宋 娟(SONG Juan) 綜述,華 川(HUA Chuan)審校

(解放軍第252醫(yī)院，河北 保定 071000)

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·綜述·

下呼吸道標本分離鮑曼不動桿菌：感染還是定植？

宋 娟(SONG Juan) 綜述,華 川(HUA Chuan)審校

(解放軍第252醫(yī)院，河北 保定 071000)

鮑曼不動桿菌； 下呼吸道； 感染； 定植； 診斷

下呼吸道是醫(yī)院細菌感染最常見的感染部位，鮑曼不動桿菌(Acinetobacterbaumannii，AB)因易定植、易變異和多耐藥等特點，成為下呼吸道感染最常見的病原菌，而多重耐藥鮑曼不動桿菌(multidrug-resistantAcinetobacterbaumannii，MDRAB)引發(fā)的下呼吸道感染病死率非常高，臨床治療尤為困難[1-3]。以往認為，下呼吸道在生理條件下處于無菌狀態(tài)，從患者下呼吸道標本分離的AB應視為病原菌，然而隨著分子生物學技術研究的深入，發(fā)現下呼吸道也可出現AB的無癥狀定植狀態(tài)。若將定植誤診為感染，易導致過度使用廣譜抗菌藥物，延長住院時間，并加重患者經濟負擔，增加耐藥菌及其醫(yī)院傳播的風險。若將感染誤診為定植，則可能導致感染擴散，延誤病情，甚至產生嚴重后果。故正確鑒別來源于患者下呼吸道標本的AB是感染還是定植，對臨床治療和控制MDRAB感染意義重大。如何判斷培養(yǎng)的病原體為定植還是感染，是困擾臨床醫(yī)生的重要問題，相關學者一直在研究和探尋成熟有效的解決方法。本文對下呼吸道AB感染與定植的研究情況作一綜述。

1 AB感染與定植的流行現狀

AB廣泛存在于醫(yī)院環(huán)境中，隨著醫(yī)療技術的發(fā)展，器官移植、有創(chuàng)檢查及治療手段的不斷推廣，以及廣譜抗菌藥物、糖皮質激素和免疫抑制劑在臨床治療中的廣泛應用，AB引起的醫(yī)院感染逐年增多。2012年中國CHINET細菌耐藥性監(jiān)測網監(jiān)測數據[4]顯示，臨床分離的革蘭陰性菌中AB所占比率達15.05%，僅次于大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌，其中大多數為MDRAB。而在部分重癥監(jiān)護病房(ICU)MDRAB已居醫(yī)院感染的第1位[5]。AB可導致包括下呼吸道、泌尿道、血液、腹腔及皮膚軟組織等幾乎所有系統(tǒng)的感染，近年來歐洲ICU感染患病率調查項目(EPIC)、美國國家級醫(yī)院感染監(jiān)測系統(tǒng)(NNIS)及中國細菌耐藥監(jiān)測網(CHINET)數據均表明，AB所致的呼吸道感染已超過AB所致的其他感染，成為主要的醫(yī)院獲得性感染。2011年北京協(xié)和醫(yī)院細菌耐藥監(jiān)測結果[6]顯示，臨床分離AB的標本中，呼吸道標本占49.2%；佘丹陽[7]的調查報告顯示，16所醫(yī)院醫(yī)院獲得性肺炎(HAP)患者中AB檢出率占30%，為首位病原菌。而在呼吸機輔助通氣患者中AB的檢出率高達50.5%。國外學者Chaari等[8]研究指出，AB僅次于銅綠假單胞菌，居呼吸機相關肺炎病原菌的第2位。張櫻等[9]提出，AB作為常見的條件致病菌，在人體定植比感染更常見；在健康人群中其定植率為15%～40%，而在住院患者中其定植率>40%。盧健聰[10]通過回顧性分析161例AB感染患者的臨床資料，發(fā)現AB在下呼吸道定植率較高，為52.2%(84/161)，與何發(fā)明等[11]報道的59.5%(94/158)接近。雖然定植不是感染，但定植菌的存在可能是感染的重要來源和高危因素。趙洪峰等[12]發(fā)現，AB定植與感染存在明顯相關性，AB定植患者發(fā)生AB感染的感染率在第1周為43.9%，第2周為84.3%，第4周以后為100%，指出AB定植患者感染率隨住院時間延長而增加。

2 下呼吸道AB感染與定植的判斷

由于判斷下呼吸道感染與否的證據主要來自呼吸道標本，而任何下呼吸道的標本均難以避免來自上呼吸道定植菌的污染，故下呼吸道分離AB感染與定植的鑒別一直是難點，目前主要通過AB下呼吸道感染的臨床特征和實驗室診斷方法共同判斷。

