左軍，王海鵬，張博

(黑龍江中醫(yī)藥大學，黑龍江 哈爾濱 150040)

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桂枝湯治療營衛(wèi)失和型不寐的醫(yī)案分析

左軍，王海鵬，張博

(黑龍江中醫(yī)藥大學，黑龍江 哈爾濱 150040)

近年來不寐癥的發(fā)病率逐漸升高，人們對不寐的認識也更加深刻。不寐的具體表現(xiàn)有失眠、易醒、睡眠質(zhì)量不足等，長期的不寐會導致健忘、乏力、精神不振，影響生活質(zhì)量。著重分析運用桂枝湯治療營衛(wèi)失和型不寐的醫(yī)案，對不寐具體病因、病機、臨床治療思想進行總結(jié)。

桂枝湯；不寐；營衛(wèi)失和

1 桂枝湯簡要分析

桂枝湯首次提出見于《傷寒論·辨太陽病脈證并治法》 ：“太陽中風，陽浮而陰弱。陽浮者，熱自發(fā)；陰弱者，汗自出。嗇嗇惡寒，淅淅惡風，翕翕發(fā)熱，鼻鳴干嘔者，桂枝湯主之?！盵1]指明了桂枝湯所治太陽中風的主要癥狀，即發(fā)熱、自汗、惡風寒、鼻鳴干嘔、脈浮緩?！疤柌。^痛發(fā)熱，汗出惡風者，桂枝湯主之?！币痪鋭t進一步擴大了桂枝湯的治療范疇，一切表病，只要發(fā)現(xiàn)頭痛發(fā)熱、汗出惡風的癥狀，都可用桂枝湯來治療。桂枝湯由桂枝、芍藥、炙甘草、生姜、大棗5味藥組成。其中桂枝與芍藥等量，桂枝辛溫發(fā)散，芍藥酸斂收澀，生姜助桂枝發(fā)散風寒以解肌，大棗助芍藥補津液而養(yǎng)營陰，甘草調(diào)和諸藥。甘草性味甘平，配桂枝、生姜辛甘化陽以助衛(wèi)陽；配芍藥、大棗酸甘化陰以助營陰。五藥配合，則具解肌祛風、調(diào)和營衛(wèi)，發(fā)汗止汗，發(fā)汗而不傷正，止汗而不留邪的功效。《內(nèi)經(jīng)》認為睡眠的基礎在于營衛(wèi)之氣的正常運行，從桂枝湯證來看，外邪入侵肌表，衛(wèi)陽固護于外，不得回轉(zhuǎn)，夜晚衛(wèi)氣不能入于陰分，從而導致不寐。甘草配桂枝生姜辛甘化陽以助衛(wèi)陽，衛(wèi)陽強盛充足，一來外邪能夠被祛除，二來衛(wèi)氣充足，夜晚衛(wèi)氣則可入于陰分，不寐自解。而甘草配芍藥大棗酸甘化陰以助營陰，一則是補充因衛(wèi)陽不能起固護作用而外泄的營陰，二則補充營陰，更好的履行其濡養(yǎng)臟腑的功能，臟腑和則不寐除。

2 不寐的概念及其分型

不寐是由于情志、飲食內(nèi)傷、病后及年邁、稟賦不足、心虛膽怯等引起心神失養(yǎng)或心神不安，從而導致經(jīng)常不能獲得睡眠為主要特征的一類病證[2]。在中醫(yī)典籍中，不寐最早見于《難經(jīng)》，《難經(jīng)·四十六難》曰:“老人臥而不寐，少壯寐而不寤者，何也？老人血氣衰，故晝?nèi)詹荒芫共坏妹乱?。”引起不寐的致病因素有很多，總結(jié)起來有三種解釋：營衛(wèi)失和、胃腑不和、心神失常。

2.1 心神失常型不寐

心神失常型不寐是由于心失所養(yǎng)所或熱擾心神引起的，心為神之主，心不寧則神不安，繼而有了不寐的表現(xiàn)。心神失常型不寐有時也由情志因素引起，思慮過甚、過度的喜悅等都可引起不寐。

2.2 胃腑不和型不寐

胃腑不和型不寐是由于脾胃失和所引起的，“胃不和則臥不安”概括了其致病機理。《素問·逆調(diào)論》曰:“陽明者，胃脈也，胃者，六腑之海，其氣亦下行，陽明逆不得從其道，故不得臥也。”現(xiàn)代醫(yī)學研究顯示，人體胃腸道內(nèi)存在5-羥色胺、膽囊收縮素、血管活性腸肽、松果體素等物質(zhì)，對調(diào)節(jié)人體睡眠、生物節(jié)律有著重要的作用。

