黃　偉　陳　肖　朱海杰

(無錫市第三人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科,江蘇　無錫　214041)

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培菲康聯(lián)合馬來酸曲美布丁對膿毒癥患者腸黏膜屏障功能的影響

黃偉陳肖1朱海杰

(無錫市第三人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科,江蘇無錫214041)

摘要〔〕目的探討培菲康聯(lián)合馬來酸曲美布丁對膿毒癥患者腸黏膜屏障功能的影響。方法選擇2012年7月至2014年11月該院重癥醫(yī)學(xué)科收治的膿毒癥患者90例，按照隨機數(shù)字表法分成對照組和觀察組，每組45例。對照組患者在基礎(chǔ)治療及對癥治療基礎(chǔ)上口服或鼻飼生理鹽水，觀察組患者在對照組基礎(chǔ)上加用培菲康聯(lián)合馬來酸曲美布丁治療，療程為10 d。分別于治療前、后采用酶聯(lián)免疫吸附測定法檢測患者血清中二胺氧化酶(DAO)活性、腸型脂肪酸結(jié)合蛋白(IFABP)和D-乳酸含量，比較兩組治療后臨床療效。結(jié)果經(jīng)過1個療程治療后，兩組患者血清中DAO、IFABP和D-乳酸含量明顯低于治療前，同時觀察組患者血清的上述指標顯著低于對照組(P<0.05)；觀察組患者總有效率〔93.33%(42/45)〕明顯高于對照組〔57.78%(26/45)〕(P<0.05)。結(jié)論培菲康聯(lián)合馬來酸曲美布丁可以降低膿毒癥患者血清中相關(guān)指標，改善膿毒癥患者的腸黏膜屏障功能，具有較好的臨床療效。

