王秋虎程 超左長京

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CT淋巴顯像在乳腺癌前哨淋巴結定位中的應用

王秋虎1,2程 超2左長京2

【摘要】前哨淋巴結定位和活檢術能夠?qū)颊咭父C區(qū)域淋巴結進行準確分期，已成為評估早期乳腺癌患者腋淋巴結狀態(tài)的主要方法。傳統(tǒng)的核素法與染料法在前哨淋巴結定位中還存在諸如假陰性率高、準確性存在爭議等問題。CT淋巴顯像由于能夠提供乳腺淋巴結及其引流淋巴管之間詳細的解剖信息，并準確定位前哨淋巴結，現(xiàn)已逐漸被臨床醫(yī)生所接受。本文對近年來CT淋巴顯像技術在乳腺癌前哨淋巴結定位中的研究現(xiàn)狀進行綜述。

【關鍵詞】乳腺癌；前哨淋巴結；X線計算機，體層攝影術；淋巴管顯像

乳腺癌作為現(xiàn)階段女性發(fā)病率最高的惡性腫瘤，嚴重威脅女性的生命健康。準確獲知腋淋巴結狀態(tài)不僅是評價乳腺癌預后的重要因素，也是正確分期、制定合理治療方案的關鍵。腋淋巴結清掃術（axillary lymph node dissection，ALND）由于能夠準確地評估腋淋巴結狀態(tài)，而在臨床中占有重要的地位。但研究表明，對腋淋巴結陰性的早期乳腺癌患者行ALND并不能提高其總生存率和延長無病生存期［1］；并且ALND所帶來的一系列并發(fā)癥如淋巴水腫、上肢麻木、感覺障礙等，還會嚴重影響患者的生存質(zhì)量。對此，有學者就提出以前哨淋巴結活檢（sentinel lymph node biopsy，SLNB）來代替ALND，作為評估早期乳腺癌患者腋淋巴結狀態(tài)的一項常規(guī)手段。

前哨淋巴結活檢

前哨淋巴結（sentinel lymph node，SLN）是指原發(fā)腫瘤淋巴引流過程中最先遇到的淋巴結，可以是一個，也可以是多個。而SLNB的目的就是以SLN的性質(zhì)來評估腋窩區(qū)域其他淋巴結的狀態(tài)，即當SLN存在轉(zhuǎn)移時，腋窩區(qū)域其他淋巴結發(fā)生轉(zhuǎn)移的可能性就大大增加，則有必要對患者行ALND；相反，對于SLN陰性的患者，其腋窩區(qū)域其他淋巴結發(fā)生轉(zhuǎn)移的可能性就比較小，有學者就建議不必對這些患者行ALND。研究表明，對于接受了SLNB并證實SLN為陰性的早期乳腺癌患者，即使不接受ALND，其總生存率以及無病生存期與接受了ALND的患者相比并無明顯差異［2］。并且，不僅使這些患者避免了ALND所可能帶來的一系列并發(fā)癥，還進一步降低了手術費用，減輕了患者的負擔。因此，對于經(jīng)臨床觸診腋淋巴結陰性的早期乳腺癌患者，完全可以以SLNB來代替ALND來評估腋淋巴結狀態(tài)。

前哨淋巴結定位

SLNB成功的關鍵在于對SLN進行準確的定位，因為只有盡可能明確SLN的位置，才能提高其檢出率，從而更加準確地評估腋淋巴結的狀態(tài)。目前，臨床上常用的術前定位SLN的方法主要為核素法、染料法或二者聯(lián)合法。

