夏翔辨治胸椎源性胸痛經(jīng)驗(yàn)

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院(上海，200437)

蔡之幸 黃 瑤 陳 敏

·名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)·

夏翔辨治胸椎源性胸痛經(jīng)驗(yàn)

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院(上海，200437)

蔡之幸 黃 瑤 陳 敏

張振賢△夏 翔1

夏翔教授辨治胸椎源性胸痛臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，認(rèn)為各種原因?qū)е滦皻馊虢j(luò)，累及椎體筋骨，心肝腎功能失調(diào)，心脈痹阻，經(jīng)脈血行不暢均可發(fā)病。本病病位在心，但與肝腎關(guān)系密切。治療上以氣血調(diào)治為先，提出“補(bǔ)益氣血，培補(bǔ)肝腎”的治療原則。筆者跟師學(xué)習(xí)，整理、總結(jié)、傳承其經(jīng)驗(yàn)，以提高臨床療效。

胸椎 胸痛 經(jīng)驗(yàn) 夏翔

胸痛是臨床常見癥狀，臨床表現(xiàn)可輕可重，疼痛嚴(yán)重程度與病情輕重可不相符合。由于內(nèi)臟疾病引發(fā)的胸痛可導(dǎo)致死亡[1]，故而受到患者及臨床醫(yī)生的高度重視。近年來，臨床胸痛癥狀多見，胸痛患者有年輕化傾向。上胸椎病變可以引起類似冠心病心絞痛的胸痛癥狀，這類由于上胸椎病變引起的有酷似冠心病的胸悶、憋氣、心前區(qū)疼痛、心悸，甚至心律失常等癥狀的病癥稱之為“胸椎源性類冠心病綜合征”[2]。

另有部分患者因頸曲變直、骨質(zhì)增生、鉤椎關(guān)節(jié)不對稱等也可導(dǎo)致胸悶、胸痛、心悸，臨床稱之為“頸心綜合征”，暫不在本文討論之列。

全國名老中醫(yī)、全國名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承班老師夏翔教授，懸壺濟(jì)世50余年，臨證所遇胸痛患者甚多，往往能及時(shí)發(fā)現(xiàn)胸椎源性胸痛患者，療效顯著，為許多因胸痛而反復(fù)就診于心內(nèi)科、消化科、呼吸科等科室的患者解決了病痛。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，臨診抄方，受益匪淺。

辨治經(jīng)驗(yàn)

1.胸椎源性胸痛的病因病機(jī)

胸椎源性胸痛，可引起類似冠心病心絞痛的胸痛癥狀，表現(xiàn)為胸悶如窒，呼吸欠暢，甚至胸痛背痛，影響休息睡眠。中醫(yī)將其歸屬“胸痹”等范疇。

夏老認(rèn)為，胸椎源性胸痛病位在心，屬于上焦，與肝腎關(guān)系密切。本病多發(fā)于日常過度勞作、姿勢不良的患者，也見于中年以后骨質(zhì)疏松、骨質(zhì)增生的患者。

夏老認(rèn)為，本病的發(fā)生與先天稟賦強(qiáng)弱、后天生活環(huán)境、情緒變化及勞作飲食等相關(guān)。各種原因?qū)е碌恼撔l(wèi)外不固，外有風(fēng)、寒、濕、熱邪侵襲，或因后天生活環(huán)境多寒多濕，年老體衰，飲食勞作不當(dāng)，情志失調(diào)、邪氣入絡(luò)，病變累及椎體筋骨，導(dǎo)致心肝腎功能失調(diào)，心脈痹阻，經(jīng)脈血行不暢，均可導(dǎo)致胸椎源性胸痛。

另一方面，痹病日久，耗氣傷血，陰損津虧，氣血運(yùn)行不暢，血滯為瘀，氣滯成痰，痰瘀互結(jié)，痹阻胸膺，亦發(fā)為胸痛。若肝氣不疏，肝血不濡，腎骨失養(yǎng)，腎元不固，肝、腎生理功能衰退，邪氣乘虛而入絡(luò)，氣血瘀滯，不通則痛。此時(shí)的胸椎源性胸痛多合并有器質(zhì)性心臟疾病?，F(xiàn)代研究也發(fā)現(xiàn)[2]，脊柱源性的冠心病與心源性冠心病往往同時(shí)存在，對尚無冠狀動脈硬化的青壯年患者，胸椎病變能夠引起心臟功能障礙而過早發(fā)展成為冠心病[3]。胸椎病變對冠心病心絞痛的發(fā)作有“附加的啟動作用或激發(fā)作用”[4]。

胸椎源性胸痛患者，因胸悶胸痛反復(fù)發(fā)作，反復(fù)理化檢查又得不到合理解釋的陽性結(jié)論，常常被冠以“焦慮癥、抑郁癥”等心理疾病診斷?；颊咭虿∏榉磸?fù)，煩惱異常，又因背負(fù)心理疾病這一診斷，心情愈加焦慮。臨床常見胸椎源性胸痛的患者胸悶胸痛陣作，疼痛固定不移，常因情緒變化而誘發(fā)或加重。

