姚曉濱

(福建醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院骨科，福建　泉州　362000)

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老年性肩袖損傷肩關節(jié)鏡下修復術的臨床研究

姚曉濱

(福建醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院骨科，福建泉州362000)

摘要〔〕目的探討老年性肩袖損傷肩關節(jié)鏡下修復術的臨床體會。方法對該院2012年7月至2013年12月收治的40例老年(年齡≥60歲)肩袖損傷患者進行回顧性分析，其中20例患者采用小切口肩袖修復術治療(觀察組)，20例患者采用肩關節(jié)鏡下修復術治療(對照組)。比較兩組患者手術前后的視覺模擬疼痛評分(VAS)、美國肩與肘協(xié)會評分(ASES)、Constant-Murley肩關節(jié)功能評分、美國加利福尼亞大學洛杉磯分校評分(UCLA)及臨床療效。結果對照組療效優(yōu)良率顯著高于觀察組(P<0.05)；兩組患者手術前、手術后第1個月的VAS評分對比，差異無顯著性(P>0.05)，但對照組手術后第3、6、12個月的VAS評分均顯著低于觀察組(P<0.05)；對照組手術后12個月的ASES評分、Constant-Murley評分、UCLA評分等均顯著高于觀察組(P<0.05)。結論在老年性肩袖損傷患者中采用肩關節(jié)鏡下修復術進行治療，能顯著促進疼痛緩解與術后肩關節(jié)功能的恢復，并提高臨床療效，值得廣泛推廣。

關鍵詞〔〕肩袖損傷；肩關節(jié)鏡下修復術；肩關節(jié)功能

第一作者：姚曉濱(1971-)，男，副主任醫(yī)師，主要從事運動醫(yī)學與關節(jié)鏡研究。

肩袖損傷是一種發(fā)病率較高的肩關節(jié)疾病，是引起肩關節(jié)疼痛的主要因素之一，尤其是年齡≥60歲的老年人更容易發(fā)生肩袖損傷〔1〕，且隨著年齡的增長，患病的風險越大，對患者的生活及其健康質量產生嚴重影響〔2〕。關節(jié)鏡技術具有術后功能恢復快、疼痛輕、出血少等優(yōu)點〔3〕。本研究通過回顧性分析老年性肩袖損傷治療中采用肩關節(jié)鏡下修復術的療效，旨在為進一步推廣該類手術提供臨床實踐依據。

1資料與方法

1.1一般資料選取我院于2012年7月至2013年12月收治的40例老年性肩袖損傷患者，均于術前磁共振成像(MRI)檢查、肩關節(jié)造影等確診。其中，男29例，女11例；年齡61～82〔平均(67.89±4.03)〕歲；左側25例、右側15例；病程2～9個月，平均(4.32±0.35)個月。納入標準：(1)經保守治療無效者；(2)年齡≥60歲；(3)術后隨訪期間未失訪者。排除標準：(1)術后失訪者；(2)合并惡性腫瘤、嚴重高血壓、肝腎功能不全、嚴重免疫缺陷等疾病患者。其中，20例患者采用小切口肩袖修復術治療為觀察組，20例患者采用肩關節(jié)鏡下修復術治療為對照組，兩組患者年齡、患側、性別、病程等一般資料對比無顯著差異(P>0.05)。

1.2手術方法觀察組患者按照小切口肩袖修復術進行治療，全麻、側躺位，從喙突外側緣跨過肩峰前外側角開始，直至肩峰外側緣后外側角與前角之間的中點處作一6 cm切口，分離皮下組織，潛行分離皮瓣至肩峰后外側角，分離三角肌深面的間隙，向下牽引上臂，對肩袖損傷情況進行探查，并根據探查結果進行肩袖清理、修復術。對照組采用肩關節(jié)鏡下修復術治療，具體方法如下：采用全麻方式，控制患者血壓在90～100 mmHg，取沙灘椅位，以肩峰外側角作骨性標志，選擇肩關節(jié)后入路方式，于標志處置入肩關節(jié)鏡。小尖刀切開皮膚后，旋轉肩關節(jié)鏡套管前進至關節(jié)囊后方，并置入肩關節(jié)鏡探查肩關節(jié)腔內結構，確認肩袖關節(jié)面受損情況、有無關節(jié)內滑膜增生、肱二頭肌長頭肌腱受損情況。然后將關節(jié)鏡置入肩峰下間隙，探查肩袖滑囊側，肩峰等結構。對增生的滑膜、肩袖撕裂的邊緣等進行刨削。刨削完成后，使用小磨鉆對Ⅲ型肩峰進行成形。然后清理肩袖斷裂部位、松解粘連。使用單排、雙排、縫線橋等技術，將肌腱固定在已準備好的大結節(jié)骨床上。術后肩關節(jié)外展枕頭保護托住患肢于肩關節(jié)外展30°、旋轉中立位上。兩組均在密切監(jiān)護下指導功能鍛煉。