1.核素法

核素法是SLNB比較常見的顯像方式。常用的放射性核素示蹤劑為99mTc標記的膠體，包括99mTc-硫膠體、99mTc-葡聚糖膠體、99mTc-硫化銻膠體、99mTc-白蛋白膠體等。皮下注射放射性示蹤劑后，通過巨噬細胞的吞噬作用，示蹤劑進入淋巴引流通路并流進SLN，此時利用閃爍顯像尋找相應熱點，并于體表進行標記。術中沿體表標記作活檢切口，并行γ探測，將放射性計數(shù)高于本底10倍的淋巴結視為SLN，取出后送檢。由于術中γ探測儀探測到的只是放射性濃聚，并不能顯示SLN的形態(tài)或數(shù)目，故利用核素法定位SLN有著較高的假陽性率；而且，核素法所需的設備一般都較為昂貴，且操作復雜，故難以普遍開展。此外，當SLN離注射點較近時，注射點處較強的放射性可能會干擾放射性較弱的SLN的識別，導致漏檢［3］。

2.染料法

與核素法相比，染料法無需特殊設備，且操作簡便，適合于在各級醫(yī)院開展。染料法具體操作過程為：在腫瘤周圍皮下注射一定劑量的染料，按摩1min，以利于淋巴管和淋巴結染色；隨后做切口，沿染色淋巴管向腋窩方向探尋，最先遇到的藍染淋巴結即為SLN。染料法定位SLN的準確性依賴于手術者的臨床經(jīng)驗，如果手術者技術嫻熟、經(jīng)驗豐富，則能夠準確地定位SLN。

3.聯(lián)合法

染料法聯(lián)合核素法是目前諸多學者所推薦的定位SLN的方法。田春祥等［4］對201位乳腺癌病人均采用亞甲藍染料、99mTc-硫膠體及兩者聯(lián)合應用進行SLNB。結果顯示，染料法、核素法及聯(lián)合法定位SLN的準確率分別為95.3%、94.5%和98.0%；且相對于聯(lián)合法，染料法和核素法分別漏檢了12例與7 例SLN存在轉(zhuǎn)移的患者。可見，將核素法與染料法聯(lián)合使用對SLN的定位有更高的準確性。

鑒于核素法及染料法在臨床實踐過程中存在的諸多不足，臨床迫切需要一種既準確又簡便可行的定位SLN的方法。近年來，隨著影像學的迅猛發(fā)展，越來越多的影像技術被運用到SLN定位當中。其中，CT淋巴顯像（computed-tomography lymphgraphy，CT-LG）技術在SLN定位中展現(xiàn)出了良好的應用前景。

CT-LG

日本學者Suga等［5］于2003年最先開展利用CT-LG技術對乳腺SLN進行定位的研究。他們對健康雌性犬及健康成年女性志愿者行CT-LG，成功獲得乳腺SLN及其引流淋巴管的增強圖像，從而為臨床醫(yī)生提供了一種新的定位SLN的方法。

1. CT-LG原理

CT-LG的原理主要是：在受檢者的乳腺腫瘤周圍或乳暈皮下注射一定劑量的對比劑，按摩后對乳腺至腋窩區(qū)域行CT連續(xù)薄層掃描，并進行容積重建，根據(jù)所獲的斷層以及3D圖像來顯示SLN及其引流淋巴管，從而準確地定位SLN。

2.CT-LG對SLN的識別

目前，在CT-LG圖像上識別SLN主要就是通過觀察各淋巴結和（或）淋巴管的增強效應以及兩者之間的位置關系。增強效應明顯強于其他淋巴結，或是增強的淋巴引流通路上最先遇到的淋巴結即為SLN。但在增強圖像上，有些SLN及其引流淋巴管的增強效應并不怎么明顯，與其他淋巴結在視覺上較難區(qū)別，這時就需要其他的方法來幫助識別。

Suga通過研究發(fā)現(xiàn)，增強顯像后SLN的CT值要顯著高于其他淋巴結［5］。這一結果提示，CT值的測定可能會為SLN的識別提供重要的信息。Minato等對15位早期乳腺癌患者行CT-LG，其中12位患者通過顯著增強的淋巴結或淋巴管識別出SLN，另有一位患者則是通過測淋巴結的CT值而成功定位了SLN［6］。該研究還發(fā)現(xiàn)，SLN的CT值-時間關系曲線與其他淋巴結明顯不同：皮下注射對比劑后1min，SLN的CT值即達峰值，而其他淋巴結達到峰值的時間要晚于1min，峰值大小也要顯著低于SLN。因此，在淋巴結和（或）淋巴管增強效應不明顯，SLN難以識別的情況下，通過測定CT值，能夠?qū)LN的識別起到一定的幫助。