關(guān)鍵詞〔〕培菲康；馬來酸曲美布??；膿毒癥；腸黏膜屏障

1無錫市第三人民醫(yī)院麻醉科

第一作者：黃偉(1970-)，男，碩士，副主任醫(yī)師，主要從事膿毒癥與多器官功能障礙方面的研究。

膿毒癥是重癥監(jiān)護病房常見的重癥之一，主要是由細菌感染引起的全身性炎癥反應(yīng)綜合征，具有起病隱匿、發(fā)展快、死亡率高等特點〔1〕。膿毒癥進一步惡化后會形成膿毒癥休克或多器官障礙綜合征，病死率高〔2〕。全身性炎癥反應(yīng)綜合征和多器官障礙綜合征會誘發(fā)多個器官的功能障礙，其中首先受到損傷和損傷程度最嚴重的是腸道〔3〕；有研究〔4〕認為多器官功能發(fā)生衰竭的始動因素是腸黏膜功能障礙誘發(fā)的菌群失調(diào)和移位，腸黏膜屏障功能受損后腸道的通透性增加，導(dǎo)致大量的炎性因子等進入血液，加重膿毒癥，并可能誘導(dǎo)多器官功能障礙綜合征，病死率上升〔5〕，因此維持膿毒癥患者的腸道功能正常具有重要意義。本研究采用常規(guī)治療加培菲康聯(lián)合馬來酸曲美布丁治療膿毒癥患者，觀察其對膿毒癥患者腸黏膜屏障功能的影響。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2012年7月至2014年11月我院重癥醫(yī)學(xué)科收治的膿毒癥患者90例，納入標準：①所有患者的診斷均符合中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會急救醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會及中華醫(yī)學(xué)會急診醫(yī)學(xué)分會危重病專家委員會制定的中國膿毒癥診斷標準〔6〕及美國胸科醫(yī)師和危重病學(xué)會頒布的膿毒癥標準〔7〕；②患者的胃腸功能障礙診斷符合1995年廬山會議標準〔8〕；③急性生理與慢性健康評分表Ⅱ(APACHE)Ⅱ評分≥10分；④患者年齡18～75歲；⑤患者及其家屬簽訂知情同意書。排除標準：①年齡不在研究范圍內(nèi)；②不能耐受鼻飼管患者；③原發(fā)胃腸疾病導(dǎo)致的胃腸功能障礙患者；④肝腎功能不全的患者；⑤消化道出血患者。按照隨機數(shù)字表法分成對照組和觀察組，每組45例。對照組中男25例，女20例；年齡19～74〔平均(48.38±4.32)〕歲；APACHEⅡ評分14～24分，平均(19.48±2.34)分；入住重癥監(jiān)護室時間2～7 d，平均(4.46±1.02)d；感染類型：肺部感染17例，壞疽性闌尾炎15例，化膿性膽管炎9例，壞死性胰腺炎4例。觀察組中男24例，女21例；年齡18～75〔平均(48.97±3.12)〕歲；APACHEⅡ評分12～25分，平均(20.33±3.03)分；入住重癥監(jiān)護室時間1～6 d，平均(4.15±0.78)d；肺部感染14例，壞疽性闌尾炎13例，化膿性膽管炎12例，壞死性胰腺炎6例。兩組患者性別、年齡、APACHEⅡ評分等一般資料之間無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法兩組患者進行基礎(chǔ)治療及對癥治療，治療標準參照2003 年“拯救膿毒癥戰(zhàn)役(SSC)”及《膿毒癥中西醫(yī)結(jié)合診治指南 2011》〔9〕，同時給予營養(yǎng)支持、抗感染治療和生命支持治療。對照組患者在基礎(chǔ)治療及對癥治療基礎(chǔ)上，開始治療后，口服或鼻飼生理鹽水，15 ml/次，3次/d。觀察組患者在對照組患者治療的基礎(chǔ)之上加用培菲康聯(lián)合馬來酸曲美布丁治療，開始治療之后，口服或鼻飼培菲康(上海信誼藥廠有限公司，批準文號：國藥準字S10950032)，3次/d，2～4粒/次；馬來酸曲美布丁(商品名：援生力維，開開援生制藥股份有限公司，批準文號：國藥準字H20000388)，3次/d，100～200 mg/次。兩組患者的療程為10 d。當(dāng)對照組患者出現(xiàn)腸功能障礙后，給予培菲康聯(lián)合馬來酸曲美布丁治療，觀察組治療方法不變。

1.3觀察指標及標準分別于患者治療前及治療后采集肘靜脈血5 ml，以4 000 r/min常溫離心10 min，取上清液，存于-80℃冰箱待檢，采用酶聯(lián)免疫吸附測定法檢測血清中的二胺氧化酶(DAO)活性、腸型脂肪酸結(jié)合蛋白(IFABP)和D-乳酸含量，試劑盒購自美國Sigma公司，嚴格按照試劑盒說明書操作。

1.4療效評估及標準治療后對腸功能進行評分，評分標準參照1995年MODS病情分期診斷及嚴重程度評分標準〔8〕，1分：腹部脹氣，腸鳴音減弱；2分：腹部脹氣明顯，腸鳴音消失；3分：麻痹性腸梗阻或應(yīng)激性潰瘍出血。臨床療效分為四個級別：痊愈：臨床癥狀消失，身體恢復(fù)快；顯效：臨床主要癥狀大部分消失，評分減少≥70%；有效：主要癥狀有好轉(zhuǎn)，評分減少≥30%；無效：臨床癥狀無明顯改善，甚至惡化，評分減少<30%?？傆行?(痊愈+顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS19.0軟件分析，計量資料治療前后比較和組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。

2結(jié)果

2.1兩組患者血清中DAO、IFABP和D-乳酸含量比較治療前，兩組患者血清中DAO、IFABP和D-乳酸含量差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。經(jīng)過1個療程治療后，兩組患者血清中DAO、IFABP和D-乳酸含量明顯低于治療前，同時觀察組患者血清的這些指標顯著低于對照組(P<0.05)，見表1。

