人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍術(shù)期多模式的鎮(zhèn)痛方法

張?jiān)骑w　唐坤宏　劉　靜　張其亮

(青島市市立醫(yī)院(東院區(qū))骨科，山東　青島　266071)

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人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍術(shù)期多模式的鎮(zhèn)痛方法

張?jiān)骑w唐坤宏劉靜張其亮

(青島市市立醫(yī)院(東院區(qū))骨科，山東青島266071)

摘要〔〕目的研究人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛方法與靜脈自控鎮(zhèn)痛方法的效果及不良反應(yīng)。方法根據(jù)病例入選標(biāo)準(zhǔn)選擇184例行單側(cè)人工全膝關(guān)節(jié)置換的患者，隨機(jī)分為兩組：對(duì)照組 (A組)術(shù)前不應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物，術(shù)后行靜脈自控鎮(zhèn)痛48 h，術(shù)后48 h開始口服塞來(lái)昔布，200 mg/12 h，至術(shù)后7 d。多模式鎮(zhèn)痛組(B組)，術(shù)前1 h肌肉注射帕瑞昔布40 mg，術(shù)中行關(guān)節(jié)腔及切口內(nèi)注射鎮(zhèn)痛藥物，術(shù)后不用自控鎮(zhèn)痛，術(shù)后持續(xù)冰療48 h，首次應(yīng)用帕瑞昔布后12、24、36 h分別肌肉注射帕瑞昔布40 mg/次，術(shù)后24 h功能鍛煉開始前應(yīng)用干擾電鎮(zhèn)痛，1次/d，術(shù)后48 h開始口服塞來(lái)昔布，200 mg/12 h，至術(shù)后7 d。分別于術(shù)后2、4、6、8、10、12、18、24、36、48、72 h觀察患者靜息時(shí)的VAS評(píng)分、鎮(zhèn)靜評(píng)分及術(shù)后24、48、72 h活動(dòng)時(shí)的VAS評(píng)分。記錄各組術(shù)后生命體征、副作用及術(shù)后48 h內(nèi)使用哌替啶的病例數(shù)量。術(shù)后48 h進(jìn)行鎮(zhèn)痛效果的滿意度調(diào)查，同時(shí)記錄術(shù)后24、48、72 h、7、14 d的膝關(guān)節(jié)主、被動(dòng)活動(dòng)度。結(jié)果與A組比較，B組術(shù)后24 h內(nèi)各時(shí)間點(diǎn)靜息狀態(tài)的VAS評(píng)分及術(shù)后18、24、48、72 h膝關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)的VAS評(píng)分明顯下降(P<0.01)。兩組患者術(shù)后生命體征、鎮(zhèn)靜評(píng)分與A組無(wú)明顯差別(P>0.05)。B組惡心、嘔吐等并發(fā)癥的發(fā)生率顯著低于A組(P<0.01)。B組術(shù)后48 h患者鎮(zhèn)痛效果的滿意度明顯高于A組(P<0.05)，且B組術(shù)后48 h內(nèi)使用哌替啶的病例比例低于A組(P<0.01)。術(shù)后24、48、72 h、7 d及14 d膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)度B組明顯高于A組(P<0.01)。 結(jié)論與傳統(tǒng)的靜脈自控鎮(zhèn)痛方法相比，本多模式鎮(zhèn)痛方案對(duì)于人工全膝關(guān)節(jié)置換圍術(shù)期疼痛的鎮(zhèn)痛效果及術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度恢復(fù)更好，且本方法阿片類藥物的用量少，相關(guān)并發(fā)癥少。

關(guān)鍵詞〔〕多模式鎮(zhèn)痛;人工全膝關(guān)節(jié)置換;圍術(shù)期；自控鎮(zhèn)痛

第一作者：張?jiān)骑w(1972-)，男，主治醫(yī)師，主要從事人工關(guān)節(jié)置換及骨科微創(chuàng)治療的臨床及基礎(chǔ)研究。