2.胸椎源性胸痛的治療原則

夏老治胸椎源性胸痛，多從氣血出發(fā)，以“益氣活血，培補(bǔ)肝腎”為治療大法。常予基礎(chǔ)方：生黃芪15g，黃精15g，丹參15g，當(dāng)歸9g，川芎9g，旋復(fù)花9g，瓜蔞皮12g，炒白芍15g，鉤藤15g，延胡索9g，葛根30g，落得打15g等隨證加減。如胸痛伴有痰阻咽喉、咳吐不利者，加用牛蒡子、蒲公英、浙貝母、膽南星等清熱消腫、化痰利咽；如胸痛伴有噯氣反酸、胃脘脹痛者，加用路路通、炒枳殼、八月札、香櫞皮、浙貝母、珍珠母等理氣除脹、制酸止痛；如胸痛伴有其他關(guān)節(jié)疼痛屈伸不利者，加用徐長卿、金雀根、平地木等祛風(fēng)除濕、強(qiáng)筋壯骨。

基礎(chǔ)方中，黃芪為補(bǔ)氣圣藥，也是夏老處方用藥中最喜使用的藥物。《藥性論》載：黃芪“內(nèi)補(bǔ)，主虛喘，腎衰，耳聾”。從中醫(yī)氣血的關(guān)系分析，氣行則血行，氣行則津液運(yùn)行順暢，經(jīng)脈骨節(jié)氣血充盈。因炙黃芪性味偏溫，且黃芪炙后容易破壞其有效成分，夏老處方多選用生黃芪。黃芪生用，既制約了黃芪的溫?zé)嶂裕譄o氣壅助熱之弊，能益氣活血，健脾培元?，F(xiàn)代藥理實(shí)驗(yàn)證明[5]，黃芪毛狀根具有提高免疫功能和促進(jìn)造血系統(tǒng)功能，改善微循環(huán)、保護(hù)腎功能作用，有改善記憶、抗衰老、抗自由基、抗氧化作用，可擴(kuò)張腦動脈、冠狀動脈，降低血管阻力，增加血液流量，可解除血管平滑肌痙攣，降低心肌耗氧量，改善血液黏稠度及血液的流動性?！侗静輩R言》載：“黃芪可以榮筋骨，黃芪可以生肌肉，黃芪可以托膿毒?！毕睦险J(rèn)為[6]生黃芪“托表”作用，類似于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的改善微循環(huán)，促進(jìn)組織修復(fù)，故臨診處方常常中西合璧，用黃芪來改善胸椎肌群組織血管的微循環(huán)，促進(jìn)胸椎肌群內(nèi)皮細(xì)胞修復(fù)。

方中黃精益精填髓、健脾補(bǔ)腎壯骨；丹參、當(dāng)歸、川芎活血化瘀，破宿血，補(bǔ)新血；旋復(fù)花、瓜蔞皮寬胸理氣、條暢肝之氣機(jī)；炒白芍、鉤藤相須為用，鉤藤味甘性涼，平肝清熱治肝旺之標(biāo)，白芍味酸性寒，柔肝養(yǎng)陰，養(yǎng)肝體而斂肝氣，令肝氣不妄動，善補(bǔ)肝虛之本；葛根升陽解肌，風(fēng)藥之性，善除胸脊項(xiàng)背酸麻脹痛，及遍身骨痛；延胡索一味為罌粟科的多年生草本植物，理氣活血，善治一身諸痛。

諸藥并舉，重在益氣活血，又能條暢氣機(jī)，培補(bǔ)肝腎。更結(jié)合不同兼證，辨證隨診加減，臨診效果顯著。

驗(yàn)案舉例

1.胸椎小關(guān)節(jié)紊亂綜合征

劉某，男，35歲，2014年1月17日初診。反復(fù)胸悶胸痛1年，加重1天。

患者長期辦公室文書工作，長時(shí)間坐位，飲食不規(guī)律，時(shí)有胸悶胸痛，轉(zhuǎn)側(cè)不利。1天前因坐位站起動作過快而突發(fā)胸部疼痛，左側(cè)為甚，痛有定處，呼吸、咳嗽，噯氣時(shí)均感疼痛，不能轉(zhuǎn)側(cè)。無心慌、胸悶等癥狀。查體：胸3、4椎棘突左側(cè)緣壓痛明顯，輕微叩痛，無放射痛，舌淡紅苔薄白，舌下脈絡(luò)少許瘀滯，脈弦澀。輔助檢查：胸椎X線檢查示T3- 7胸椎小關(guān)節(jié)不同程度增生，T3- 4小關(guān)節(jié)錯(cuò)位，T3- 4關(guān)節(jié)間隙變窄。

