黃群 耿艷 王芝 周璠 鄭燕林

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·理論探討·

淺談糖尿病性視網(wǎng)膜病變的中醫(yī)診療思路

黃群1耿艷1王芝1周璠1鄭燕林2*

糖尿病性視網(wǎng)膜病是糖尿病的嚴(yán)重微血管并發(fā)癥之一,是成人致盲的重要原因。本文總結(jié)梳理中醫(yī)絡(luò)病學(xué)說(shuō)、玄府學(xué)說(shuō)、臟竅學(xué)說(shuō)的起源、發(fā)展,及其在糖尿病性視網(wǎng)膜病變中的應(yīng)用,為臨床治療糖尿病性視網(wǎng)膜病變提供更豐富的診療思路,值得重視及進(jìn)一步挖掘。

糖尿病性視網(wǎng)膜病變； 思路； 絡(luò)病學(xué)說(shuō)； 玄府學(xué)說(shuō)； 臟竅學(xué)說(shuō)

糖尿病視網(wǎng)膜病變(diabetic retinopathy,DR)是糖尿病導(dǎo)致的視網(wǎng)膜微血管損害所引起的一系列典型病變,是工作年齡第一位的致盲性疾病。據(jù)國(guó)際糖尿病聯(lián)盟(International Diabetes Federation,IDF)統(tǒng)計(jì),2013年全球約3.82億例糖尿病患者,且處于快速增長(zhǎng)階段,中國(guó)是全球20～79歲糖尿病患者最多的國(guó)家,約有9800萬(wàn)例糖尿病患者。在我國(guó),DR在糖尿病人群中的患病率為24.7%～37.5%,且隨著糖尿病患者病程的延長(zhǎng),DR的患病率逐年增加,致盲率也逐年升高,因此積極預(yù)防治療DR成為當(dāng)務(wù)之急[1]。中醫(yī)的古文文獻(xiàn)中并未對(duì)DR有明確的病名記載,認(rèn)為糖尿病屬于中醫(yī)“消渴”“消癉”范疇,而對(duì)于其所引起的視力障礙歸于“內(nèi)障”、“消渴病目病”范疇,根據(jù)臨床表現(xiàn)及視功能損害程度有“暴盲”“血灌瞳神”“螢星滿月”“視瞻昏渺”“云霧移睛”等不同表現(xiàn),現(xiàn)代特殊命名為“消渴目病”,歷代醫(yī)家從不同的角度對(duì)其作出了全面的解析。

1 從“絡(luò)病”論治

“絡(luò)病學(xué)說(shuō)”被認(rèn)為是現(xiàn)代中醫(yī)治療DR的基礎(chǔ),廣泛用于臨床治療DR,絡(luò)脈阻滯或絡(luò)脈虧虛是DR的基本病因病機(jī)?！鹅`樞·邪氣臟腑病形篇》曰：“十二經(jīng)脈,三百六十五絡(luò),其血?dú)饨陨献⒂诿娑呖?孔)竅?！苯?jīng)脈是人體氣血運(yùn)行的主干,絡(luò)脈是由經(jīng)脈支橫別出、運(yùn)行氣血的分支,共同構(gòu)成全身營(yíng)衛(wèi)氣血循環(huán)的通道,溝通表里、滲灌濡養(yǎng)維持機(jī)體正常的生理活動(dòng)?！蹲C治準(zhǔn)繩·眼目集》言：“(目)內(nèi)有大絡(luò)六……中絡(luò)八……外有旁支細(xì)絡(luò),莫知其數(shù)……通暢氣血往來(lái),以茲于目?！蔽迮K六腑的精氣皆通過(guò)經(jīng)絡(luò)上注于目。清代葉天士在《臨證醫(yī)案指南》中首次提出“絡(luò)病”病名,指出“初為氣結(jié)在經(jīng),久則血傷入絡(luò)”,明確提出“久病入絡(luò)”之說(shuō),認(rèn)為“經(jīng)年宿病,病必在絡(luò)”,絡(luò)脈是氣血運(yùn)行的通路,且絡(luò)為別支,橫走而細(xì)微,久病入絡(luò),氣血津液輸布障礙,痰瘀阻滯脈絡(luò)。目中絡(luò)脈眾多,且纖細(xì)幽深,氣血運(yùn)行緩慢,最易受阻。消渴日久,陰損及陽(yáng),熱灼津虧,目中絡(luò)脈氣血虧虛或痰瘀水停,血行不暢淤滯目絡(luò)。絡(luò)脈為氣血運(yùn)行的細(xì)小分支道路,與微循環(huán)系統(tǒng)在解剖及功能上具有一致性[2],現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為DR是糖尿病的一個(gè)慢性并發(fā)癥,是由于長(zhǎng)期的高血糖長(zhǎng)期的癥導(dǎo)致缺氧調(diào)節(jié)的生長(zhǎng)因子的表達(dá)增加和細(xì)胞因子的產(chǎn)生而引起視網(wǎng)膜微血管病變[3]。

