楊海紅 王友生 呂潔韻

血小板功能監(jiān)測(cè)在急性心肌梗死抗血小板治療中的意義

楊海紅 王友生 呂潔韻

目的分析血小板功能監(jiān)測(cè)在急性心肌梗死抗血小板治療中的臨床價(jià)值。方法86例急性心肌梗死患者,入院后均接受抗血小板治療,監(jiān)測(cè)血小板情況,觀察治療后24 h及1周的血小板聚集功能。結(jié)果治療24 h后腺苷二磷酸(ADP)、花生四烯酸(AA)與膠原(Col)誘導(dǎo)劑的血小板聚集率與同誘導(dǎo)劑治療前及治療24 h后三種誘導(dǎo)劑間比較,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。治療1周后三種誘導(dǎo)劑的血小板聚集率與治療24 h比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。86例患者中,ADP誘導(dǎo)劑的血小板下降幅度＞30% 32例(37.21%)、下降幅度10%～29% 25例(29.07%)、＜10% 29例(33.72%)；AA誘導(dǎo)劑分別有36例(41.86%)、22例(25.58%)、30例(34.84%)；Col誘導(dǎo)劑分別有25例(29.07%)、28例(32.56%)、36例(41.86%)。三種誘導(dǎo)劑血小板聚集功能比較,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。隨訪8個(gè)月26例(30.23%)發(fā)生心血管事件。結(jié)論血小板功能監(jiān)測(cè)在急性心肌梗死抗血小板治療中具有很高的應(yīng)用價(jià)值,當(dāng)患者ADP、AA誘導(dǎo)下的血小板聚集率＜30%的情況下提示患者發(fā)生心血管事件的可能性高,臨床中應(yīng)引起重視。

血小板功能監(jiān)測(cè)；急性心肌梗死；抗血小板治療；臨床價(jià)值

大量研究結(jié)果提示,急性心肌梗死患者體內(nèi)的血小板聚集率明顯上升,這一結(jié)果提示患者體內(nèi)的血小板水平處于高激活的狀態(tài),很可能誘發(fā)血栓栓塞［1］。因此,抗血小板治療是當(dāng)前對(duì)急性心肌梗死患者進(jìn)行干預(yù)的有效手段,臨床中針對(duì)這一類患者大多聯(lián)合使用阿司匹林和氯吡格雷進(jìn)行抗血小板治療。但是在合理應(yīng)用抗血小板治療方案的過(guò)程中,即使在足量用藥的情況下仍然有可能發(fā)生血栓事件或其他心血管不良事件,對(duì)患者的健康威脅較大。本文觀察血小板功能監(jiān)測(cè)在急性心肌梗死患者抗血小板治療過(guò)程中的臨床價(jià)值,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2013年7月～2015年6月86例急性心肌梗死患者,均滿足《急性ST段抬高型心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療指南》中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn),入院前未使用抗血小板藥物進(jìn)行干預(yù),排除對(duì)阿司匹林與氯吡格雷過(guò)敏的患者?；颊邔?duì)本次研究知情同意,且得到醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)［2］。其中男49例、女37例；年齡43～81歲,平均年齡(58.3±7.9)歲,所有患者均為首診。

1.2 方法 使用阿司匹林片與氯吡格雷對(duì)患者進(jìn)行治療,患者在入院后立刻給予負(fù)荷量的氯吡格雷300mg及阿司匹林囑其嚼服,隨后給予阿司匹林100mg/d及氯吡格雷75mg/d進(jìn)行持續(xù)治療,所有患者均接受冠狀動(dòng)脈介入術(shù)治療。患者出院后進(jìn)行為期15 d的電話隨訪,了解心血管事件發(fā)生率,并囑其定時(shí)來(lái)院進(jìn)行復(fù)查。