近年來(lái)，隨著人工關(guān)節(jié)假體的發(fā)展、置換技術(shù)的進(jìn)步及早期功能康復(fù)程序的實(shí)施，人工全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)(TKA)的效果有了明顯的提高，然而關(guān)節(jié)置換的手術(shù)創(chuàng)傷及早期功能鍛煉時(shí)對(duì)切口內(nèi)組織的牽拉使得該手術(shù)后疼痛的發(fā)生率較高且疼痛的程度較重〔1〕，術(shù)后疼痛不僅會(huì)造成患者的心理?yè)p害，使患者早期功能康復(fù)程序受阻，影響最終功能恢復(fù)，而且還會(huì)增加手術(shù)后的并發(fā)癥的發(fā)生率。因此如何有效的緩解患者手術(shù)后的疼痛，保證術(shù)后早期、積極的功能康復(fù)程序的進(jìn)行及膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)成為目前研究的重點(diǎn)。本研究旨在探討多模式鎮(zhèn)痛的方法對(duì)TKA手術(shù)患者進(jìn)行圍術(shù)期鎮(zhèn)痛效果。

1材料和方法

1.1病例選擇及分組方式選擇2009年11月至2011年11月?lián)衿谛袉蝹?cè)人工膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)的患者，共184例，全部為骨關(guān)節(jié)炎患者，男79例，女105例，年齡52～78歲，平均(63.24±13.45)歲，體重46～78 kg，美國(guó)麻醉學(xué)醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí) Ⅰ～Ⅱ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：有精神疾患或者語(yǔ)言障礙不能完成手術(shù)后調(diào)查者；有嚴(yán)重心、肺等重要器官病變者；有肝臟和凝血功能障礙者；有中樞性和外周性神經(jīng)肌肉缺陷不能順利完成康復(fù)計(jì)劃者；有酒精、藥物、毒品濫用病史者；無(wú)法行硬膜外麻醉者。分組方式：所有患者采用隨機(jī)數(shù)字表方法進(jìn)行隨機(jī)分組，分為兩組：常規(guī)鎮(zhèn)痛組(A組)和多模式鎮(zhèn)痛組(B組)，各92例，分別進(jìn)行鎮(zhèn)痛治療。手術(shù)前所有患者均進(jìn)行鎮(zhèn)痛藥物洗脫，所有患者術(shù)前均簽署治療同意書。

1.2鎮(zhèn)痛方法麻醉方式及鎮(zhèn)痛方案：所有患者均由固定麻醉醫(yī)師采用硬膜外麻醉，由固定手術(shù)醫(yī)師行人工膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)。鎮(zhèn)痛方案：A組：術(shù)前常規(guī)禁飲食，術(shù)后行靜脈自控鎮(zhèn)痛(PCIA)至術(shù)后48 h，術(shù)后48 h開始服用塞來(lái)昔布，200 mg每12 h，至術(shù)后7 d。芬太尼1.5 mg+氟哌利多(氟哌啶)5 mg加生理鹽水至100 ml，負(fù)荷劑量+持續(xù)劑量+PCA模式。負(fù)荷劑量為0.05 mg；持續(xù)劑量為25 μg/h；PCA按壓劑量為25 μg/次；鎖定時(shí)間為10 min。B組：術(shù)前1 h肌肉注射帕瑞昔布40 mg，術(shù)中行關(guān)節(jié)腔及切口內(nèi)注射鎮(zhèn)痛藥物，注射藥物共50 ml：?jiǎn)岱? mg，羅哌卡因200 mg，0.1%的腎上腺素 0.4 ml，用生理鹽水配制成50 ml液體。植入假體前在關(guān)節(jié)囊后方、內(nèi)外側(cè)副韌帶處注20 ml。小心操作,避免注射過多浸潤(rùn)到腓總神經(jīng)。假體安置完成后在股四頭肌切開線附近及髕骨支持帶組織處注射20 ml混合液。剩余10 ml用于脂肪和皮下組織。術(shù)后不用硬膜外自控鎮(zhèn)痛，術(shù)后持續(xù)冰療48 h，首次應(yīng)用帕瑞昔布后12、24、36 h各肌肉注射帕瑞昔布40 mg 1次，術(shù)后24 h應(yīng)用干擾電鎮(zhèn)痛后開始功能鍛煉，48 h開始口服塞來(lái)昔布，200 mg/12 h，至術(shù)后7 d。所有患者術(shù)后12 h開始股四頭肌舒縮鍛煉及踝關(guān)節(jié)鍛煉，24 h開始床邊主被動(dòng)屈伸膝關(guān)節(jié)，48 h助行器輔助下下地負(fù)重活動(dòng)。所有患者VAS評(píng)分大于4分時(shí)予以50 mg哌替啶肌肉注射補(bǔ)救鎮(zhèn)痛。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1手術(shù)及術(shù)后情況觀察記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)中麻醉藥物用量；術(shù)后即刻、6、12、24 h血壓、心率、呼吸、血氧飽和度；手術(shù)前后血紅蛋白，血細(xì)胞比容變化量及術(shù)后切口引流量；手術(shù)后補(bǔ)救性應(yīng)用哌替啶的時(shí)間及劑量；手術(shù)后惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、尿潴留及呼吸抑制的發(fā)生情況。