2.1 下呼吸道AB感染的臨床特征 AB下呼吸道感染患者多有危險因素，包括長時間住院、入住ICU、接受機械通氣、侵襲性操作、抗菌藥物暴露等[13-15]。掌握AB感染的主要易感因素對于有效區(qū)分定植和感染具有重要意義。楊鈞等[16]指出，相對于AB定植患者，感染患者具有以下臨床特點：長時間使用第三代頭孢菌素(≥10 d)、長時間機械通氣(22.1±13.9 d)、存在慢性肺部疾病[尤其慢性阻塞性肺疾病(COPD)]、合并低蛋白血癥(平均22.7 g/L)、高APACHE II 評分、長期使用免疫抑制劑及容易合并真菌感染。尤其當患者使用糖皮質激素和細胞毒性藥物時，若AB培養(yǎng)陽性同時合并真菌感染，此時AB應考慮為致病菌。而何發(fā)明等[11]研究指出，嚴重腦外傷患者容易發(fā)生AB呼吸道感染，由于嚴重創(chuàng)傷引起的機體免疫功能低下會掩蓋感染征象(如患者體溫和外周血白細胞不升高)易誤認為AB定植，臨床醫(yī)生應警惕，此外，當患者基礎疾病為糖尿病時，接受機械通氣時間在兩周以上是AB感染的危險因素。國外學者Alsultan等[17]指出，2型糖尿病患者定植AB的機會比其他內科基礎疾病患者高10倍。

2.2 實驗室鑒別診斷

2.2.1 常規(guī)涂片鏡檢及培養(yǎng) 涂片染色鏡檢和分離培養(yǎng)是實驗室診斷細菌感染的傳統(tǒng)方法。孫敬等[18]研究發(fā)現，白細胞浸潤吞噬病原菌是感染過程中發(fā)生的免疫病理現象，提出標本直接涂片鏡檢觀察白細胞吞噬相應細菌或與之并存可以作為判斷細菌感染最客觀和直接的證據。白國強等[19]關于AB定植與感染的研究中也發(fā)現，僅在AB感染組發(fā)現白細胞吞噬現象，研究結果一致。在具有一定水平的微生物實驗室中開展定量培養(yǎng)細菌的價值較大，白國強等[19]指出，細菌定量培養(yǎng)以1×106CFU/mL為閾值，AB感染組陽性率為69.23%，高于定植組(24%)，差異具有統(tǒng)計學意義；與吳本權等[20]提出的痰細菌菌落數>106CFU/mL可作為下呼吸道細菌感染閾值的報道一致。同時，有學者[21]提出，下呼吸道痰標本定量培養(yǎng)對感染診斷臨界值的界定并不十分嚴謹，結果重復性較差，而細菌定量培養(yǎng)結果氣管內吸引物AB≥105CFU/mL，支氣管肺泡灌洗液(BALF)AB≥104CFU/mL，防污染保護性氣管鏡毛刷采集的標本AB≥103CFU/mL具有更大的參考意義。而王朔等[22]對下呼吸道MDRAB定植與感染的3種鑒別方法(直接涂片、定量培養(yǎng)、直接涂片聯合定量培養(yǎng))診斷效能進行比較，發(fā)現直接涂片聯合定量培養(yǎng)診斷靈敏度和特異度最高，假陽性率和假陰性率最低，診斷準確性最好，指出直接涂片聯合定量培養(yǎng)是判斷下呼吸道MDRAB定植或感染較為可靠的方法。