2.3 營衛(wèi)失和型不寐

營衛(wèi)失和型不寐則是由營衛(wèi)之氣運行失常所致“衛(wèi)氣晝?nèi)招杏陉?，夜半則行于陰，陰者主夜，夜則臥……陽氣盡，陰氣勝則目瞑；陰氣盡而陽氣勝，勝則寤矣?！盵3]“衛(wèi)氣不得入于陰，常流于陽。留于陽則陽氣滿，陽氣滿則陽盛，不得入于陰則陰虛，故目不瞑矣。”總結(jié)來說，營衛(wèi)失和型不寐是由于衛(wèi)陽之氣在夜晚不入于營陰所致。

3 醫(yī)案分析

3.1 醫(yī)案一

某女，38歲，離職,失眠3年，晝夜不得寐，但精神尚可，飲食二便均正常,服用過很多種中成藥和中藥湯劑，效果不佳。問其治療過程，服用湯藥后大汗淋漓，服用此類藥劑數(shù)劑，均有大汗出。觀其舌淡紅，胎薄白，面色略黃，精神略顯疲憊，其脈浮緩[4]。

處方：桂枝12 g，白芍12 g，生姜12 g，炙甘草8 g,大棗12枚，服3劑，每夜能睡3～4 h，繼服6劑，每夜能睡6～7 h。

按語：案例中患者失眠3年，病程較長，飲食二便均正常說明其正氣未傷，邪氣不勝。從舌象、面色、脈象來看，患者脾胃氣虛，氣血生化不足。從其治療過程中可看出，患者失眠是由過汗傷陽引起的，衛(wèi)氣不共營氣調(diào)和，導致夜晚衛(wèi)不入陰，則生不寐。從本案例中，我們可以得出結(jié)論，營衛(wèi)失和型不寐與營衛(wèi)之氣的本身有關(guān)，一般來說營衛(wèi)之氣一方的不足與偏勝，都可能引起不寐。運用桂枝湯調(diào)和營為，正中病機，有的醫(yī)家認為桂枝湯是調(diào)理脾胃的，脾胃和，則營衛(wèi)之氣榮，不寐的癥狀就會得到改善。

3.2 醫(yī)案二

金某某，女，49歲，2001年6月8日初診。半年來月經(jīng)未行，漸煩躁易怒，渾身肌肉酸痛，寤寐不安，面部陣陣轟熱，熱則涔涔汗出，舌質(zhì)偏紅胎薄黃，脈象弦細[5]。

處方：桂枝45 g，白芍12 g， 龍骨30 g，牡蠣30 g，當歸10 g，梔子10 g，淡豆豉10 g，甘草6 g，知母10 g，酸棗仁15 g，丹參10 g，合歡皮15 g。7劑，水煎服。藥后不寐心煩、轟熱汗出等癥改善，續(xù)以上方加減，調(diào)治1個月痊愈。

按語：本案例是錢秉國治療營衛(wèi)失和型不寐的典型案例，用的方藥是桂枝加龍骨牡蠣湯。從患者的年齡和具體癥狀來看，患者患有更年期綜合癥，心煩易怒、汗出量大、面部紅熱等，患者舌質(zhì)偏紅苔薄黃，脈象弦細，說明患者有虛火煎灼陰液，從而導致營血不足，造成營衛(wèi)不和，而出現(xiàn)寤寐不安的癥狀。治療此患者應從調(diào)和營衛(wèi)與解煩除熱兩方面著手，桂枝湯具有調(diào)和營衛(wèi)的作用，營衛(wèi)正常，汗孔開合正常，出汗的癥狀自然得到控制，而且其不寐的癥狀也會得到控制；龍骨鎮(zhèn)靜斂汗，梔子、淡豆豉除煩解熱，酸棗仁養(yǎng)肝凝心，安神斂汗，知母滋養(yǎng)陰液，丹參清心除煩，合歡皮解郁和血。本案例指出，營衛(wèi)失和型不寐的治療需要觀察患者的氣血是否充足，對于年齡較大的患者，氣血衰虛，不能濡養(yǎng)臟腑，衛(wèi)氣運行不暢，導致其出現(xiàn)不寐的表現(xiàn)，還應注意節(jié)氣、飲食、體質(zhì)因素等對于營衛(wèi)失和型不寐癥的影響。

3.3 醫(yī)案三

任某某，女，50歲，2004年11月10日初診。失眠2月余，患者素體虛弱，近來連續(xù)1周整夜不得眠，伴頭痛干嘔，時吐涎沫，頭頂如存冷風吹，四肢欠溫，夜間畏寒，納差便溏，腹脹不適，時有腹痛，舌淡、胎內(nèi)膩，脈沉遲。[6]