1.3.2術(shù)后疼痛評(píng)分評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：采用視覺模擬評(píng)分法(VAS評(píng)分)評(píng)分：以0～100 mm標(biāo)記疼痛的程度，0為無(wú)疼痛，10～30 mm為輕微疼痛，40～60 mm為中度疼痛，70～90 mm為重度疼痛，100 mm為劇烈疼痛。以VAS評(píng)分尺作為評(píng)分使用工具，由患者本人進(jìn)行評(píng)分。分別于術(shù)后2、4、6、8、12、18、24、36、48、72 h患者靜息時(shí)進(jìn)行VAS評(píng)分；于術(shù)后24、48、72 h活動(dòng)關(guān)節(jié)時(shí)進(jìn)行VAS評(píng)分。

1.3.3鎮(zhèn)靜程度評(píng)分采用Ramesay鎮(zhèn)靜評(píng)分法評(píng)分：1級(jí)、煩躁不安；2級(jí)、安靜合作；3級(jí)、嗜睡，對(duì)指令有反應(yīng)，但聲音含糊不清；4級(jí)，處睡眠狀態(tài)但可以喚醒；5級(jí)，對(duì)反應(yīng)遲鈍；6級(jí)，呼喚無(wú)反應(yīng)。鎮(zhèn)靜評(píng)分于疼痛評(píng)分同時(shí)進(jìn)行。

1.3.4患者48 h鎮(zhèn)痛效果滿意度術(shù)后48 h由患者對(duì)鎮(zhèn)痛治療的效果進(jìn)行滿意度評(píng)分，共分很滿意、滿意、一般、不滿意4個(gè)級(jí)別，很滿意1分、滿意2分、一般3分、不滿意4。

1.3.5術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度術(shù)后24、48、72 h、7 d及14 d進(jìn)行膝關(guān)節(jié)主動(dòng)及被動(dòng)屈曲活動(dòng)范圍測(cè)定。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS12.0軟件進(jìn)行t及χ2檢驗(yàn)。

2結(jié)果

2.1一般資料兩組間年齡、體重、性別、ASA分級(jí)比、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、手中麻醉藥物總量、手術(shù)前后血紅蛋白，血細(xì)胞比容變化量的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。手術(shù)后總引流量B組〔(274.35±74.62)ml〕明顯少于A組〔(328.540±91.23)ml〕(t=23.46，P=0.000)。 A組術(shù)后哌替啶的用量〔(62.90±31.54)mg〕顯著高于B組〔(15.63±23.55)mg〕(t=23.46，P=0.000)。A組術(shù)后有20例發(fā)生惡心、16例嘔吐、尿潴留10例，皮膚瘙癢2例，B組6例惡心，2例嘔吐，兩組相比B組并發(fā)癥的發(fā)生率顯著低于A組(P<0.01)。

表1　兩組患者 TKA術(shù)后一般情況

2.2術(shù)后疼痛評(píng)分及鎮(zhèn)痛滿意度B組術(shù)后24 h內(nèi)各時(shí)間點(diǎn)靜息狀態(tài)的VAS評(píng)分明顯低于A組(P<0.01)，見圖1。36、48、72 h VAS評(píng)分兩組間無(wú)明顯差異(P>0.05)。兩組術(shù)后24、48、72 h膝關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)的VAS評(píng)分有顯著差異(P<0.01)，見表2。兩組術(shù)后48 h患者鎮(zhèn)痛滿意效果B組(很滿意30例，滿意46例，一般10例，不滿意6例)明顯高于A組(很滿意12例，滿意31例，一般25例，不滿意24例，χ2=27.86,P=0.000)。

圖1　TKA術(shù)后靜息時(shí)疼痛VAS評(píng)分

2.3術(shù)后鎮(zhèn)靜評(píng)分兩組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)鎮(zhèn)靜評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分介于2 ～4 分之間，均屬鎮(zhèn)靜滿意。見表3。

