楊靜 奚志琴 張謹(jǐn)宇 賈曉強(qiáng) 馬駿馳 馮文莉030001太原，山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院皮膚性病科

泛發(fā)性大皰性硬皮病一例

楊靜 奚志琴 張謹(jǐn)宇 賈曉強(qiáng) 馬駿馳 馮文莉030001太原，山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院皮膚性病科

患者男，51歲。因背部、上肢、指端皮膚變硬、結(jié)痂、萎縮伴疼痛5年于2015年1月就診。2009年6月起患者自覺肩背部、上肢出現(xiàn)多發(fā)性片狀水腫性斑塊，皮膚較硬，輕度萎縮，后在上述部位間斷出現(xiàn)水皰、大皰，皰壁較厚，周圍有輕度紅腫，水皰很快破潰干涸，形成較厚的黑色痂皮，部分形成深在性潰瘍，自覺疼痛劇烈，就診于當(dāng)?shù)囟嗉裔t(yī)院，診斷不詳。間斷給予糖皮質(zhì)激素、抗生素軟膏及甲紫溶液等外用，皮損逐漸擴(kuò)大，泛發(fā)至背部、上肢、雙手末端、肘關(guān)節(jié)、面頰部位等?；颊呤种戈P(guān)節(jié)和肘關(guān)節(jié)活動(dòng)中度受限，自覺疼痛。不伴有明顯吞咽困難及心臟不適。為求進(jìn)一步診治就診于我院皮膚科。體檢：體溫36.6 ℃，血壓132/87 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。肩部、背部、雙上肢、肘關(guān)節(jié)見大小不等潰瘍、結(jié)痂，散在形狀不規(guī)則硬化萎縮性凹陷，周圍無明顯紅暈，可見黑褐色色素沉著，有輕度觸痛。雙手末端指關(guān)節(jié)皮溫稍低，未見明顯雷諾現(xiàn)象。雙手指關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)活動(dòng)輕中度受限。雙面頰部、雙手部皮膚片狀硬化萎縮，觸之較韌，呈褐色。見圖1、2。

實(shí)驗(yàn)室檢查：血尿常規(guī)及肝腎功能檢查未見異常，抗核抗體陽性，抗Scl?70抗體陽性，抗著絲點(diǎn)抗體陰性。心電圖、X線胸片及腹部彩超檢查均未見明顯異常。

皮損組織病理：（上肢）角化過度，表皮突下延，真皮下部及脂肪間隔膠原致密、紅染，間隔內(nèi)可見中等量淋巴細(xì)胞浸潤，脂肪小葉內(nèi)血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹，脂肪小葉局灶性壞死，管壁增厚紅染（圖3～5）。病理診斷：硬斑病。

討論 泛發(fā)性大皰性硬皮?。╣engralized bullous morphea）是局限型硬皮病中一種較少見類型，臨床報(bào)道較少。表現(xiàn)為在硬斑的基礎(chǔ)上出現(xiàn)大皰、破潰、萎縮、硬化等表現(xiàn)，但是臨床見到的多不是急性期表現(xiàn)，不能見到顯著的大皰，多為潰瘍、結(jié)痂、萎縮，可以導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形等。本例患者發(fā)病緩慢，表現(xiàn)為全身多處泛發(fā)的大皰、潰瘍、結(jié)痂、硬化，但病變主要局限于皮膚，內(nèi)臟未見明顯受累；不伴有明顯吞咽困難及雷諾現(xiàn)象，不伴有關(guān)節(jié)痛、神經(jīng)痛、不規(guī)則發(fā)熱、體重減低等癥狀；實(shí)驗(yàn)室檢查除風(fēng)濕系列抗核抗體、抗Scl?70抗體陽性外，其余檢查未見明顯異常，胸部X線檢查、腹部彩超均未見明顯異常；組織病理表現(xiàn)符合硬斑病。患者雖然Scl?70抗體陽性，但X線胸片未見明顯硬化，病情也較平穩(wěn)，無明顯加重，不能診斷為系統(tǒng)性硬化病，但不除外發(fā)展為系統(tǒng)性硬化病的可能，需要定期復(fù)查胸部X線，必要時(shí)行胸部CT掃描，隨訪。根據(jù)以上分析，診斷為泛發(fā)性大皰性硬皮病。

