周龍?jiān)?郭楊 黃桂成，2* 馬勇,2 范文超

1. 南京中醫(yī)藥大學(xué)骨傷研究所，南京 210029 2. 江蘇省中醫(yī)院骨傷科，南京 210029

隨著人類壽命的延長(zhǎng)和老齡化社會(huì)的到來(lái)，骨質(zhì)疏松癥已經(jīng)成為人類重要的健康問(wèn)題[1]。西醫(yī)治療骨質(zhì)疏松癥有確切療效，亦存在一些問(wèn)題，如副反應(yīng)相對(duì)較多，部分藥物有增加相關(guān)癌癥發(fā)病率的風(fēng)險(xiǎn)[1]。中醫(yī)則以“腎虛”作為該病的關(guān)鍵病機(jī)，然亦時(shí)效時(shí)遜。筆者在臨床發(fā)現(xiàn)從脾胃治療該病能取到不錯(cuò)的療效，因此本文在繼承中醫(yī)經(jīng)典，結(jié)合現(xiàn)代研究基礎(chǔ)上，認(rèn)為骨質(zhì)疏松癥雖有“腎虛”之機(jī)，然其源在脾，脾不升清，四肢不用，脾不藏營(yíng)，骨不淖澤，則形骸俱痿。

1 骨質(zhì)疏松癥病本在脾

1.1 經(jīng)典理論依據(jù)

生命之源，啟于父母之精。腎精充固，筋骨初合，形體以成，百骸待興。如《素問(wèn)·五臟生成篇》：“腎之合骨也…[2]?！比酥罟且蚰I精始成，其強(qiáng)壯、堅(jiān)固則待后天充養(yǎng)，后天潤(rùn)養(yǎng)則堅(jiān)，后天失養(yǎng)則痿。如《素問(wèn)·太陰陽(yáng)明論》：“脾病而四支不用…[2]?！逼渲衅馓澨?，健運(yùn)無(wú)權(quán)，氣化無(wú)源，則四肢不用，如《靈樞·本神》：“脾氣虛則四肢不用。[3]”脾之精血不足，濡養(yǎng)不利，則肢體屈伸不便，如《靈樞·決氣》：“谷入氣滿，淖澤注于骨，骨屬屈伸…[3]?！苯罟丘糗?，起于陽(yáng)明脈衰，繼則四旁失養(yǎng)，形體俱廢。如《素問(wèn)·上古天真論》：“五七，陽(yáng)明脈衰，面始焦，發(fā)始?jí)櫋咂撸蚊}虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無(wú)子也[2]。”于痿疾，《素問(wèn)·痿論》更加明確指出：“治痿者獨(dú)取陽(yáng)明[2]。”故《內(nèi)經(jīng)》“四肢不用，形體痿軟”之疾論在脾胃，治在陽(yáng)明。延至金元時(shí)期，這一理念趨向成熟，如《脾胃論·脾胃盛衰論》：“大抵脾胃虛弱，陽(yáng)氣不能生長(zhǎng)，是春夏之令不行，五臟之氣不生。脾病則下流乘腎…是為骨痿。令人骨髓空虛，不能履地…[4]?！币虼酥嗅t(yī)傳統(tǒng)雖有骨病重“腎虛”之論，但凡后天充足，腎精有源，焉有筋骨枯竭之弊？是故“骨枯、骨蝕”之病似在腎，實(shí)在脾土耳。

1.2 現(xiàn)代研究依據(jù)

1.2.1脾胃主營(yíng)養(yǎng)元素吸收與骨質(zhì)疏松癥：體內(nèi)鈣、磷、銅、鎂、鋅等微量元素對(duì)骨質(zhì)形成有重要影響[5]，如高鈣攝入者常有較高的骨密度；鍶鹽具有促進(jìn)骨形成和抑制骨流失的雙重功效[1]；銅缺乏會(huì)影響骨骼膠原的合成與穩(wěn)定，使骨骼礦化不良[5]。而這些微量元素的攝入與飲食結(jié)構(gòu)、腸道吸收功能密切相關(guān)。

