史亞楠 黃世敬

中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院中藥研發(fā)中心，北京 100053

缺血性腦白質(zhì)病是皮質(zhì)下小血管病變的一種，其影像學(xué)表現(xiàn)為腦室周圍或皮質(zhì)下區(qū)（半卵圓中心）彌漫性的斑點(diǎn)狀或斑片狀白質(zhì)損害[1]，缺血性腦白質(zhì)病的檢出率逐漸升高。本病典型的臨床癥狀為認(rèn)知功能損害、精神情感異常、運(yùn)動及平衡功能障礙和尿失禁等，尚無有效的治療方法。本病在中醫(yī)學(xué)中屬于“健忘”“郁病”“呆病”等，沒有完全對應(yīng)的病名。本文旨在探討開通玄府法在缺血性腦白質(zhì)病治療中的應(yīng)用。

1 玄府概念與“玄病”病機(jī)

玄府首次記載于《素問》，后來經(jīng)過宋金時期的劉完素對其概念進(jìn)行了擴(kuò)展和引伸。當(dāng)代有醫(yī)家認(rèn)為，玄府是遍布于人體至微至小的結(jié)構(gòu)，其功能為流通氣液、滲灌氣血以及運(yùn)轉(zhuǎn)神機(jī)等；而人體的氣血津液神機(jī)等運(yùn)轉(zhuǎn)失常，都屬于玄府的病變，簡稱“玄病”?！靶　弊鳛樽罨镜牟C(jī)之一，是指玄府開闔通利失常，包括玄府郁滯、玄府淤滯、玄府瘀滯，或者因?yàn)樾澨摱伦铚萚2-3]。由此可見，玄府開闔通利失常主要引起玄府阻滯。玄府阻滯是中風(fēng)、癡呆和糖尿病周圍神經(jīng)病變等很多疾病的病機(jī)[4-7]。因此針對玄府阻滯的病機(jī)，應(yīng)采取開通玄府的治法。

2 缺血性腦白質(zhì)病玄府開闔通利障礙的主要病機(jī)

缺血性腦白質(zhì)病的病位在腦，主要與心、脾、腎有關(guān)，病性多為本虛標(biāo)實(shí)；缺血性腦白質(zhì)病的基本病機(jī)是玄府開闔通利障礙，玄府虧虛為本，玄府阻滯為標(biāo)[8]。隨著玄府虧虛程度的加重，玄府開闔通利不及日益突出，痰濕、血瘀、火熱和毒邪等阻滯于玄府，即因虛而滯，進(jìn)而玄府阻滯與玄府虧虛相互影響，使本病的病機(jī)呈現(xiàn)復(fù)雜多變的特點(diǎn)。在疾病初期，玄府開闔通利不及較輕淺，隨著疾病的進(jìn)展，玄府開闔通利不及逐漸加重。

3 開通玄府法及常用藥物

劉完素提出了“玄府氣液論”，并且針對“玄府氣液論”的“郁”與“火”的特點(diǎn)，首創(chuàng)了開通玄府的治法，通過采用磁石、干蝎、附子、生姜、醇酒等藥物或湯劑，以恢復(fù)玄府開闔通利功能。然而，采用辛熱藥物治療熱性疾病，仍有助熱之弊，因此采用寒性藥物以制約辛熱藥物的熱性，故“佐以黃芩、石膏、知母……之類寒藥消息用之”，創(chuàng)制防風(fēng)通圣散和雙解散等方劑開通表里的玄府。后世醫(yī)家對開通玄府法進(jìn)行了發(fā)展，提出了廣義的開通玄府和狹義的開通玄府[9-11]。廣義的開通玄府，是根據(jù)玄府病變的病機(jī)，采用相應(yīng)的治療方法，例如理氣、活血、化痰、利水或補(bǔ)益等，以恢復(fù)玄府的開闔通利，是玄府病變的總治療原則。狹義的開通玄府，是指使用辛竄宣通的藥物，并發(fā)揮其辛宣通利作用，從而恢復(fù)病變處的玄府開闔通利功能的具體治療方法[2]。

開通玄府的藥物多為風(fēng)藥這一類辛散宣通的藥物[12-15]。劉完素常采用生姜、麻黃（湯）、桂枝（湯）這類藥物或者方劑。風(fēng)藥性味辛散，具有解表祛邪、祛風(fēng)勝濕、升陽舉陷、調(diào)氣活血等功效，而這些功效均基于其開通玄府的作用[16-20]?！镀⑽刚摗分小拔侗★L(fēng)藥，升發(fā)以伸陽氣，則陰氣不病，陽氣生矣”，即言風(fēng)藥具有通陽助陽的功效，進(jìn)而發(fā)揮開通玄府的功效，既可開通肌表的玄府，又可開通五臟六腑的玄府[21]。“高顛之上，惟風(fēng)可到”，風(fēng)藥的辛散之性可引諸藥上行于腦[22]。葛根可解肌舒痙、通經(jīng)活絡(luò)、升陽止瀉透疹等，既可開通肌表玄府，又能宣通內(nèi)臟玄府。葛根辛散，可上行開通腦之玄府，糾正玄府開闔通利不及，以助腦之玄府氣液流通的恢復(fù)。