1.3 觀察指標(biāo) 患者在口服負(fù)荷量的氯吡格雷與阿司匹林24 h后,抽取其靜脈血3ml進(jìn)行血藥濃度檢查,檢查方法為HPLC-MS/MS；維持1周的治療后抽取肘靜脈血3ml,加入含有3.8%的枸櫞酸鈉的真空管中,輕輕搖晃均勻后放置于37℃的恒溫水箱進(jìn)行30min的孵育,隨后送入實(shí)驗(yàn)室,使用血小板分析儀檢測(cè)血小板功能,了解患者ADP、AA與Col誘導(dǎo)下的血小板聚集率。實(shí)際血小板聚集率=(原始血小板數(shù)量-聚集后的血小板數(shù)量)/原始血小板數(shù)量×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。相關(guān)性采用Pearson(計(jì)量)相關(guān)分析。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后的血小板聚集率 治療前患者使用ADP、AA、Col三種誘導(dǎo)劑的血小板聚集率分別為(50.6±17.5)%、(48.3± 17.9)%、(49.5±18.1)%,比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。應(yīng)用阿司匹林和氯吡格雷治療24 h后分別為(37.5±13.3)%、(27.1±15.9)%、(40.6±18.3)%。與同誘導(dǎo)劑治療前及治療24 h后三種誘導(dǎo)劑間比較,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。治療1周后,三種誘導(dǎo)劑的血小板聚集率分別為(39.1±14.4)%、(22.5±12.8)%、(35.0±16.6)%,三種誘導(dǎo)劑的血小板聚集率與治療24 h比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),但AA的血小板聚集率下降幅度高于其他兩種,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2.2 治療24 h后的血小板聚集功能 86例患者中,ADP誘導(dǎo)劑的血小板下降幅度＞30% 32例(37.21%)、下降幅度10%～29% 25例(29.07%)、＜10% 29例(33.72%)；AA誘導(dǎo)劑分別有36例(41.86%)、22例(25.58%)、30例(34.84%)；Col誘導(dǎo)劑分別有25例(29.07%)、28例(32.56%)、36例(41.86%)。三種誘導(dǎo)劑血小板聚集功能比較,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2.3 隨訪結(jié)果 對(duì)86例急性心肌梗死患者進(jìn)行為期8個(gè)月的隨訪,有26例發(fā)生心血管事件,心血管事件發(fā)生率為30.23%,其中15例患者的ADP、AA誘導(dǎo)下的血小板聚集率＜30%,占心血管事件總例數(shù)的57.69%。血小板聚集率＞30%的情況下有11例患者發(fā)生心血管不良事件。

2.4 血小板聚集率血小板數(shù)量、氯吡格雷血藥濃度之間的關(guān)系 對(duì)AA、ADP與Col誘導(dǎo)血小板聚集率及血小板數(shù)量之間的關(guān)系進(jìn)行研究,發(fā)現(xiàn)二者之間呈現(xiàn)明顯的散在分布現(xiàn)象,并無(wú)明顯的相關(guān)性(r=0.231)；在治療24 h后研究得到相同的結(jié)果提示,AA、ADP與Col誘導(dǎo)血小板聚集率與血小板數(shù)量無(wú)相關(guān)性(r=0.425、0.275、0.372)。此外,通過(guò)HPLCMS/MS法測(cè)定患者的血藥濃度,分析其與血小板聚集率變化之間的關(guān)系,結(jié)果發(fā)現(xiàn)二者之間同樣為散在分布無(wú)明顯相關(guān)性(r=0.314)。提示氯吡格雷血藥濃度存在較大的個(gè)體差異,與三種誘導(dǎo)劑的血小板聚集率之間無(wú)相關(guān)性(r=0.436、0.231、 0.336)。