有研究報道，CT-LG對SLN的識別率與腫瘤的大小、部位、病理類型以及手術方式等因素無關，但與患者的年齡，腋窩是否進行過活檢手術以及操作者的熟練程度有一定的關聯(lián)［7］。年齡大于50歲或腋窩曾行手術活檢的病人，其SLN識別率會明顯減低；而如果操作者對CT-LG技術不夠熟練，同樣也會降低SLN的識別率。此外，國內(nèi)有學者報道，BMI ≥25的肥胖病人CT-LG的顯像效果不佳，并且SLN的檢出率也不夠理想［8］。這可能與患者腋窩及皮下含有大量脂肪，淋巴管引流緩慢，或者淋巴管被脂肪堵塞有關。但日本學者Masako的研究卻顯示［9］，在行CT-LG或CT-LG聯(lián)合染料法后，BMI ≥25的肥胖病人其SLN檢出率與單用染料法相比明顯得到提高，這就與國內(nèi)的報道相矛盾。因此，對于肥胖因素究竟是否會影響CT-LG對SLN的識別還有待進一步的研究。

3.CT-LG的適用人群

CT-LG的適用對象主要為經(jīng)臨床觸診腋淋巴結陰性的早期乳腺癌患者，但當這些患者存在以下情況時，不宜行CT-LG：①腋窩有手術史；②妊娠哺乳期患者；③對CT掃描有禁忌；④對碘對比劑過敏的患者［10］。

至于CT-LG是否適用于接受新輔助化療的病人現(xiàn)在還存在爭議。Kang等［11］研究發(fā)現(xiàn)，存在腫瘤轉(zhuǎn)移的淋巴結在化療后其內(nèi)部會有瘢痕形成、壞死等變化，改變了原有的淋巴引流途徑。這一結論表明，SLN存在轉(zhuǎn)移的病人在接受新輔助化療后如果再行CT-LG，其SLN對對比劑的吸收可能會受到影響，從而影響SLN的檢出率。但Hironobu等［12］提出，化療能夠改善因受腫瘤侵犯而造成的SLN及其引流通路阻塞的狀況，使示蹤劑能夠進入淋巴結，原本無法顯像的SLN也能得以顯像。他們對53位乳腺癌患者在化療前后分別行CT-LG，并對比前后所獲圖像中SLN數(shù)目及淋巴引流通路的變化。結果顯示，化療前，CT-LG對SLN的檢出率為79.5%，而化療后檢出率達到90.5%，化療后SLN的檢出率高于化療前，故認為接受過新輔助化療的病人可以進行CT-LG。

4.CT-LG的注射技術

4.1 CT-LG的對比劑：CT-LG所使用的對比劑主要為碘對比劑，其作為一種水溶性非離子型對比劑在臨床使用過程中已被證實對病人具有一定的安全性及耐受性。目前，對于碘對比劑皮下注射顯像SLN及其引流淋巴管的機制不是十分明確，可能與其他小分子量水溶性試劑一樣，通過滲透作用進入淋巴管。在皮下注射一定劑量的碘對比劑后觀察一段時間，受檢者沒有出現(xiàn)皮膚過敏等不良反應，表明采用碘劑作為對比劑行CT-LG具有一定的安全性［13］。由于碘對比劑是小分子量對比劑，能夠在淋巴通路中快速通過而不停留，因此注射后如果不能及時顯像，對比劑就有可能流入次級淋巴結而造成非前哨淋巴結（non-sentinel lymph node，n-SLN）顯像。目前，使用碘對比劑行CT-LG的最佳時間點為皮下注射后1min［6］。Lim等［14］采用納米碘油乳劑作為對比劑對實驗犬行CT-LG，所獲結果顯示，隨著掃描時間點的延后，檢出的SLN數(shù)目也在增加，并且SLN 的CT值在210min時才達到峰值，表明以納米碘油乳劑作為對比劑能夠?qū)崿F(xiàn)CT-LG的長時間顯像。