大皰性硬皮病包括皮膚和皮下組織的硬化，并且有大皰產(chǎn)生。目前僅有少數(shù)病例報(bào)道［1］。該病發(fā)生大皰的機(jī)制仍不清楚。有人認(rèn)為淋巴管阻塞是引起該病的原因［2?3］。本例患者病程5年，目前沒有活動(dòng)性病灶，屬于慢性穩(wěn)定期，病理檢查也沒有發(fā)現(xiàn)有明顯的淋巴管阻塞，所以不能確定該患者的大皰形成是因?yàn)榱馨凸茏枞麑?dǎo)致，也有可能是由創(chuàng)傷引起的大皰［4］。

本病因?yàn)橛写蟀捫纬桑∽兩钸_(dá)脂肪層，大皰破潰后引起深在性難治性潰瘍，如不治療，皮損擴(kuò)大的同時(shí)，皮膚硬化可以引起肢體殘毀。該病硬化可累及肢體末端，初起為水腫狀，以后進(jìn)行性硬化，出現(xiàn)致殘性萎縮。嗜酸性筋膜炎、硬皮病樣移植物抗宿主病中也可見此種表現(xiàn)。本病可以僅是皮膚表現(xiàn)，也可以發(fā)展為系統(tǒng)性硬化，但該患者沒有明顯雷諾現(xiàn)象及吞咽困難，需要繼續(xù)觀察。

組織病理改變和疾病的發(fā)展階段及取材部位有直接關(guān)系。疾病早期，炎癥邊緣或者中央硬化和疾病累及的深度有關(guān)。疾病早期或炎癥邊緣皮損未硬化處表現(xiàn)為表皮下大皰，血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹和水腫，有擴(kuò)張的淋巴管，毛細(xì)血管和小動(dòng)脈周圍浸潤細(xì)胞主要為CD4T淋巴細(xì)胞，有時(shí)有嗜酸細(xì)胞和漿細(xì)胞、肥大細(xì)胞。后期炎癥減輕，除脂肪區(qū)域外，炎癥完全消失，表皮基本正常，真皮和皮下組織不再水腫，毛細(xì)血管、小血管減少，很多結(jié)構(gòu)被均質(zhì)化替代，膠原束間間隙變窄，膠原纖維在真皮深層致密排列，小汗腺萎縮，皮下呈均質(zhì)化和透明化。本例患者病理表現(xiàn)未見明顯擴(kuò)張的淋巴管，是疾病后期的表現(xiàn)。

目前治療泛發(fā)性大皰性硬斑病的方法包括：PUVA或UVA光療［5］，糖皮質(zhì)激素局部封閉，外用他克莫司、維生素D衍生物如卡泊三醇軟膏或鈣泊三醇軟膏等；在炎癥期系統(tǒng)使用糖皮質(zhì)激素，糖皮質(zhì)激素加甲氨蝶呤對(duì)快速進(jìn)展的硬斑病有效。本例患者給予UVA光療，每周3次，連續(xù)治療2個(gè)月，潰瘍有顯著改善，面積減小，但是有瘢痕形成。未給予其他藥物治療，目前正在隨訪中。

［1］ Rencic A,Goyal S,Mofid M,et al.Bullous lesions in scleroderma［J］.Int J Dermatol,2002,41（6）:335?339.DOI:10.1046/j.1365?4362.2002.01360.x.

［2］ Kavala M,Zindanci I,Demirkesen C,et al.Intertriginous bullous morphea:a clue for the pathogenesis?［J］.Indian J Dermatol Venereol Leprol,2007,73（4）:262 ?264.DOI:10.4103/0378 ?6323.33640.

［3］ Synkowski DR,Lobitz WC Jr,Provost TT.Bullous scleroderma［J］.Arch Dermatol,1981,117（3）:135?137.DOI:10.1001/archderm.1981.01650030013008.

［4］ Fernandez?Flores A,Gatica?Torres M,Tinoco?Fragoso F,et al.Three cases of bullous morphea:histopathologic findings with implications regarding pathogenesis［J］.J Cutan Pathol,2015,42（2）:144?149.DOI:10.1111/cup.12418.

［5］ Coelho?Macias V,Mendes?Bastos P,Assis?Pacheco F,et al.Imatinib:a novel treatment approach for generalized morphea［J］.Int J Dermatol,2014,53（10）:1299?1302.DOI:10.1111/ijd.12387.

馮文莉，Email：fwl92@hotmail.com

10.3760/cma.j.issn.0412?4030.2016.08.019

2015?09?25）

（本文編輯：顏艷）