活性維生素D是促進(jìn)腸道Ca2+吸收的惟一影響因素，與骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生密切相關(guān)。同時(shí)，體內(nèi)維生素D的含量跟小腸的吸收功能密切相關(guān)。攝入足量維生素C能促進(jìn)成骨細(xì)胞Ⅰ型膠原蛋白的合成，利于骨細(xì)胞的生成。維生素B12與骨鈣素、堿性磷酸酶密切相關(guān)[6]，而維生素B12缺乏的重要原因之一即是小腸吸收功能不良。此外，維生素K、異黃酮、氨基酸、蛋白質(zhì)等的攝入、吸收亦與骨質(zhì)形成、穩(wěn)定密切相關(guān)[7-8]。

研究發(fā)現(xiàn)，脾虛證患者唾液淀粉酶活性下降，D-木糖排泄率降低[9-10]；胃動(dòng)力減弱[11]，胃泌素產(chǎn)生細(xì)胞(G細(xì)胞)減少，胃黏膜固有腺體萎縮，腸上皮化生檢測(cè)率增高[12]，胃腸道激素釋放異常[13]；胃十二指腸和結(jié)腸活檢黏膜的絨毛出現(xiàn)變平或損傷，微絨毛稀疏、脫落等病理改變，易出現(xiàn)低蛋白血癥和血清氨基酸含量降低[14]。故脾虛患者易出現(xiàn)微量元素、蛋白質(zhì)、氨基酸等吸收不良導(dǎo)致骨量合成降低，流失增加。如實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，胃切除術(shù)后的大鼠骨密度和骨礦含量明顯降低[15]。

1.2.2脾胃主肌肉與骨質(zhì)疏松癥：《素問(wèn)·五臟生成論》：“脾之合肉也…[2]?！逼⑽刚撸?，脾運(yùn)健，生化無(wú)窮，則形體壯，肌肉豐滿?，F(xiàn)代實(shí)驗(yàn)研究表明，脾虛動(dòng)物模型骨骼肌線粒體形態(tài)與數(shù)量發(fā)生異常改變，肌纖維明顯變細(xì)[16]。肌肉強(qiáng)度與體重負(fù)荷對(duì)骨骼有十分重要的影響。如Schipilow[17]發(fā)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度越大，骨密度、皮質(zhì)厚度越高。隨著年齡的增加，肌肉容量與骨密度常同步下降[18]。Srisuwarn[19]等通過(guò)對(duì)1046名參與者調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，骨骼肌含量與脊椎、股骨頭等處的骨密度密切相關(guān)，并且提出較低的肌容量可作為骨質(zhì)疏松的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素之一。Frost[20-21]認(rèn)為，在骨生長(zhǎng)期，骨量為適應(yīng)大量增加的體重和肌肉負(fù)荷而不斷增多，以便增加應(yīng)變量而避免骨損傷。

1.2.3脾胃主內(nèi)分泌與骨質(zhì)疏松癥：脾胃者，氣血生化之源，脾胃健旺，則沖任脈氣血充盛，女子月事時(shí)下，男子身體康健，內(nèi)環(huán)境正常。如研究發(fā)現(xiàn)，脾虛型大鼠血清雌二醇、血清睪酮水平下降，經(jīng)健脾益氣方法治療后性激素可恢復(fù)正常[22]。

綜上，飲食結(jié)構(gòu)、營(yíng)養(yǎng)吸收、肌肉和體重、內(nèi)分泌功能均對(duì)骨質(zhì)生成、代謝有較大影響，而上述因素正與中醫(yī)“脾胃”概念密切相關(guān)，故從現(xiàn)代基礎(chǔ)研究而言，脾虛才為骨質(zhì)疏松癥的關(guān)鍵病機(jī)。

1.2.4脾胃要藥藥理研究與骨質(zhì)疏松癥：藥理研究發(fā)現(xiàn)，補(bǔ)養(yǎng)脾胃氣、陰之品對(duì)骨質(zhì)疏松癥具有較好的防治作用。如黃芪，甘溫，具有補(bǔ)氣升陽(yáng)，益衛(wèi)固表等作用，陽(yáng)波等[23]研究發(fā)現(xiàn)黃芪能顯著提高腰椎、股骨頭骨密度，并且血鈣、磷、骨鈣素、堿性磷酸酶水平亦顯著上升。人參，甘、微苦、平，具有大補(bǔ)元?dú)?，補(bǔ)脾益肺，生津等作用，戴娟秀等[24]研究證實(shí)人參有一定預(yù)防去卵巢大鼠骨量丟失的作用。山藥，甘平，具有益氣養(yǎng)陰，補(bǔ)益脾肺等作用，賈朝娟等[25]研究發(fā)現(xiàn)山藥具有一定類雌激素樣抑制骨質(zhì)破壞的作用。葛根，甘、辛、涼，具有解肌退熱，升陽(yáng)止瀉，生津等作用，鄭高利等[26-27]研究發(fā)現(xiàn)葛根總黃酮能明顯減少骨質(zhì)疏松模型大鼠骨量流失。