除了風(fēng)藥之外，蟲類藥也具有開通玄府的功效[23-24]。劉完素也曾采用干蝎開通玄府。蟲類藥有很好的走竄透散作用，可開通玄府，祛除死血頑痰[18]。王明杰指出，蟲類藥可入里起到剔透的作用，與走表的長于宣散的風(fēng)藥配合使用，可起到協(xié)同增效的作用，從而引藥上行入腦，進(jìn)而發(fā)揮息風(fēng)活血、通竅醒腦、開通腦之玄府的作用[22]。全蝎通過平肝息風(fēng)鎮(zhèn)痙、疏通經(jīng)絡(luò)散結(jié)等起到開通玄府的作用；地龍清熱息風(fēng)定驚、疏通經(jīng)絡(luò)，從而開通玄府。兩者用于治療缺血性腦白質(zhì)病可以開通玄府，搜剔風(fēng)邪，疏通腦絡(luò)，祛除頑痰死血。

芳香開竅藥也屬于開通玄府藥[24-25]。開竅藥辛香行散，善于走竄，可通竅開閉，開竅醒神。尤在涇《金匱翼》中指出“蓋惟香藥，為能達(dá)經(jīng)隧，通神明也”。麝香為開竅藥中的要藥。《本草綱目》中指出麝香可“通諸竅，開經(jīng)絡(luò)，透肌骨……”，即言麝香具有開竅醒神、通經(jīng)活絡(luò)等作用。石菖蒲的“通九竅”功效在《神農(nóng)本草經(jīng)》中就有記載，當(dāng)代醫(yī)家認(rèn)為其可開竅豁痰，益智醒神。使用麝香和石菖蒲等藥物治療缺血性腦白質(zhì)病可開通腦之玄府，通絡(luò)醒腦。

針對玄府病變的病機(jī)，通過理氣、活血、化痰、利水或補(bǔ)益等功效，恢復(fù)玄府開闔通利功能的藥物均為廣義的開通玄府藥，可間接地開通玄府[2，26]。理氣藥可調(diào)暢氣機(jī)，使腦之玄府氣機(jī)通暢；活血藥可助血行，使腦部的血液運(yùn)行流暢，從而開通腦之玄府；化痰藥可祛除痰濁，使腦竅不受痰擾；利水藥可利水滲濕，使水濕之邪不能上犯于腦竅；補(bǔ)益藥通過補(bǔ)氣、活血、滋陰和溫陽等作用，補(bǔ)益腦髓的虧虛，從而間接地起到開通玄府的作用。

川芎為活血化瘀藥，既可活血又可行氣，為血中氣藥，可上行巔頂，通腦竅，清頭目，又可下行血海，使血行通暢，還能祛除風(fēng)寒濕邪，發(fā)揮開通玄府的作用。牛黃為息風(fēng)止痙藥，可涼肝息風(fēng)，清心化痰，開竅醒腦，既可直接開腦竅，又可防止肝風(fēng)和痰熱上犯于腦，從而起到開通腦之玄府的作用。遠(yuǎn)志為養(yǎng)心安神藥，可安神益智，使腦神得安，不受邪擾。黃芪為補(bǔ)氣要藥，可補(bǔ)中益氣，升陽，使腦部得到充足的氣的充養(yǎng)，進(jìn)而開通玄府。

4 開通玄府法治療缺血性腦白質(zhì)病

玄府阻滯為缺血性腦白質(zhì)病的重要病機(jī)，而在缺血性腦白質(zhì)病的不同發(fā)展階段，又有不同的病機(jī)特點(diǎn)，需采用相應(yīng)的治法。缺血性腦白質(zhì)病初期玄府阻滯的程度較輕，可根據(jù)其玄府阻滯的特點(diǎn)給予相應(yīng)的治療。隨著疾病進(jìn)展，玄府虧虛的程度日益加重，氣血津液生成不足，運(yùn)行無力，停滯于局部，形成氣滯、血瘀、痰濕等有形實(shí)邪，使玄府阻滯的程度加重，出現(xiàn)了記憶力減退、情緒低落和行走不穩(wěn)等癥狀。在治療時，應(yīng)注重補(bǔ)益氣血，以充養(yǎng)玄府，同時祛除導(dǎo)致玄府阻滯的病理因素，以達(dá)到開通玄府的作用。而玄府阻滯又有氣滯、血瘀、痰濕等的不同，應(yīng)采用相應(yīng)的開通玄府的治法。

玄府虧虛，氣機(jī)運(yùn)行不利，而停滯于局部，則氣機(jī)阻滯，形成玄府虧虛兼玄府郁滯證，臨床可見胸悶脅脹、善太息等癥狀。在補(bǔ)氣以充養(yǎng)玄府的同時，采用開郁理氣法開通玄府。氣虛得以補(bǔ)益可使氣的正常生理功能得以發(fā)揮，氣機(jī)運(yùn)行通暢，神機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)正常；氣機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)正常，可使水谷精微等物質(zhì)得以輸布，氣血的化生有源，則氣虛得以緩解，腦神得養(yǎng)。臨床常采用補(bǔ)氣劑和理氣劑合用，常用開心散合四逆散加減[27]，二方合用，可起到益氣和理氣開郁的功效。