1.3指標觀察與評定對兩組視覺模擬疼痛評分(VAS)、美國肩與肘協(xié)會評分(ASES)、Constant-Murley肩關節(jié)功能評分、美國加利福尼亞大學洛杉磯分校評分(UCLA)及臨床療效等進行評定或記錄。VAS評分分別于手術前、手術后第1、3、6、12個月進行評定，其中，0分：無疼痛；3分以下：有輕微的疼痛感，可忍受；4～6分：出現(xiàn)疼痛且影響睡眠，但仍能忍受；7～10分：有強烈的疼痛感且難以忍受〔4〕。ASES評分內容包括疼痛評分、生活功能評分(共10個問題)等，各占50分。Constant-Murley肩關節(jié)功能評分由主觀、客觀等兩部分組成，主觀部分包括疼痛15分、日常生活功能20分，客觀包括力量25分、活動度40分。UCLA評分根據患者主觀滿意程度、肩關節(jié)疼痛感、肌力、肩關節(jié)功能、主動向前上舉角度，優(yōu)為34～35分、良為28～33分、可為20～27分，其余為差。臨床療效的評定參照我國中醫(yī)藥管理局頒布實施的《中醫(yī)病證診斷療效標準》〔5〕。優(yōu)：患者治療前的臨床癥狀完全消失，肩部活動功能恢復正常，不影響正常的工作與生活；良：臨床癥狀明顯得到緩解，肩部活動功能基本正常；可：肩部疼痛等癥狀有所緩解，肩部活動功能得到改善；差：臨床癥狀與治療前相比，無明顯的改變。

1.4統(tǒng)計學方法應用SPSS19.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗。

2結果

2.1兩組患者治療效果比較 對照組療效優(yōu)良率(95.00%，19例)顯著高于觀察組(65.00%，13例)(P<0.05)。其中優(yōu)10例(50.00%)vs7例(35.00%)，良9例(45.00%)vs6例(30.00%)，可1例(5.00%)vs4例(20.00%)，差0例vs3例(15.00%)。

2.2兩組患者手術前后VAS評分比較兩組患者手術前、手術后第1個月的VAS評分對比無顯著差異(P>0.05)，但對照組手術后第3、6、12個月的VAS評分均顯著低于觀察組(P<0.05)。見表1。

2.3兩組患者手術前后ASES評分、Constant-Murley評分及UCLA評分比較兩組患者手術前ASES評分、Constant-Murley評分及UCLA評分等比較，無顯著差異(P>0.05)，而對照組患者手術后12個月的ASES評分、Constant-Murley評分、UCLA評分均顯著高于觀察組(P<0.05)。見表2。

表1　兩組患者治療前后VAS評分比較，分,n=20)

表2　兩組患者手術前后ASES評分、Constant-Murley評分及UCLA評分比較

3討論

肩袖損傷是一種常見的肩關節(jié)退行性病變，常發(fā)生于老年人群，發(fā)病率高達17%～41%，且隨著臨床診斷技術水平的不斷提高，肩袖損傷的案例報道將會越來越多，若未得到及時有效的治療，患者的肩關節(jié)功能將受到嚴重的影響，且致殘性較高。有研究〔6〕指出，肩袖損傷患者的肩袖愈合需要依靠血液供應，雖然岡上肌遠側殘端仍有部分血供來源于旋肱前動脈及其他肩袖肌腱，但近側殘端處僅有少數(shù)的肩胛上下動脈血供。由此可知，岡上肌近側殘端比遠側殘端更容易發(fā)生缺血，因此，肩袖近段撕裂部位形成纖維化的風險高，肩袖愈合難度大，若對肩袖損傷患者采取不恰當?shù)闹委煷胧?，則使肩袖撕裂范圍加大。手術治療法肩袖損傷的經歷較多，從切開修復術、關節(jié)鏡輔助下小切口肩袖修復術到全關節(jié)鏡下肩袖修復術，而隨著肩關節(jié)鏡技術水平的不斷提高及相關固定器材的發(fā)展，肩關節(jié)鏡下修復術已經逐漸替代傳統(tǒng)的開放修補手術，取得了十分滿意的臨床療效，是緩解肩袖損傷患者疼痛癥狀、改善肩關節(jié)功能的有效治療方法。

有研究〔7〕指出，單排縫合技術適合于中小撕裂的肩袖損傷者；但也有研究〔8〕報道，單排縫合技術容易導致肩袖發(fā)生再次撕裂，而采用雙排技術對肩袖進行修復，具有生物力學穩(wěn)定性強、有利于保持足跡的完整性等優(yōu)點，降低了再撕裂的風險。因此，單排、雙排縫合固定技術的效果仍需進一步分類探討。

與傳統(tǒng)小切口肩袖修復手術相比，肩關節(jié)鏡下修復術不僅可以達到相同的穩(wěn)定、無張力縫合效果，而且還有利于關節(jié)腔內結構的觀察，有助于肩關節(jié)疾患的診斷的輔助，促進力偶平衡。此外，肩關節(jié)鏡下修復術能夠有效保留三角肌在肩峰的止點，進而促進術后患者肩關節(jié)功能的康復，同時術中所采用的前肩峰成形手術可消除肩峰和肩袖的撞擊，在較大程度上促進了肩袖愈合〔9〕。本研究結果與相關文獻〔10〕報道相似，說明與傳統(tǒng)小切口肩袖修復手術相比，肩關節(jié)鏡下修復術的療效更顯著，且有利于緩解疼痛感。本研究還提示肩關節(jié)鏡下修復術更有利于促進老年性肩袖損傷患者術后肩關節(jié)功能的恢復。

綜上所述，在老年性肩袖損傷患者中采用肩關節(jié)鏡下修復術進行治療，能顯著促進疼痛緩解與術后肩關節(jié)功能的恢復，并提高臨床療效，值得廣泛推廣。但本研究樣本容量有限，且老年性肩袖損傷的原因較多，疼痛發(fā)病機制仍未十分明確，因此，仍需大樣本、多中心的前瞻性實驗研究，以進一步證實肩關節(jié)鏡下修復術治療法在老年性肩袖損傷患者中的治療效果。

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〔2015-04-25修回〕

(編輯袁左鳴/滕欣航)

中圖分類號〔〕R684〔

文獻標識碼〕A〔

文章編號〕1005-9202(2015)21-6204-02；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2015.21.098