張碩　冷永群　盧佳佳　宋曠蓉　鄧宇英

430022 湖北 武漢,華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬武漢市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院(武漢市第一醫(yī)院)心電診斷科

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心率減速力及QT離散度對(duì)慢性心力衰竭患者心源性猝死的預(yù)測(cè)價(jià)值

張碩冷永群盧佳佳宋曠蓉鄧宇英

430022 湖北 武漢,華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬武漢市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院(武漢市第一醫(yī)院)心電診斷科

[摘要]目的探討心率減速力(deceleration capacity,DC)及QT離散度(QT dispersion,QTd)對(duì)慢性心力衰竭(chronic heart failure,CHF)患者心源性猝死的預(yù)測(cè)價(jià)值。方法隨機(jī)選擇慢性心力衰竭患者100 例(心衰組),隨訪(fǎng)一年,根據(jù)有無(wú)室性心律失常分為室性心律失常組(43例)和非室性心律失常組(57例)；根據(jù)有無(wú)心源性猝死分為猝死組(18例)和生存組(82例)。同期100例在本院體檢健康者作為對(duì)照組。 測(cè)定各組患者早期DC值和QTd值,進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果心衰組、室性心律失常組及猝死組患者的DC和QTd值分別和對(duì)照組、非室性心律失常組及生存組比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05 )。慢性心力衰竭患者的QTd與DC呈負(fù)性相關(guān)。結(jié)論慢性心力衰竭患者的DC和QTd值與病情嚴(yán)重程度有關(guān),可作為預(yù)測(cè)慢性心力衰竭患者發(fā)生心源性猝死的敏感指標(biāo)。

[關(guān)鍵詞]心率減速力；QT離散度；慢性心力衰竭；心源性猝死

心率減速力(deceleration capacity,DC)是指竇性心搏RR間期的總趨向及趨緩減速的能力,其對(duì)慢性心力衰竭(chronic heart failure,CHF)患者猝死及全因死亡的預(yù)警作用明顯勝過(guò)左室射血分?jǐn)?shù)[1]。QT離散度(QT dispersion,QTd)是指同步12導(dǎo)聯(lián)心電圖最長(zhǎng)QT間期與最短QT間期的差值,它代表各部分心室肌復(fù)極不均一性和電不穩(wěn)定的程度,反映心肌復(fù)極離散度與惡性心血管事件的相關(guān)性[2-3]。但有關(guān)慢性心力衰竭患者DC和QTd的研究還比較少,DC和QTd是否存在相關(guān)性也少有報(bào)道。本研究通過(guò)觀察DC和QTd在慢性心力衰竭患者中的變化,探討其對(duì)惡性心血管事件的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1資料與方法

1.1臨床資料

選擇2012年1月至2013年1月在本院心內(nèi)科住院的慢性心力衰竭患者100例(心衰組),其中男52例、女48例,年齡45～72(59.5±9.8)歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：NYHA心功能分級(jí)Ⅲ～Ⅳ。體檢雙肺底可聞及細(xì)濕性啰音。心臟彩色超聲檢查提示左室射血分?jǐn)?shù)降低,其值均<50%。排除標(biāo)準(zhǔn):瓣膜性心臟病、先天性心臟病患者,基本心律為非竇性心律(心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng))者,電解質(zhì)紊亂、束支傳導(dǎo)阻滯以及一周內(nèi)服用影響自主神經(jīng)和QT間期藥物的患者,肝腎等其他臟器存在嚴(yán)重疾病的患者。同期在本院體檢健康者100例為對(duì)照組,其中男58例、女42例,年齡44～70(57.2±10.1)歲,并且經(jīng)病史、體檢、心電圖、超聲心動(dòng)圖、胸片、血液生化檢查排除器質(zhì)性心臟病、糖尿病和電解質(zhì)紊亂及其他臟器疾病。隨訪(fǎng)慢性心力衰竭患者入院后的一年內(nèi)所發(fā)生的惡性心血管事件。結(jié)果發(fā)現(xiàn)：100例患者中,發(fā)生惡性室性心律失常43例(室性心律失常組),無(wú)惡性室性心律失常57例(非室性心律失常組)；心源性猝死18例(猝死組),生存82例(生存組)。