治療上,《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論》曰：“病在血,調(diào)之絡(luò)”,DR是視網(wǎng)膜的微血管異常改變引起,臨床從絡(luò)論治,強(qiáng)調(diào)活血補(bǔ)虛通絡(luò),重視辛味及蟲類藥物的應(yīng)用,配以刺絡(luò)等方法?！端貑?wèn)·三部九候論》：“索其結(jié)絡(luò)脈,刺出其血,以見(jiàn)通之”首提刺絡(luò)放血、繆刺等絡(luò)病治法。東漢張仲景創(chuàng)立六經(jīng)辯證法則,提出活血化瘀通絡(luò)法、蟲蟻搜剔通絡(luò)法；創(chuàng)制旋覆花湯、鱉甲煎丸、大黃蟄蟲丸等方藥。葉天士認(rèn)為“大凡經(jīng)主氣,絡(luò)主血,久病血瘀”,強(qiáng)調(diào)絡(luò)病的基本特點(diǎn)是絡(luò)脈阻滯,提出“大旨以辛溫入血絡(luò)治之,……方能入陰出陽(yáng),以施其辛散溫通之力也。”創(chuàng)立辛味、蟲類、補(bǔ)虛等通絡(luò)治法。俞嘉言主張?jiān)趦?nèi)服藥中配以砭射刺絡(luò),在《醫(yī)學(xué)法律》中言“取于砭射,以決出其絡(luò)中之邪”。現(xiàn)代學(xué)者認(rèn)為,DR的病機(jī)為正虛絡(luò)阻,治療從絡(luò)論治,用藥重在通血脈,消除瘀血留邪,以辛味藥?kù)铒L(fēng)通絡(luò),化瘀開(kāi)竅,蟲類藥破血逐瘀,入絡(luò)消癥散結(jié),攻補(bǔ)兼施,重藥緩行,配合外用,可刺絡(luò)以祛其瘀,溫灸溫通經(jīng)絡(luò),按摩疏通經(jīng)絡(luò),調(diào)暢氣血等功效[4]。臨床研究證實(shí),益氣活血化瘀通絡(luò)藥物能改善DR患者視功能,如復(fù)方丹參滴丸、絡(luò)通駐景丸等均能不同程度的改善DR患者的視力、眼底體征及自覺(jué)癥狀,防止DR的進(jìn)一步發(fā)展惡化[5-6]。

