(yī)院皮膚科）、鄭志忠（復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院皮膚科）、鄭捷（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院皮膚科）、柳曦光（黑龍江省醫(yī)院皮膚科）、趙廣（解放軍空軍總醫(yī)院皮膚科）、項蕾紅（復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院皮膚科）、駱丹（南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院皮膚科）、高天文（第四軍醫(yī)大學(xué)西京皮膚醫(yī)院）、欒琪（第四軍醫(yī)大學(xué)西京皮膚醫(yī)院）、涂彩霞（大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院皮膚科）、秦萬章（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院皮膚科）、賈虹（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院皮膚病醫(yī)院皮膚科）、傅雯雯（復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院皮膚科）、溫海（第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長征醫(yī)院皮膚科）、魯嚴(yán)（南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院皮膚科）、雷鐵池（武漢大學(xué)人民醫(yī)院皮膚科）

執(zhí)筆者 許愛娥、高天文

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許愛娥，Email：xuaiehz@msn.com

10.3760/cma.j.issn.0412?4030.2016.08.001

2016?01?12）

（本文編輯：吳曉初）