組別時間DAO(U/ml)IFABP(pg/ml)D-乳酸(mg/L)對照組治療前3.24±0.452134.42±186.431.97±0.14治療后2.26±0.381)1287.13±97.341)1.32±0.211)觀察組治療前3.32±0.582157.49±190.341.96±0.22治療后1.97±0.321)2)1021.56±85.211)2)0.97±0.121)2)

與同組治療前相比:1)P<0.05；與對照組治療后相比:2)P<0.05

2.2兩組患者療效比較兩組患者經(jīng)過治療后，胃腸功能均有一定程度的改善，其中觀察組患者總有效率為93.33%(42/45，痊愈32例，顯效4例，有效6例，無效3例)，明顯高于對照組患者的57.78%(26/45,痊愈22例，顯效1例，有效3例，無效19例)(P<0.05)。

3討論

膿毒癥患者合并患有胃腸損傷的原因有很多，可能是炎癥性腸炎、嚴重?zé)齻⒛c道腫瘤、長期服用免疫抑制劑或濫用抗生素，甚至?xí)鹞改c功能障礙，導(dǎo)致腸蠕動減弱至消失，腸道的蠕動和腸道內(nèi)菌群平衡是維持腸黏膜屏障功能的重要因素〔10〕。腸道黏膜上皮機械屏障、黏液屏障、免疫屏障及腸道微生物屏障之間協(xié)同作用保證腸黏膜屏障功能正常運行，當(dāng)膿毒癥患者產(chǎn)生嚴重的炎性反應(yīng)時會損傷腸黏膜屏障功能，破壞黏膜結(jié)構(gòu)的完整性，下調(diào)免疫功能，菌群失調(diào)，有毒物質(zhì)進入血液循環(huán)，加劇膿毒癥〔4〕，因此應(yīng)重視膿毒癥患者腸道功能的保護，從而保障腸黏膜屏障功能，最終有利于改善膿毒癥患者的治愈率及預(yù)后。DAO存在于人類和所有哺乳動物腸黏膜絨毛上皮細胞中，是一種具有高活性的細胞內(nèi)酶，尤其是在空腸和回腸中活性最高，通過檢測血清中DAO的含量可反映腸黏膜上皮細胞的完整性和受損程度〔11〕。IFABP只存在于成熟的腸上皮細胞細胞質(zhì)中，正常生理狀態(tài)下，血中和腸內(nèi)容物中IFABP含量極低，主要經(jīng)過腎臟代謝，當(dāng)腸黏膜發(fā)生炎癥或受損時，IFABP會進入腸腔或入血，導(dǎo)致血清中IFABP含量升高，因此IFABP可以靈敏地反映腸黏膜損傷程度〔12〕。D-乳酸來源于腸道細菌酵解，腸黏膜受損后D-乳酸可以通過受損的腸黏膜進入血液，升高血液中D-乳酸的含量，因此可以通過檢測外周血D-乳酸的含量來評估腸黏膜屏障功能〔13〕。

目前臨床上主要聯(lián)合使用調(diào)節(jié)菌群平衡及腸胃蠕動的藥物治療膿毒癥合并腸黏膜損傷患者。培菲康是一種雙歧三聯(lián)活菌制劑，在臨床上作為益生菌廣泛使用，通過促進機體吸收營養(yǎng)物，合成生命所需維生素，從而提高機體免疫力，還可以抑制并清除腸道中的致病菌，降低腸源性毒素的含量〔14〕。馬來酸曲美布丁可以作用于胃腸道末梢神經(jīng)和胃腸平滑肌，改善患者的胃腸蠕動，恢復(fù)腸道的正常運行，常用于治療腸功能紊亂，還可以修復(fù)腸黏膜受損〔15〕。本研究提示，治療后患者腸黏膜的通透性有所改善，有效改善腸黏膜屏障功能。同時觀察組血清中DAO、IFABP和D-乳酸含量顯著低于對照組，可能的原因是培菲康聯(lián)合馬來酸曲美布丁不僅可以單純改善患者腸道內(nèi)菌群的生態(tài)平衡，還可以增強胃動力，修復(fù)受損的腸黏膜上皮細胞，從而改善腸黏膜的通透性〔14〕。另外，兩組患者經(jīng)過治療后，胃腸功能均有一定程度的改善，其中觀察組患者療效更佳，與王玲玲〔12〕的研究結(jié)論一致。