2.4術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度術(shù)后24、48、72h、7d、14d的膝關(guān)節(jié)主被動(dòng)活動(dòng)度兩組有顯著差異(P<0.01)，見表4。

表2　TKA術(shù)后活動(dòng)時(shí)疼痛VAS評(píng)分

表3　TKA術(shù)后Ramesay鎮(zhèn)靜評(píng)分

表4　TKA手術(shù)后膝關(guān)節(jié)主、被動(dòng)活動(dòng)度

3討論

人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的一種最為有效的方法，通過手術(shù)及手術(shù)后早期、積極、主動(dòng)的功能鍛煉，可以獲得良好的中遠(yuǎn)期效果。然而全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)后往往會(huì)存在嚴(yán)重的疼痛，良好的鎮(zhèn)痛不僅能夠有效的緩解疼痛給患者造成的生理上的不適，減少因疼痛造成的并發(fā)癥，還能有效地增加患者進(jìn)行早期康復(fù)鍛煉和恢復(fù)關(guān)節(jié)功能的信心。目前有學(xué)者認(rèn)為靜脈自控鎮(zhèn)痛是TKA術(shù)后首選的鎮(zhèn)痛方法〔2〕，自控式鎮(zhèn)痛通過負(fù)荷劑量+持續(xù)劑量+PCA的方法，可維持血藥濃度持續(xù)接近最低有效血藥濃度，從而產(chǎn)生良好的鎮(zhèn)痛效果，然而靜脈自控鎮(zhèn)痛存在一些問題：①有一定的副反應(yīng),如低血壓、呼吸量不足、肺高壓、心臟失代償?shù)?。②目前?guó)內(nèi)靜脈自控鎮(zhèn)痛的藥物配方及鎮(zhèn)痛劑量還沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，大多因醫(yī)院不同而不同，其鎮(zhèn)痛的效果差異很大。③所用鎮(zhèn)痛藥物有相應(yīng)的不良反應(yīng)，如通常采用的嗎啡或者芬太尼可引起惡心、嘔吐、尿潴留、瘙癢，便秘、呼吸抑制等不良反應(yīng)〔3〕。