縱觀，不論從古代經(jīng)典抑或現(xiàn)代研究，均表明骨質(zhì)疏松癥的關(guān)鍵病機(jī)在“脾虛”。腎之合骨，主宰生命之源，形先天之骸，筋骨的堅(jiān)固、強(qiáng)壯則在脾胃后天的濡養(yǎng)。所謂的腎精不足，筋骨失充亦多因后天脾胃失常，四旁失養(yǎng)導(dǎo)致。即骨質(zhì)疏松癥以“脾虛”為本。

2 骨質(zhì)疏松癥以脾胃陰陽(yáng)兩虛為要

脾胃中土者也，法天地而生萬(wàn)物，稟春夏生長(zhǎng)之性主承載生命；亦法天地而納萬(wàn)物，稟秋冬降藏之性厚納生機(jī)，如《傷寒論·辨陽(yáng)明脈證并治法》：“陽(yáng)明居中，主土也，萬(wàn)物所歸[28]?！惫势⑼琳撸迨且?，厚納亦是也。

2.1 中土為軸，陽(yáng)升陰藏則形體以健

自然界春生、夏長(zhǎng)、秋收、冬藏四季變更，周而復(fù)始。人生于自然，法于天地，生命、形骸之變化亦應(yīng)于自然規(guī)律，生長(zhǎng)、壯盛、衰弱、死亡回至原點(diǎn)，構(gòu)成一個(gè)圓運(yùn)動(dòng)循環(huán)。其中脾土者，主于四時(shí)，亦主于生命四期，處于生命圓運(yùn)動(dòng)的中央，帶動(dòng)生命之輪的轉(zhuǎn)動(dòng)。如《素問(wèn)·太陰陽(yáng)明病論》：“脾者土也。治中央，常以四時(shí)長(zhǎng)四藏[2]。”《圓運(yùn)動(dòng)的古中醫(yī)學(xué)·人秉大氣五行而生臟腑》：“則升降于外，中氣如軸，四維如輪。軸運(yùn)輪行，輪運(yùn)軸靈。軸則旋轉(zhuǎn)于內(nèi)，輪則升降于外[29]?！鄙衅谥?，生命的陽(yáng)氣生長(zhǎng)，處于圓運(yùn)動(dòng)上升階段，此時(shí)脾土順應(yīng)生命自然變化，重承載之性，升舉陽(yáng)氣，溫煦萬(wàn)物，以生長(zhǎng)為用，促進(jìn)肌肉的豐滿，骨骼的強(qiáng)壯，骨量的增多；生命中期之后，生命的陽(yáng)氣開(kāi)始潛藏，處于圓運(yùn)動(dòng)下降階段，此時(shí)脾土順應(yīng)生命自然變化，重厚納之德，潛藏陽(yáng)氣，納藏萬(wàn)物，以歸原為用，促進(jìn)形骸、元?dú)獾姆€(wěn)固，則生命善始善終。故對(duì)于多數(shù)處于中年期后的原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥患者，益氣升清，運(yùn)化氣血，促進(jìn)骨量增加之時(shí)，必厚潤(rùn)脾土，重納藏之性，助人身陽(yáng)氣潛藏，精氣內(nèi)斂，遏制骨量丟失。如小建中湯潤(rùn)養(yǎng)脾胃，納藏浮火，潛陽(yáng)于原，斯此理耳。