1.2檢測(cè)指標(biāo)及方法

QT離散度(QTd)是指標(biāo)準(zhǔn)同步12導(dǎo)聯(lián)心電圖中最大QT間期(QTmax)與最小QT間期(QTmin)之間的差值,即QTd=QTmax-QTmin。為了排除心率對(duì)QT間期的影響,心率校正QT間期離散度(QTcd)用Bazett公式校正,以最大QTc間期(QTcmax)與最小QTc間期(QTcmin)之差為QTcd,即QTcd= QTcmax-QTcmin。所有患者均采用標(biāo)準(zhǔn)同步12導(dǎo)聯(lián)心電圖(GE-500心電圖儀)記錄心電活動(dòng),紙速25 mm/s,電壓1.0 mV/cm。測(cè)量時(shí)以Q波(無(wú)Q波時(shí)以R波為始點(diǎn))的起點(diǎn)為QT間期起點(diǎn),以T波終點(diǎn)與等電位線(xiàn)的交點(diǎn)為QT間期終點(diǎn)。當(dāng)T波后有U波時(shí),取T波與U波之間的最低點(diǎn)為終點(diǎn)；當(dāng)T波雙向時(shí),以T波最后回到等電位線(xiàn)為終點(diǎn)。T波雙峰者以較高的波峰為T(mén)波頂點(diǎn)。有室性心律失常者采用發(fā)作前的三個(gè)連續(xù)正常竇性心搏的同步12導(dǎo)聯(lián)心電圖,無(wú)室性心律失常者采用檢查中的三個(gè)連續(xù)正常竇性心搏的同步12導(dǎo)聯(lián)心電圖,各導(dǎo)聯(lián)分別測(cè)取連續(xù)三個(gè)心動(dòng)周期數(shù)據(jù)的均值,再測(cè)取12導(dǎo)聯(lián)數(shù)據(jù)的均值為該患者的值。當(dāng)某一導(dǎo)聯(lián)T波判斷不清時(shí)可以省略該導(dǎo)聯(lián),總的測(cè)量導(dǎo)聯(lián)數(shù)不少于8個(gè)。所有測(cè)量均由同一醫(yī)師完成。

所有患者均接受24 h動(dòng)態(tài)心電圖(美國(guó)DMS動(dòng)態(tài)心電圖儀)檢測(cè)。之后離線(xiàn)應(yīng)用動(dòng)態(tài)心電記錄分析系統(tǒng),將記錄回放,經(jīng)分析系統(tǒng)及人機(jī)對(duì)話(huà)計(jì)算出DC。

采用24 h動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)心律失常的發(fā)生情況。Lown分級(jí)Ⅲ級(jí)及Ⅲ級(jí)以上者為惡性室性心律失常。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2結(jié)果

2.1心衰組與對(duì)照組DC、QTd和QTcd值的比較

心衰組與對(duì)照組比較,DC值明顯減小,而QTd和QTcd值明顯增大,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 室性心律失常組與非室性心律失常組DC、QTd 和QTcd值的比較

室性心律失常組與非室性心律失常組比較,DC值明顯減小,而QTd和QTcd值明顯增大,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

2.3猝死組與生存組DC、QTd和QTcd值的比較

猝死組與生存組比較,DC值明顯減小,而QTd和QTcd值明顯增大,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

2.4慢性心力衰竭患者DC和QTd值的相關(guān)性

經(jīng)相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn),慢性心力衰竭患者DC和QTd值之間存在負(fù)相關(guān)(r=-0.512,P<0.05)。