2 從“玄府”論治

“玄府學(xué)說(shuō)”是中醫(yī)眼科經(jīng)典理論之一,許多醫(yī)家將其應(yīng)用于DR的防治中,“玄府郁閉”是DR發(fā)生的主要原因,治療以“開(kāi)通玄府”為要?！靶痹从凇秲?nèi)經(jīng)》,《素問(wèn)·水熱穴論》云：“所謂玄府者,汗空也。”指出玄府是微小的孔門、空隙結(jié)構(gòu),連接機(jī)體內(nèi)、外、上、下的門戶。金元醫(yī)家劉完素在此基礎(chǔ)上加以發(fā)揮,《素問(wèn)玄機(jī)原病式》謂：“玄府者,謂玄微府也。然玄府者,無(wú)物不有……人之眼耳鼻舌,身意神識(shí),能為用者,皆由升降出入之通利也。有所閉塞者,不能為用也?！碧岢鲂菤鈾C(jī)出入升降的門戶,津液運(yùn)行的通道,認(rèn)為“怫熱郁結(jié),玄府郁閉”是消渴的基本病因病機(jī),專立“論目昏赤腫翳膜皆屬于熱”一節(jié),指出“夫消渴者,多變聾、盲、瘡癬、痤痱之類,皆腸胃燥熱怫郁,水液不能浸潤(rùn)于周身故也?！睆?qiáng)調(diào)“玄府郁閉”是消渴及其并發(fā)癥發(fā)生的主要原因,首創(chuàng)玄府學(xué)說(shuō)之先河。消渴日久,玄府郁閉,氣液不能上行濡養(yǎng)目睛而發(fā)為消渴目病。明·樓英十分推崇玄府學(xué)說(shuō),《醫(yī)學(xué)綱目》曰“目盲耳聾……皆由玄府閉塞,而神氣出入升降之道路不通利。”強(qiáng)調(diào)玄府的通利與眼病的關(guān)系密切,補(bǔ)充提出血虛亦能導(dǎo)致玄府閉郁。晚明·王肯堂在《證治準(zhǔn)繩》中指出“玄府有傷,絡(luò)間精液耗澀,郁滯清純之氣,而為內(nèi)障之證”?，F(xiàn)代學(xué)者龐贊襄提出“目病多郁論”[7],認(rèn)為DR發(fā)于五臟,以腎臟為本,深層病變?cè)谛?導(dǎo)致玄府閉郁的主要病理因素是虛和郁為本。

在治療上,劉完素提出辛味藥可開(kāi)發(fā)玄府郁結(jié),“以辛散結(jié)”,“令郁結(jié)開(kāi)通,氣液宣行”。樓英總結(jié)曰“故先賢治目昏花,如羊肝丸。用羊肝引黃連等藥入肝。解肝中諸郁。蓋肝主目,肝中郁解。使目之玄府通利而明矣。故黃連之類解郁熱也；椒目之類解濕熱也；茺蔚之類解氣郁也；蔓菁下氣通中。理亦同也,凡此諸劑。皆治氣血郁結(jié)目昏之法。而河間之言,信不誣也。至于東垣,丹溪冶目昏,用參芪補(bǔ)血?dú)?亦能明者,又必有說(shuō)通之。蓋目主氣。血盛能使玄府通利,從而目明,血虛使玄府無(wú)以出入升降而昏,此則必用參芪四物等劑助氣血運(yùn)行而明矣?！爆F(xiàn)代學(xué)者提出開(kāi)通玄府以風(fēng)藥為主,包括疏散外風(fēng)及內(nèi)風(fēng)諸藥,如辛溫祛風(fēng)、辛涼祛風(fēng)、通絡(luò)祛風(fēng),且兼顧補(bǔ)虛解郁,補(bǔ)虛治宜補(bǔ)陰、補(bǔ)氣、補(bǔ)陽(yáng),解郁治宜瀉火、化瘀、逐痰[8-9]。高輝等應(yīng)用玄府辯證治療NPDR患者64例,治療組總有效率90.7%,優(yōu)于對(duì)照組(羥苯磺酸鈣膠囊)的59.6%[10]。

3 從“臟竅”論治

“肝開(kāi)竅于目”是中醫(yī)眼科重要的理論之一,認(rèn)為是DR發(fā)生發(fā)展的根本原因,治療應(yīng)從肝論治,包括清肝、柔肝、補(bǔ)肝?！端貑?wèn)·金匱真言論》載“東方青色,入通于肝,開(kāi)竅于目,藏精于肝”,目為肝之外侯,《靈樞·經(jīng)脈》篇指出：“足厥陰之脈……屬肝、絡(luò)膽……連目系,目出額”肝脈上連目系,肝氣通于目,《素問(wèn)·五臟生成篇》說(shuō)：“肝受血而能視”肝藏血,目受血而能視,《素問(wèn)·藏氣發(fā)時(shí)論篇》曰“肝病者……虛則目(目巟)(目巟)無(wú)所見(jiàn)”?！短绞セ莘健氛f(shuō)：“肝有病,則目奪精而眩,肝中寒則目昏而瞳子痛；邪傷肝則目青黑,瞻視不明；肝突熱則目痛如刺；肝虛寒則目吭吭,諦視生花,肝勞寒則目澀閉不開(kāi)；肝氣不足,則目昏暗,風(fēng)淚,視物不明；肝熱沖睛,則目眥赤痛,生痍肉及目晴黃?！备尾t目疾叢生。肝與目關(guān)系密切,肝氣血充足,肝陰陽(yáng)調(diào)和,才能維持目的視覺(jué)功能。消渴陰虛燥熱,久病傷陰耗血,肝之陰血虛無(wú)以養(yǎng)目,目失濡養(yǎng),或虛火灼絡(luò),熱迫血妄行,血溢絡(luò)外而DR發(fā)生發(fā)展。中醫(yī)認(rèn)為,肝與糖尿病密切相關(guān),《靈樞·本臟篇》“肝脆,則善病消癉?！爆F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為,肝臟是參與糖代謝的重要器官之一,肝代謝失常亦導(dǎo)致糖元儲(chǔ)存障礙,易發(fā)生餐后高血糖,加重胰島負(fù)擔(dān),引起肝源性糖尿病,導(dǎo)致微血管病變,進(jìn)而發(fā)生糖尿病性視網(wǎng)膜病變[11-12]。