處方：桂枝15 g，白芍15 g，炙甘草10 g，吳茱萸15 g，生姜15 g，紅參15 g，磁石30 g，大棗6枚。經(jīng)上述服上方3劑后，后診自述，藥后每夜可睡4～5 h，頭痛減輕。原方續(xù)進3劑，諸證悉除，睡眠如常。

按語：本案例是張橫柳教授治療營衛(wèi)失和型不寐的典型案例，張橫柳教授運用桂枝湯合吳茱萸湯加減治療此患者。從患者的癥狀可以推斷出患者營衛(wèi)不和，中焦虛寒，寒濕上逆，清陽受擾，神不守舍。桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)、健利脾胃，吳茱萸湯祛除寒邪，磁石重鎮(zhèn)安神。從本案例中，我們可以發(fā)現(xiàn)桂枝湯治療營衛(wèi)失和型不寐還應注意陰經(jīng)和陽經(jīng)的狀況，即五臟和六腑是否有病變，本案例中，患者脾胃虛寒，營衛(wèi)之氣的生成與運行不暢，致使衛(wèi)陽不能入于陰，出現(xiàn)不寐的癥狀。所以運用桂枝湯治療營衛(wèi)失和型不寐應該觀察患者的臟腑是否有問題，在桂枝湯基礎上進行加減，調(diào)和營衛(wèi)的同時消除臟腑的病變。

4 小結(jié)

運用桂枝湯治療營衛(wèi)失和型不寐效果十分顯著，從桂枝湯配伍來看，甘草配伍桂枝生姜辛甘合化為陽以助衛(wèi)氣，甘草配伍芍藥大棗酸甘合化為陰以滋榮陰，衛(wèi)陽與營陰相和，陰陽已通，其臥立至，不寐自解。國醫(yī)大師路志正認為營衛(wèi)失和型不寐是由于“陽不交陰”所致，多依據(jù)發(fā)病季節(jié)、四時致病特點、不同體質(zhì)及病機等方面治療不寐[7-9]。春季外感邪氣，應疏通太陽經(jīng)氣；夏天暑氣易傷營血，治療時應該祛暑氣，補正氣；長夏暑邪與濕邪夾雜，治療時因注意健脾除濕，芳香化濁；秋季干燥，應潤燥潤肺；冬季感染風寒，則應益氣固表，調(diào)和營衛(wèi)。運用桂枝湯治療不寐，一要注意營衛(wèi)之氣本身是否有充足，二要注意營衛(wèi)之氣的運行是否有問題，三要注意患者的體質(zhì)、外界環(huán)境、心理狀態(tài)等因素。治療營衛(wèi)失和型不寐，也要注意患者是否有情志問題，結(jié)合情志療法，對不寐的治療效果會更好。

[1] 郝萬山.傷寒論[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005:26.

[2] 邵世才.失眠的中醫(yī)辨證臨床觀察[D].北京：中國中醫(yī)研究院，2009:9.

[3] 古繼紅 馮淑蘭 馬立麗，等.論《內(nèi)經(jīng)》營衛(wèi)失調(diào)與睡眠障礙[J].遼寧中醫(yī)學院學報，2005，7(5)：428-429.

[4] 崔秀麗.桂枝湯治療失眠一得[J].中醫(yī)藥臨床雜志，2006，18(5)：431.

[5] 錢秉國.不寐證治心得[J].福建中醫(yī)藥，2003，2(2)：30-31.

[6] 梁愛枝.吳茱萸湯臨床應用四則[J].山西中醫(yī)藥，2008，24(11)：55.

[7] 蘇鳳哲，路潔，劉喜明，等.路志正教授治療外感不寐臨床經(jīng)驗[J].世界中西醫(yī)結(jié)合雜志，2009，4(5)：312-314.

[8] 梁雪，鄧洪恩，吳文華，等.國醫(yī)大師段富津教授補血寧心法、益氣寧心法治療不寐病驗案舉隅[J].中醫(yī)藥信息,2016,33(1):59-62.

[9] 梁雪，辜炳瑞，范睿,等.段富津教授治療不寐病驗案舉隅[J].中醫(yī)藥學報,2014,42(3):109-111.

左軍(1971-)，男，副研究員，碩士研究生導師，主要研究方向：方劑配伍規(guī)律及藥效物質(zhì)基礎研究。

2015-12-22

R249.1

A

1002-2406(2016)05-0032-02

修回日期：2016-01-10