天地大氣，是為整體圓運(yùn)動(dòng)循環(huán)，人身臟腑各具陰陽(yáng)，是為局部的圓運(yùn)動(dòng)循環(huán)。于脾土而言，脾之氣陽(yáng)因脾納藏之營(yíng)血始能升清精血輸布周身，脾之營(yíng)血因脾之氣陽(yáng)運(yùn)化水谷而納藏充養(yǎng)，構(gòu)成脾之小圓運(yùn)動(dòng)循環(huán)。脾營(yíng)脾陰不足，則脾之氣陽(yáng)無(wú)精可散，如《傷寒溯源集·陽(yáng)明上篇》：“胃中津液枯燥，脾氣無(wú)精可散…[30]”，肌肉失養(yǎng)，筋骨淖澤不力，則形骸痿廢。如《靈樞﹒決氣》：“谷人氣滿，淖澤注于骨，骨屬屈伸…[3]”，骨質(zhì)疏松癥多見(jiàn)于中老年患者，屬人生命周期的“秋冬”之季節(jié)，故當(dāng)謹(jǐn)尊《素問(wèn)·四氣調(diào)神大論篇》：“春夏養(yǎng)陽(yáng)，秋冬養(yǎng)陰[2]”之旨，注重納藏脾胃陰液，助脾氣有精微可輸，助形骸有營(yíng)血可濡，助生機(jī)有所納藏。

2.2 骨象離卦，中空火離之象

骨者，外剛而內(nèi)柔。外剛以成形骸，內(nèi)柔以養(yǎng)周生。其中外剛之性屬陽(yáng)，內(nèi)柔之性屬陰，為外陽(yáng)內(nèi)陰之象，和于《易》之“”卦?！兑住坟裕韵蟊M意，意隨所求而變。對(duì)于原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥，意味如下：離卦，中空之象，中位者脾土之位也，故象于“脾土虧虛”。脾氣虧虛，土之生化無(wú)源，則陽(yáng)無(wú)續(xù)生，漸耗漸散，脾陰不足，厚納無(wú)權(quán)，陽(yáng)氣不降，宣散于外，陽(yáng)氣虛耗，則剛骨漸痿；離卦為陽(yáng)多陰少之卦，以陰為貴，如《周易略例·明彖》：“夫陰陽(yáng)相求之物，以所求為貴也[31]”。陰液足，陰陽(yáng)環(huán)抱，陽(yáng)雖露于外，不至外耗，陰液不足，陽(yáng)氣外浮，耗散于外，則肌肉削弱，剛骨漸痿也。故從卦象而言骨質(zhì)疏松癥患者，以脾虛為本，唯脾虛不止于氣陽(yáng)不足耳。

2.3 病理變化以長(zhǎng)不足、失不藏為關(guān)鍵

骨質(zhì)疏松病理改變以骨質(zhì)形成不足與骨質(zhì)吸收過(guò)快為主。其中促進(jìn)骨質(zhì)形成的一面屬陽(yáng)，陽(yáng)氣壯旺，則萬(wàn)物生長(zhǎng)；抑制骨質(zhì)吸收的一面屬陰，陰液足，則元?dú)獠恍?，精氣?nèi)斂。故在防治骨質(zhì)疏松癥時(shí)，一方面應(yīng)促進(jìn)骨質(zhì)的形成，使用甘溫益氣藥物，升助脾陽(yáng)，助土載物，如黃芪等；一方面應(yīng)抑制骨質(zhì)的吸收，使用潤(rùn)養(yǎng)脾胃陰液的藥物，納藏元陽(yáng)，助土納物，如芍藥、生山藥等。即在骨質(zhì)疏松癥的中醫(yī)病機(jī)以“脾虛為本”，“陰陽(yáng)俱虛”為由。

3 總結(jié)

腎為先天之本，責(zé)在形骸之啟始，形骸后天的堅(jiān)固、強(qiáng)壯，則重在脾胃的供養(yǎng)。原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥病發(fā)于后天，故更應(yīng)究于后天脾胃之病。更重要的是，該病多發(fā)于中老年，屬陽(yáng)氣當(dāng)潛，陰氣該斂之時(shí)，故重視脾氣虛之時(shí)，忽略潤(rùn)養(yǎng)脾胃，厚納萬(wàn)物斷非至理。因此，筆者認(rèn)為原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥病機(jī)以“脾虛為本”，病機(jī)以“中氣不升，土氣不納，亦即陰陽(yáng)兩虛”為本。