為更好地增加鎮(zhèn)痛效果，減少阿片類傳統(tǒng)藥物的用量，進(jìn)而減少阿片藥物鎮(zhèn)痛帶來(lái)的并發(fā)癥，近年來(lái)提出了“多模式鎮(zhèn)痛”的概念，多模式鎮(zhèn)痛指聯(lián)合應(yīng)用不同作用機(jī)制的藥物和(或)多種不同的鎮(zhèn)痛方法，通過多種機(jī)制產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，以獲得更好的鎮(zhèn)痛效果，并使鎮(zhèn)痛藥物的副作用減少到最少的一種鎮(zhèn)痛方式。理想的多模式鎮(zhèn)痛方案應(yīng)該是覆蓋整個(gè)圍術(shù)期的各個(gè)階段、多種途徑結(jié)合、多種藥物結(jié)合既達(dá)到理想鎮(zhèn)痛又能最大限度地避免單一使用藥物所產(chǎn)生的不良反應(yīng)〔4〕。TKA手術(shù)中的組織切開、剝離、電燙傷等刺激和手術(shù)后肌肉肌腱牽拉刺激，可通過直接刺激外周神經(jīng)末梢及外周組織釋放和生成多種化學(xué)和細(xì)胞因子，使高閾值感受器轉(zhuǎn)化為低閾值痛覺感受器，產(chǎn)生痛覺致敏，另一方面可以通過級(jí)聯(lián)反應(yīng)使中樞感受器敏化，從而產(chǎn)生劇烈的疼痛。目前大多是學(xué)者認(rèn)為，通過超前鎮(zhèn)痛可起到手術(shù)前防止中樞或外周神經(jīng)敏感化，減少或消除手術(shù)中和手術(shù)后的疼痛的效果〔5〕。帕瑞昔布與塞來(lái)昔布作為一種高選擇性的環(huán)氧化酶(COX)2的抑制劑,可以抑制外周前列腺素合酶(PGs)的活性和減少PGE2、PGD2、PGI2 和PGF2 的生成,阻斷了初級(jí)的疼痛刺激因子和減少了隨后的第二、三階段順序發(fā)生的炎癥反應(yīng)因子的活性,明顯地降低外周敏感化和在脊髓背根水平和中樞神經(jīng)內(nèi)減少中樞敏感化〔6〕,從而產(chǎn)生超前鎮(zhèn)痛的效果，研究顯示帕瑞昔布超前鎮(zhèn)痛不但可增強(qiáng)手術(shù)中的麻醉效果，減輕疼痛刺激帶來(lái)的應(yīng)激反應(yīng),而且其抑制炎性介質(zhì)、阻斷疼痛刺激傳導(dǎo)、抑制外周和中樞敏化的作用可以延續(xù)到手術(shù)后及手術(shù)后炎癥所致的組織損傷階段〔7〕。另外，對(duì)于手術(shù)后的疼痛治療，多數(shù)學(xué)者主張?jiān)谔弁窗l(fā)作前進(jìn)行保護(hù)性鎮(zhèn)痛，而不是在疼痛出現(xiàn)后行補(bǔ)救性鎮(zhèn)痛。手術(shù)后8～10 h硬膜外麻醉的效果基本消失，關(guān)節(jié)局部用藥的鎮(zhèn)痛效果開始減退，同時(shí)患者肢體活動(dòng)恢復(fù)，因體位變動(dòng)和早期肌肉舒縮引起的關(guān)節(jié)局部的牽拉疼痛會(huì)比較劇烈，手術(shù)后24 h 患者開始進(jìn)行膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)鍛煉，關(guān)節(jié)局部疼痛會(huì)再次出現(xiàn)加重，故此作者方案中首次應(yīng)用帕瑞昔布后12、24、36 h分別應(yīng)用注射劑型的COX2抑制劑帕瑞昔布進(jìn)行保護(hù)性鎮(zhèn)痛，帕瑞昔布起效快，鎮(zhèn)痛效果可靠，鎮(zhèn)痛效果持續(xù)8～12 h，通過規(guī)律應(yīng)用可以產(chǎn)生一種連續(xù)的覆蓋手術(shù)后早期疼痛加劇期的鎮(zhèn)痛效果，同時(shí)選擇應(yīng)用COX2抑制劑肌注及聯(lián)合應(yīng)用干擾電鎮(zhèn)痛可以加強(qiáng)對(duì)于運(yùn)動(dòng)性疼痛的鎮(zhèn)痛效果，有利于功能鍛煉的進(jìn)行。

與靜脈自控鎮(zhèn)痛方法相比，關(guān)節(jié)局部注射鎮(zhèn)痛藥物具有全身系統(tǒng)性副作用少的優(yōu)點(diǎn)，且其鎮(zhèn)痛效果顯著，目前局部用藥的配方還沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，多采用組合用藥的方法，其中阿片類藥物、長(zhǎng)效局麻藥，腎上腺素為主要成分。另外，關(guān)節(jié)置換術(shù)后冰療的效果也為大多數(shù)學(xué)者認(rèn)可，Kullenberg等〔8〕針對(duì)86例KTA患者手術(shù)后鎮(zhèn)痛的研究證實(shí)手術(shù)后持續(xù)冰療可有效減少手術(shù)后滲出，并有利于術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)的恢復(fù)。本研究證實(shí)多種模式組合的鎮(zhèn)痛模式可以產(chǎn)生一種覆蓋手術(shù)前、手術(shù)中及手術(shù)后的良好的鎮(zhèn)痛效果，為關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期康復(fù)提供一種有利的條件。手術(shù)后哌替啶用量B組明顯減少，且相關(guān)并發(fā)癥少，證實(shí)通過多種方式和多種模式的組合可有效減少阿片類藥物的應(yīng)用及其并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上，與傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛方法比較，多模式鎮(zhèn)痛對(duì)于人工膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)后疼痛的鎮(zhèn)痛效果更好，副作用更少。

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〔2014-06-19修回〕

(編輯安冉冉/曹夢(mèng)園)

通訊作者：張其亮(1975-)，男，副主任醫(yī)師，博士，主要從事老年骨關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)損傷及關(guān)節(jié)鏡外科方面的臨床及基礎(chǔ)研究。

中圖分類號(hào)〔〕R684.3〔

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A〔

文章編號(hào)〕1005-9202(2015)21-6185-04；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2015.21.088