玄府虧虛，津液運(yùn)行不利，則停滯為痰，上擾清竅，腦神被擾，腦之玄府阻滯，形成玄府虧虛兼玄府瘀滯證，臨床可伴見頭昏沉、身重如裹、舌淡胖、苔白膩、脈滑等癥狀。應(yīng)在補(bǔ)益玄府虧虛的基礎(chǔ)上，采用化痰祛濕法開通玄府。補(bǔ)益玄府虧虛，使脾氣健運(yùn)，腎的氣化正常，津液運(yùn)行逐漸恢復(fù)，使痰濕不能上擾清竅，困遏腦神；而痰濕得化，對腦之玄府的阻滯解除，氣機(jī)通暢，氣血津液的化生逐漸恢復(fù)，玄府虧虛也會逐漸好轉(zhuǎn)?？稍谘a(bǔ)益玄府虧虛，即健脾補(bǔ)腎的基礎(chǔ)上，加用化痰祛濕開通玄府的方藥,可用橘皮湯、苓桂術(shù)甘湯或者金匱腎氣丸加減[27]。

玄府虧虛，血液運(yùn)行不力，則血液停滯于脈道，阻于腦絡(luò)，使腦之玄府阻滯，腦竅失養(yǎng)，神機(jī)被擾，形成玄府虧虛兼玄府瘀滯證，臨床可伴見頭或者肢體刺痛感，肌膚、爪甲不榮，口唇紫暗，舌紫暗有瘀斑，脈細(xì)澀。應(yīng)在補(bǔ)玄府虧虛的同時，采用活血化瘀法開通玄府瘀滯。補(bǔ)益玄府虧虛，氣血生化有源，氣旺可推動血行；血瘀得化，氣機(jī)調(diào)暢，則氣血津液可正常的生化，五臟六腑得到氣血的滋養(yǎng)，腦神得養(yǎng)，玄府虧虛得以好轉(zhuǎn)。臨床可采用補(bǔ)陽還五湯加減[27]。

玄府虧虛，氣滯、痰濁或血瘀停滯日久，郁而化熱生火，火熱之邪上擾清竅，神機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)失常，形成玄府虧虛兼玄府火郁之證，臨床伴見頭痛目脹、舌紅、苔黃、脈數(shù)等癥狀。應(yīng)采用補(bǔ)益玄府虧虛兼清熱瀉火的治法。補(bǔ)益玄府虧虛，氣血漸充，氣機(jī)運(yùn)行正常，則氣滯、痰濁和血瘀諸邪的壅滯逐漸消失，火熱之邪易于消除，祛邪的同時顧護(hù)正氣；采用清熱瀉火的治法，使火熱之邪得以祛除，使之不能上擾腦竅，也可起到間接的補(bǔ)益玄府虧虛的作用。可用補(bǔ)益玄府虧虛的方藥配伍清熱瀉火的藥物，例如丹皮、梔子、黃連等。

氣滯、痰濁、血瘀和火熱等邪氣常相兼存在，阻滯玄府。因此，應(yīng)該根據(jù)復(fù)雜的病機(jī)特點(diǎn)，綜合運(yùn)用理氣、化痰、活血和清熱等開通玄府的治法。

邪氣亢盛，蘊(yùn)積體內(nèi)，敗壞形體而成內(nèi)生毒邪，毒邪又易與痰濕、瘀血和火熱等邪相兼加。應(yīng)該在補(bǔ)益玄府虧虛的同時，采用通絡(luò)解毒的治法，可采用濟(jì)生腎氣丸或者地黃飲子配伍解毒通絡(luò)的藥物，例如忍冬藤、連翹等[27]。解毒通絡(luò)可開通腦之玄府，使玄府的開闔通利功能逐漸恢復(fù)，進(jìn)而使腦之玄府虧虛得以補(bǔ)益；補(bǔ)益氣血，以充養(yǎng)腦之玄府，有利于恢復(fù)玄府的開闔通利功能，進(jìn)而可解除毒邪對于腦之玄府的阻滯。

5 小結(jié)

玄府開闔通利障礙是缺血性腦白質(zhì)病的主要病機(jī)。因此，應(yīng)采用風(fēng)藥、蟲類藥、芳香開竅藥直接開通玄府，或者采用理氣、活血、化痰、利水或補(bǔ)益藥間接開通玄府。根據(jù)缺血性腦白質(zhì)病的不同實(shí)邪阻滯玄府的病機(jī)特點(diǎn)，在補(bǔ)益氣血、充養(yǎng)玄府的同時，采用開郁理氣、化痰祛濕、活血化瘀、清熱瀉火、解毒通絡(luò)等開通玄府的治法。開通玄府法可為臨床辨證論治缺血性腦白質(zhì)病提供新思路。