3 討論

氯吡格雷是當(dāng)前臨床中認(rèn)為繼阿司匹林之后最為有效的抗血小板口服藥物之一,該藥的作用機(jī)制在與血小板上的ADP受體產(chǎn)生拮抗,進(jìn)而抑制由于ADP介導(dǎo)作用下的血小板和纖維蛋白結(jié)合,進(jìn)而有效地抑制血栓生成［3,4］。臨床中,攪拌活化與血栓的形成和由不同的通路產(chǎn)生,抑制某一條通路不能夠完全防止“臨床抵抗”現(xiàn)象的發(fā)生,在應(yīng)用阿司匹林和氯吡格雷治療24 h之后,AA、ADP與Col通路的血小板聚集率下降＞30%的患者血管事件再發(fā)生率低于下降＜30%的患者。此外,負(fù)荷劑量的藥物進(jìn)行抗血小板治療24 h后仍然有30%左右的患者血小板處于相對(duì)激活狀態(tài),繼續(xù)用藥后也并沒有明顯的變化,提示了解藥物抵抗對(duì)患者進(jìn)行24 h血小板功能監(jiān)測(cè)即可以達(dá)到目的。研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn),氯吡格雷的血藥濃度與相應(yīng)時(shí)間點(diǎn)下的3種誘導(dǎo)劑血小板聚集率之間沒有明顯的相關(guān)性,這一結(jié)果提示并不能夠?qū)毙孕募」Ｋ阑颊叩呐R床療效于氯吡格雷之間建立簡(jiǎn)單的量效關(guān)系。盡管當(dāng)前臨床中通過(guò)加大阿司匹林以及氯吡格雷的藥量改善血小板藥物抵抗現(xiàn)象,但是這一方法的有效性也收到了較多的質(zhì)疑。有研究認(rèn)為,單純加大藥物劑量并不一定能夠降低不良事件的發(fā)生率［5］。

本研究結(jié)果顯示,治療24 h后ADP、AA與Col誘導(dǎo)劑的血小板聚集率與同誘導(dǎo)劑治療前及治療24 h后三種誘導(dǎo)劑間比較,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。治療1周后三種誘導(dǎo)劑的血小板聚集率與治療24 h比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。三種誘導(dǎo)劑血小板聚集功能比較,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。隨訪8個(gè)月26例(30.23%)發(fā)生心血管事件。

總之,隨著社會(huì)生活環(huán)境的改變,急性心肌梗死的發(fā)病率正不斷上升。加強(qiáng)對(duì)患者治療過(guò)程中血小板功能的監(jiān)測(cè),評(píng)估患者的治療風(fēng)險(xiǎn)具有非常重要的意義。在今后的研究中還有待進(jìn)一步完善血小板監(jiān)測(cè)方法,加強(qiáng)對(duì)于藥量與療效之間的綜合分析,從而提高監(jiān)測(cè)結(jié)果對(duì)臨床治療的指導(dǎo)意義。

［1］宋艷東,李志忠,張京梅.連續(xù)性腎臟替代治療對(duì)急性心肌梗死后心功能不全患者腦鈉肽、C反應(yīng)蛋白及射血分?jǐn)?shù)的影響.中國(guó)血液凈化,2012,11(12):670-673.

［2］孫彬,周杏,朱蕾,等.新型血小板功能分析儀PL-11監(jiān)測(cè)血小板聚集功能的應(yīng)用價(jià)值.標(biāo)記免疫分析與臨床,2015,22(6): 569-572.

［3］俎德玲,諸葛毅,蔣一鳴,等.急性心肌梗死患者血小板活化標(biāo)志物與超微結(jié)構(gòu)的變化.中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2011,20(1):74-77.

［4］沈沖,方雪花,趙炳朕,等.半劑量替羅非班聯(lián)合PCI對(duì)早期腎功能不全急性心肌梗死患者的療效及安全性.心血管康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志,2012,21(3):297-300.

［5］朱綠玉,韓志偉,薛林,等.Sonoclot血栓監(jiān)測(cè)指標(biāo)對(duì)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療圍手術(shù)期心肌梗死的預(yù)測(cè)作用.中國(guó)介入心臟病學(xué)雜志,2012,20(4):185-188.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.14.126

2016-04-22］

528333 廣東同江醫(yī)院心血管內(nèi)科