2.2.2 非培養(yǎng)快速診斷技術 目前，非培養(yǎng)快速診斷技術已獲得越來越多臨床醫(yī)生的認可，其主要方法包括如下幾個。(1)定量測定C-反應蛋白(CRP)：CRP是機體非特異性免疫機制的一部分，在細菌感染早期(炎癥發(fā)生后6～8 h)即可升高，并隨病情的加重而升高，隨病情的恢復而逐漸降低。龍成琴等[23]通過分析60例COPD患者繼發(fā)AB感染的臨床特點，發(fā)現58例(96.67%)患者出現了血清CRP明顯升高(55～385 mg/L，正常<10 mg/L)。故當臨床醫(yī)生疑診感染，細菌培養(yǎng)AB陽性，同時CRP明顯升高，可協(xié)助診斷所培養(yǎng)的AB為致病菌。若CRP不升高或升高不明顯，應考慮定植菌或污染菌。(2)血清降鈣素原(PCT)測定：PCT在健康人、慢性炎癥反應、自身免疫性疾病和病毒感染患者血漿中濃度正常，創(chuàng)傷等應激和非細菌感染所致全身炎癥反應僅輕度升高，而細菌感染時PCT明顯升高。近年，越來越多的研究[24-25]證實，PCT對細菌感染早期診斷具有較高的靈敏性和特異性。因此，PCT僅為細菌感染的標志物，若PCT正常則該菌可能為定植或污染所致。(3)可溶性髓樣細胞觸發(fā)受體-1(sTREM-1)測定：sTREM-1是新近發(fā)現的一種重要的急性感染性炎癥反應的標記物，在感染性疾病診斷中具有高特異性和敏感性[26-28]。盧惠倫等[29]研究發(fā)現，較無細菌感染的COPD患者及健康者,COPD急性加重期下呼吸道細菌感染患者血清sTREM1和PCT水平明顯升高，而COPD穩(wěn)定期痰培養(yǎng)出病原菌與未培養(yǎng)出病原菌的患者血清sTREM-1、PCT水平比較,差異無統(tǒng)計學意義，說明細菌定植不引起血清sTREM-l、PCT水平升高，提示sTREM-1和PCT在鑒別細菌定植與感染中存在一定的研究價值，尚待多中心進一步研究證實。(4)分子生物學技術：近年來國內外報道[30-31]指出，細菌感染時敏感抗菌藥物使用后細菌在體內死亡裂解成基因片段，細菌在局部感染繁殖，有微量病原體或其基因片斷釋放入血，而細菌定植時不產生病理生理改變，故可以通過實時熒光定量PCR進行檢測鑒別，但其能否成為一種鑒別AB感染與定植的早期、準確、快速診斷的實驗方法，還有待進一步研究。(5)外周血淋巴細胞亞群測定：研究[32]發(fā)現，細菌感染者體內存在淋巴細胞亞群失衡和細胞免疫功能紊亂，利用流式細胞儀檢查外周血淋巴細胞亞群變化能給臨床提供更有意義的信息。鄒自英等[33]通過檢測細菌感染患者外周血淋巴細胞亞群，發(fā)現不動桿菌屬細菌感染患者T4細胞、DN-T細胞、DP-T細胞低于健康對照組，而T8細胞和B細胞高于健康對照組，定植患者外周血淋巴細胞亞群變化不大，認為淋巴細胞亞群分布聯合其他感染因子檢測可輔助診斷細菌感染，此方法有待進一步深入研究。

3 下呼吸道AB感染與定植的應對策略

下呼吸道AB定植與感染判斷對于臨床診治措施的選取十分重要，實驗室人員和臨床醫(yī)生可從以下兩個方面進行應對。

3.1 實驗室方面 臨床醫(yī)生采集呼吸道標本時，應嚴格掌握痰標本的正確留取方法，如對患者進行充分培訓，留取深部咳出的痰，并盡量避免上呼吸道分泌物的污染；應盡可能采用氣管吸引標本、防污染保護性氣管鏡毛刷標本和BALF等標本進行培養(yǎng)。臨床微生物實驗室要嚴格把握痰標本的質量，痰標本接種前應進行革蘭染色鏡檢，判斷痰標本是否合格，同時注意有無白細胞吞噬或伴行現象，以及細菌的染色和形態(tài)。痰培養(yǎng)應盡量采用定量培養(yǎng)，至少應做半定量培養(yǎng)。

3.2 臨床方面 當合格呼吸道標本AB培養(yǎng)陽性時，應結合臨床情況進仔細分析。首先患者是否存在肺部感染的臨床與實驗室表現，是否有AB感染的危險因素。若患者一般情況良好，無危險因素，AB培養(yǎng)陽性多考慮為污染或定植，可以觀察，暫不做抗感染處理，更多地采取感染控制措施。但若患者存在高危因素或已有下呼吸道感染的臨床表現，如發(fā)熱、咯膿痰，影像學也出現新的或持續(xù)的或加重的肺部滲出、浸潤、實變等，應高度警惕AB感染的可能，再充分參考其他臨床指標如痰涂片鏡檢和定量、半定量培養(yǎng)結果，CRP和PCT等綜合判斷。其中有無感染的臨床表現最重要，即使是合格痰標本分離到多量單一的AB，但臨床并不存在任何下呼吸道感染的表現也無需針對AB進行治療。

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(本文編輯：左雙燕)

Acinetobacterbaumanniiisolated from lower respiratory tract specimen: infection or colonization?

(The 252nd Hospital of PLA, Baoding 071000, China)

10.3969/j.issn.1671-9638.2016.12.020

2016-03-09

宋娟(1982-)，女(漢族)，河北省保定市人，主管技師，主要從事臨床微生物檢驗與細菌耐藥研究。

華川 E-mail：huachuan252@163.com

R378.99

A

1671-9638(2016)12-0974-04