表1　心衰組與對(duì)照組DC、QTd和QTcd值的比較

表2　室性心律失常組與非室性心律失常組DC、QTd和QTcd值的比較

表3　猝死組與生存組DC、QTd和QTcd值的比較

3討論

心力衰竭是指心臟排血量不能滿(mǎn)足機(jī)體代謝需要,而出現(xiàn)組織灌注不足、肺循環(huán)和/或體循環(huán)靜脈瘀血。它是各種器質(zhì)性心臟病的主要并發(fā)癥,死亡率高,是一種常見(jiàn)的、嚴(yán)重危害人類(lèi)健康的綜合征。

慢性心力衰竭患者死亡率高,有臨床癥狀的患者5年生存率與惡性腫瘤相仿 (2007年中國(guó)《慢性心力衰竭診斷治療指南》)。過(guò)去40年,心力衰竭導(dǎo)致的死亡增加了6倍(AHA 2005),25%的新發(fā)心力衰竭患者在一年內(nèi)死亡 (ESC 1999)。據(jù)我國(guó)50家醫(yī)院住院病例調(diào)查,慢性心力衰竭住院率只占同期心血管病的20%,但病死率卻占40%,其中的35%～50%為自發(fā)惡性室性心律失常引起的心源性猝死[4]。

慢性心力衰竭的基本發(fā)病機(jī)制是心肌損傷致心臟結(jié)構(gòu)改變與功能減退；其發(fā)生、發(fā)展的分子細(xì)胞學(xué)基礎(chǔ)是心肌重塑,而在心肌重塑過(guò)程中,神經(jīng)體液機(jī)制起了很大作用。自主神經(jīng)通過(guò)壓力反射來(lái)實(shí)現(xiàn)抗心律失常的保護(hù)作用。自主神經(jīng)功能失衡在心衰的發(fā)病中占有重要地位,與心衰時(shí)心律失常、心室重構(gòu)及猝死密切相關(guān)。慢性心力衰竭患者常伴有室性心律失常,而室性心律失常往往會(huì)加重心衰,甚至導(dǎo)致猝死。

如何有效地防范慢性心力衰竭患者惡性心血管事件的發(fā)生、改善預(yù)后,是心血管臨床研究的重要課題。DC檢測(cè)技術(shù)是通過(guò)分析24 h心率的整體趨向性并測(cè)定減速能力,來(lái)定量評(píng)估迷走神經(jīng)張力高低的程度,是一種可用以篩選和預(yù)警心力衰竭猝死高?；颊叩男碌臒o(wú)創(chuàng)檢測(cè)技術(shù)。該方法由德國(guó)慕尼黑工業(yè)大學(xué)的Schmidt等近年發(fā)現(xiàn)并提出[5]。QTd代表各部分心室肌復(fù)極不均一性和電不穩(wěn)定的程度,反映心肌復(fù)極離散度與惡性心血管事件的相關(guān)性。各種原因?qū)е碌男氖壹?fù)極不均一性增加都可以引起QTd增加[2]。QTd越大,越容易形成多部位折返激動(dòng)而引起室性心律失常,甚至猝死[3]。但是QTd并不是心源性猝死的獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)。