參考文獻4

1陳浩,張少言,田雨,等.祛瘀解毒益氣方對膿毒癥患者胃腸功能障礙的影響〔J〕.上海中醫(yī)藥雜志,2013；47(6):50-1.

2王玉玉,周大勇.膿毒癥患者胃腸功能衰竭的中西醫(yī)治療研究進展〔J〕.內(nèi)蒙古中醫(yī)藥,2014；33(4):111-2.

3姚坤.大承氣湯灌腸療法對膿毒癥腸功能障礙患者的臨床療效〔D〕.濟南：山東中醫(yī)藥大學(xué)碩士論文,2012.

4張澤信,王曉霞,楊灣灣,等.膿毒癥分子機制及miRNA在膿毒癥中的作用〔J〕.現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進展,2014；14(22):4377-81.

5張春梅.通里攻下中藥治療膿毒癥胃腸功能障礙的臨床觀察〔D〕.天津：天津醫(yī)科大學(xué)碩士論文,2014.

6中華醫(yī)學(xué)會急診醫(yī)學(xué)分會危重病專家委員會,中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會急救醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會.膿毒癥的定義、診斷標準、中醫(yī)證候診斷要點及說明(草案)〔J〕.中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2007；16(8):797-8.

7杜立建.通腹益氣湯治療膿毒癥胃腸功能障礙患者的臨床研究〔J〕.四川中醫(yī),2013；31(11):53-5.

8王今達，王寶恩.多臟器功能失常綜合征(MODS)病情分期診斷及嚴重程度評分標準(經(jīng)廬山95全國危鶯病急救醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)會討論通過)〔J〕.中國危重病急救醫(yī)學(xué),1995；7(6):346-47.

9蘇玉杰,葉勇,李云華,等.如意散貼敷神闕穴治療膿毒癥胃腸功能障礙療效觀察〔J〕.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2013；22(16):1736-7,1762.

10潘衛(wèi)紅.中藥敷臍護理技術(shù)對膿毒癥伴胃腸功能障礙患者的療效觀察〔J〕.四川中醫(yī),2014；32(12):166-8.

11付堯.腸道功能障礙血清學(xué)評價指標的研究進展〔J〕.中國急救醫(yī)學(xué),2013；33(4):361-5.

12王玲玲.老年膿毒癥患者腸屏障功能的變化及高容量血液濾過對其的影響〔D〕.廣州：南方醫(yī)科大學(xué)碩士論文,2012.

13秦龍,張穎萍,劉秋旻,等.膿毒癥患者胃腸道功能不全綜合征的臨床特征分析〔J〕.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2013；23(17):4141-2,4145.

14孫雪飛,何旭.馬來酸曲美布汀聯(lián)合培菲康治療腸功能紊亂療效觀察〔J〕.實用中西醫(yī)結(jié)合臨床,2013；13(9):28-9.

15楊卓.馬來酸曲美布汀聯(lián)合培菲康治療腸易激綜合征臨床療效觀察〔J〕.中國實用醫(yī)藥,2013；8(35):143-4.

〔2015-05-20修回〕

(編輯袁左鳴)

通訊作者：陳肖(1971-)，男，碩士，副主任醫(yī)師，主要從事膿毒癥與麻醉方面的研究。

基金項目：江蘇省中醫(yī)藥管理局2012年指令性課題(No.LZ11129)

中圖分類號〔〕R574〔

文獻標識碼〕A〔

文章編號〕1005-9202(2015)24-7139-02；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2015.24.079