4.2 CT-LG對比劑的注射劑量和部位：Suga嘗試在實驗犬皮下注射不同劑量（0.5ml和1ml）的對比劑后行CT-LG，但結果顯示對比劑量的多少除了影響SLN的CT值外，對其檢出并沒有明顯影響［5］。而在隨后的一系列臨床研究中，無論注射對比劑的劑量是多還是少，SLN的檢出率并沒有出現(xiàn)明顯的差別。因此，對于CT-LG來說，對比劑量的多少可能對SLN的檢出沒有太大的影響。但由于注射時局部疼痛隨注射顯像劑體積以及張力增大而增強，故在不影響顯像效果的前提下，還是以小劑量注射為宜。

一般認為，腫瘤周圍注射是顯像SLN時對比劑最好的注射方法。因為如果注射在腫瘤周圍，對比劑就容易進入腫瘤的淋巴引流通路，從而更好地反映腫瘤的淋巴引流情況，提高SLN定位的準確性。但也有研究者認為，乳腺皮內(nèi)和皮下的淋巴管網(wǎng)和乳腺實質(zhì)淋巴管網(wǎng)在乳暈區(qū)有豐富的吻合，因此應將顯像劑注射于乳暈皮下。實際上，引流自腫瘤周圍和乳暈皮下的淋巴管是共用一套淋巴引流系統(tǒng)，因此無論是將對比劑注射在腫瘤周圍還是乳暈皮下，其都會進入同一淋巴引流通路并向腋窩方向流入SLN。

5.CT-LG的特點

相對于傳統(tǒng)的核素法和染料法，CT-LG的最大優(yōu)勢在于其圖像能夠提供乳腺淋巴系統(tǒng)較為詳細的解剖位置信息。由于核素法及染料法無法準確地顯示乳腺各淋巴結相互之間的位置關系，故當放射性顆?；蛉玖狭魅雗-SLN而使其顯像時，難以準確地區(qū)別SLN與n-SLN，而可能導致誤將n-SLN當做SLN。與核素法和染料法相比，CT圖像能清晰地顯示各淋巴結及其引流淋巴管之間相互的位置關系，從而能夠準確地區(qū)分SLN和n-SLN；同時，CT圖像還能夠準確地將SLN與周圍組織結構如肌肉、血管等區(qū)別開來，避免了周圍組織對SLN定位的干擾，提高了SLN的檢出率［10］。此外，對于同時存在多個SLN的患者，若單獨使用染料法，其SLN檢出情況往往不夠理想，但如果將CT-LG和染料法聯(lián)合使用，則能夠有效避免SLN漏檢情況的發(fā)生［9］。

6.CT-LG對SLN性質(zhì)的評估

SLN是否存在轉(zhuǎn)移是影響預后的一個很重要的因素，如果對SLN性質(zhì)的評估出現(xiàn)錯誤，就可能會導致腫瘤分期出現(xiàn)錯誤，并對臨床治療方案的制定產(chǎn)生不利影響。CT圖像分辨率高，能夠清楚地顯示淋巴結與淋巴管的形態(tài)特征。憑借這一特性，CT-LG能夠為SLN性質(zhì)的評估提供重要的信息。譚紅娜等［8］通過分析CT圖像發(fā)現(xiàn)，轉(zhuǎn)移性SLN的形狀多為圓形，而陰性SLN則多為橢圓形，差異有統(tǒng)計學意義；并且，陰性SLN短徑為2.3～7.3mm（平均4.6mm），轉(zhuǎn)移性SLN短徑則為3.1～12.6mm（平均6.3mm），陽性SLN短徑偏大，提示SLN尺寸的大小也能對評估SLN是否存在轉(zhuǎn)移有所幫助。Minohata等［7］將SLN按強化程度分為“全部增強”和“部分增強”后發(fā)現(xiàn)，部分增強的SLN發(fā)生轉(zhuǎn)移的概率要顯著高于全部增強的SLN。