從肝論治DR,現(xiàn)代學(xué)者提出宜“清肝”、“柔肝”、“補(bǔ)肝”[13]。劉河間《三消論》曰“消渴者……耗亂精神,過(guò)違其度,而燥熱郁盛之所成也。此乃五志過(guò)極,皆從火化,熱盛傷陰,致令消渴?！迸瓊?氣機(jī)郁結(jié),郁久化熱化火,耗傷陰血,治療宜清肝、柔肝。王肯堂《證治準(zhǔn)繩·消癉》云“三消久之,精血既虧,或目無(wú)所見(jiàn),或手足偏廢如風(fēng)疾。”肝藏血,腎藏精,肝腎同源,精血互化,消渴日久,肝腎兩虛,治療宜補(bǔ)益肝腎。臨床研究亦證實(shí),清肝法、柔肝法、補(bǔ)益肝腎法均能不同程度的改善DR患者視力及眼底情況,延緩DR的進(jìn)展[14-16]。

此外,以陳達(dá)夫?yàn)榇淼尼t(yī)家善用六經(jīng)辨證,認(rèn)為黃斑屬脾、視網(wǎng)膜屬肝、脈絡(luò)膜屬心,色素屬腎,DR屬三陰目病,辨證施治[17]。

4 結(jié)語(yǔ)

雖然古代并沒(méi)有關(guān)于DR病名的明確記載,但關(guān)于病因、病機(jī)及治法等從不同角度均有所敘述,本文總結(jié)梳理中醫(yī)絡(luò)病學(xué)說(shuō)、玄府學(xué)說(shuō)、臟竅學(xué)說(shuō)的起源、發(fā)展,及其在DR中的應(yīng)用,總結(jié)發(fā)現(xiàn)DR屬本虛標(biāo)實(shí),治療上強(qiáng)調(diào)“通”與“補(bǔ)”,“通”包括活血化瘀、祛風(fēng)通絡(luò)、蟲藥逐瘀、宣通解郁等,“補(bǔ)”包括補(bǔ)益氣血、補(bǔ)益肝腎,為現(xiàn)代臨床治療提供有效的基礎(chǔ),但未得到系統(tǒng)深入地研究,值得進(jìn)一步挖掘。

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Discussion on TCM diagnosis and treatment of diabetic retinopathy

HUANGQun1,GENGYan1,WANGZhi1,ZHOUFan1,ZHENGYan-lin2

(1.ChengduUniversityofTraditionalChineseMedicine,Chengdu,Sichuan,610072;2.AffiliatedHospitalofChengduUniversityofTraditionalChineseMedicine，Chengdu,Sichuan,610075)

Diabetic retinopathy,one of the major microvascular complications of diabetes,is an important cause of blindness in adults.This article summarized the origin,development and clinical application of TCM theory of Collaterals Disease,Sweat Pore and Liver Orifices.It provides a richer diagnosis and treatment for the clinical treatment of diabetic retinopathy,worthy of attention and further exploration.

Diabetic retinopathy; Diagnosis and treatment; Collaterals disease theory; Sweat pore theory; Liver orifices theory

1.610072,四川成都,成都中醫(yī)藥大學(xué);2.610075,四川成都,成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院

鄭燕林,E-mail:zyl3327@163.com

10.3969/j.issn.1674-9006.2016.03.003

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