本研究發(fā)現(xiàn),心衰組與對(duì)照組比較,室性心律失常組與非室性心律失常組比較,猝死組與生存組比較,DC均明顯減小,QTd均明顯延長(zhǎng)。DC值降低意味著人體對(duì)室性心律失常及猝死的迷走神經(jīng)保護(hù)作用缺失。QTd延長(zhǎng)顯示心室壁復(fù)極離散度增加,心室復(fù)極不均一性和電不穩(wěn)定性增加。以往文獻(xiàn)表明惡性室性心律失常甚至心臟性猝死與DC值顯著降低有關(guān)[6],而在臨床上對(duì)不同病種的人群進(jìn)行檢測(cè)對(duì)比,也明確提示有惡性心律失常傾向的高危人群的QTd值明顯大于正常組[7]。慢性心力衰竭易發(fā)生惡性心律失常的電生理機(jī)制可能與下列因素有關(guān)：① 心肌重塑時(shí),心肌受到顯著損害導(dǎo)致心肌纖維化,使得心室肌不應(yīng)期改變,心室復(fù)極不穩(wěn)定性增加；② 心力衰竭時(shí)三層心肌復(fù)極出現(xiàn)不均一性,導(dǎo)致動(dòng)作電位時(shí)間出現(xiàn)差異,容易誘發(fā)早期后除極,形成折返,引發(fā)惡性心律失常；③ 心室肌復(fù)極鉀電流對(duì)心衰等病理刺激的敏感性增強(qiáng)[8]。本研究發(fā)現(xiàn)慢性心力衰竭患者DC和QTd值負(fù)性相關(guān)。這表明DC和QTd可以聯(lián)合運(yùn)用,心力衰竭患者DC越小而QTd值越大,越易發(fā)生室性心律失常和心源性猝死。

慢性心力衰竭患者存在著自主神經(jīng)系統(tǒng)的失衡,出現(xiàn)DC的下降和QTd的增加。DC檢測(cè)的優(yōu)越性是能單獨(dú)定量評(píng)估迷走神經(jīng)張力的大小并進(jìn)行猝死危險(xiǎn)的雙向預(yù)判[9]。綜上所述,DC和QTd可作為預(yù)測(cè)慢性心力衰竭患者發(fā)生惡性室性心律失常和猝死的敏感指標(biāo),并據(jù)此對(duì)患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層和預(yù)后判斷,進(jìn)而識(shí)別高?；颊?給予及時(shí)有效的處理,降低猝死的發(fā)生率。因而DC和QTd對(duì)評(píng)估慢性心力衰竭治療效果及進(jìn)行預(yù)后判斷具有重要的臨床意義。

參 考 文 獻(xiàn)

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(本文編輯：李政萍)

Clinical value of deceleration capacity and QT dispersion in predicting cardiac sudden death of patients with chronic heart failureZhangShuo,LengYong-qun,LuJia-jia,SongKuang-rong,DengYu-ying(Department of Electrocardiogram Diagnosis, Wuhan No.1 Hospital, Wuhan Hubei 430022, China)

[Abstract]ObjectiveTo investigate the values of deceleration capacity(DC) and QT dispersion(QTd) in predicting cardiac sudden death(CSD) of patients with chronic heart failure(CHF). MethodsOne hundred CHF patients(CHF group) were randomly selected and followed up during one year. According to the existence of ventricular arrhythmia(VA), they were divided into VA group(43 cases) and non-VA group(57 cases). According to the existence of CSD, the enrolled cases were also divided into CSD group(18 cases) and survival group(82 cases). Meanwhile, another 100 healthy people examinated in our hospital were regarded as control group. In an early phase, the values of DC and QTd were measured in each group, and statistically analysed. ResultsSeparately compared with control group, non-VA group, and survival group, differences of DC and QTd values were all statistically significant (P<0.05) in CHF group, VA group, and CSD group, respectively. The value of QTd was negative to that of DC among CHF patients. ConclusionDC and QTd values of CHF patients were associated with the severity of attacks, which can be regarded as sensitive indices to predict CSD among CHF patients.

[Key words]deceleration capacity; QT dispersion; chronic heart failure; cardiac sudden death

收稿日期：(2015-03-30)

DOI:10.13308/j.issn.2095-9354.2015.03.012

[中圖分類(lèi)號(hào)]R541.41

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A

[文章編號(hào)]2095-9354(2015)03-0196-04

通信作者：冷永群,E-mail：lengyongqun@126.com

作者簡(jiǎn)介：張碩,住院醫(yī)師,主要從事電生理離子通道和臨床心電圖研究。

基金項(xiàng)目：武漢市衛(wèi)計(jì)委衛(wèi)生科技計(jì)劃項(xiàng)目(2003)228