當SLN及其引流淋巴管受腫瘤侵犯時，由于腫瘤堵塞，對比劑無法流入或僅部分充盈淋巴結及其淋巴引流通路，而使其呈現(xiàn)特殊形態(tài)。據(jù)此，Nakagawa提出評估SLN轉(zhuǎn)移與否的CT診斷標準：①SLN呈充盈缺損樣改變；②SLN引流淋巴管蟲蝕樣改變；③SLN引流淋巴管直徑增粗；④SLN引流淋巴管改道［13］。而以此標準來評估SLN是否有轉(zhuǎn)移的準確率為89.0%，靈敏度為92.6%，特異性則為88.6%。但術后病理活檢結果顯示，CT-LG漏檢了兩例SLN存在轉(zhuǎn)移的患者?？梢?，利用CT-LG評估SLN性質(zhì)還存在一定的假陰性。對此，我們在通過CT-LG評估SLN性質(zhì)時，一方面對圖像的觀察要尤為仔細；另一方面，也可以將CT-LG技術與MRI等影像學技術結合，以提高診斷SLN是否存在轉(zhuǎn)移的準確性［15］。

展 望

微創(chuàng)化是外科手術的趨勢。CT-LG能夠?qū)LN進行準確的術前定位，確保腋窩活檢切口能夠盡可能的小，從而實現(xiàn)了手術的微創(chuàng)化，符合外科治療的發(fā)展方向。另一方面，CT-LG對于SLN性質(zhì)的評估價值要優(yōu)于目前其他的顯像方法。因此，CT-LG在乳腺癌SLN定位中的應用前景值得期待。

參 考 文 獻

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Chin Comput Med Imag，2016，22：278-284

1 Medical imaging Institute， Xuzhou Medical College

2 Department of Nuclear Medicine， Changhai hospital

Address： 168 Changhai Rd.， Shanghai 200433， P.R.C.

Address Correspondence to ZUO Chang-Jing （E-mail： changjing.zuo@ qq.com）

中圖分類號：R445.3

文獻標志碼：B

文章編號：1006-5741（2016）-03-0278-05

收稿時間：（2015.12.04；修回時間：2015.12.21）

作者單位：1徐州醫(yī)學院醫(yī)學影像學院2第二軍醫(yī)大學附屬長海醫(yī)院核醫(yī)學科

通信地址：上海市楊浦區(qū)長海路168號，上海 200433 Natural Science Foundation of China No. 81471714

通信作者：左長京（電子郵箱：changjing.zuo@qq.com）

基金項目：國家自然科學基金No. 81471714

The Application of Computed-Tomography Lymphography in Breast Cancer Sentinel Lymph Node Localization

WANG Qiu-Hu1，2，CHENG Chao2，ZUO Chang-Jing2

【Abstract】Sentinel lymph node biopsy （SLNB） has become the main evaluation method of the property of axillary lymph nodes， because it can accurately stage axillary lymph node by preoperative localization sentinel lymph node. However， the accuracy of locating the sentinel lymph node by lymphoscintigraphy with radiocolloid and blue dye staining still remain controversial. Computed Tomography lymphography （CT-LG）， which can be used to clearly display the relationship of the location between lymph nodes and lymphatic vessels and accurately locate sentinel lymph node， is gradually accepted by clinical physicians. In this review， the research progress of CT-LG in sentinel lymph node localization of breast cancer in recent years was summarized.

【Key words】Breast Cancer；Sentinel Lymph Node；CT；Lymphography