中醫(yī)診斷：胸痹病，氣滯血瘀證。

西醫(yī)診斷：胸椎小關(guān)節(jié)紊亂綜合征。

患者長期從事辦公室伏案工作，本次發(fā)病因坐起動作過快而致胸椎筋骨錯(cuò)縫，局部氣滯血瘀，經(jīng)脈瘀滯所致。治當(dāng)以疏經(jīng)通絡(luò)、活血理氣為標(biāo)，而疏肝理脾、補(bǔ)腎壯骨為本。方藥：生黃芪15g，黃精12g，葛根30g，丹參12g，紅花9g，徐長卿15g，落得打15g，八月札15g，香櫞皮9g，蒲公英15g，蛇舌草15g，珍珠母30g，川斷15g，杜仲15g，大棗15g，炙甘草9g，14帖。

2月7日二診，轉(zhuǎn)側(cè)不利已除，胸悶較前好轉(zhuǎn)，續(xù)服上方2周，前后調(diào)治1月，胸悶心悸明顯好轉(zhuǎn)。另囑患者注意端正坐姿，工作1小時(shí)左右需改變適當(dāng)體位，行挺腰、后伸動作，避免長時(shí)間伏案工作。

按：生黃芪益氣補(bǔ)元，氣行則血行，骨節(jié)經(jīng)脈氣血充盈。黃精益精填髓、補(bǔ)腎壯骨；丹參、當(dāng)歸、川芎、紅花活血化瘀，破宿血，補(bǔ)新血；葛根升陽解肌，風(fēng)藥之性，善除胸脊項(xiàng)背酸麻脹痛，及遍身骨痛；川斷、杜仲補(bǔ)腎強(qiáng)筋?；颊叨⒅辏ぷ鞣泵?，長期姿勢不良，飲食不規(guī)律。雖病胸椎痹痛，治當(dāng)理肝氣，疏肝郁，但患者無明顯負(fù)面情緒表現(xiàn)，而提及噯氣時(shí)并發(fā)胸悶，故此處未使用疏肝柔肝養(yǎng)陰之柴胡、白芍之類，而是以蒲公英、蛇舌草清胃熱，八月札、香櫞皮條暢胃氣，珍珠母制胃酸止痛。上述諸藥看似治胃，實(shí)則遵仲景之“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”之說，用治六腑之藥代替疏肝柔肝之品，此番理氣，以降胃和胃為主，和胃而柔肝筋。

2.胸椎楔形變

黃某，女，83歲，2014年4月14日初診。反復(fù)胸悶，胸背部隱痛2年，加重1月。

2年前因外出，不慎跌倒，曾行骨盆、髖關(guān)節(jié)、腰椎X線及頭顱CT等檢查，無明顯骨折征象及急性腦梗塞表現(xiàn)，后生活如常，但時(shí)有胸悶，提拎重物或彎腰時(shí)加重。近1月因氣候寒冷胸悶明顯，甚則胸痛，伴汗出，遂反復(fù)多次至急診就醫(yī)，查心電圖示ST-T改變，未見明顯惡性心律失常，心肌酶譜等相關(guān)指標(biāo)正常。有骨質(zhì)疏松病史5年。查體：兩肺呼吸音粗，未及明顯干濕羅音，HR：88次/分，律齊，雙下肢無浮腫。叩頂試驗(yàn)(+/-)，霍夫曼征(-)。胸椎X線：T4楔形變，考慮陳舊性壓縮性骨折。舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)。

中醫(yī)診斷：胸痹病，氣虛血瘀證。

西醫(yī)診斷：胸椎楔形變。

患者外傷后出現(xiàn)胸悶汗出，因年事已高初次診斷考慮心源性胸痛，但反復(fù)多次就醫(yī)未果?？紤]外傷后出現(xiàn)胸悶，汗出，既往有骨質(zhì)疏松病史，雖經(jīng)相關(guān)檢查未見明顯骨折，仍考慮胸悶與脊源性胸痛相關(guān)，叩頂試驗(yàn)弱陽性，故行胸椎X線檢查，提示陳舊性骨折。患者胸椎骨節(jié)外傷后經(jīng)年累月，經(jīng)脈氣血瘀滯日久，久病必瘀，久病必虛，本次遇寒，病情加重。此時(shí)再一味活血化瘀已收效甚微。治當(dāng)以益氣養(yǎng)血、培補(bǔ)肝腎為本，以溫通散寒、活血通絡(luò)為標(biāo)。方藥：生黃芪18g，黃精12g，丹參15g，當(dāng)歸9g，葛根30g，炒白芍18g，徐長卿15g，落得打15g，獨(dú)活15g，威靈仙15g，青風(fēng)藤9g，川芎9g，旋復(fù)花9g，瓜蔞皮9g，劉寄奴12g，鹿含草12g，白芷9g，藁本9g，桂枝12g，白芥子9g，大棗15g，炙甘草9g，14帖。

按：生黃芪益氣補(bǔ)元，健骨助腎，充養(yǎng)骨節(jié)經(jīng)脈氣血。黃精益精填髓，補(bǔ)腎壯骨；丹參、當(dāng)歸、川芎活血化瘀，破舊立新；葛根升陽解肌。因本次病情加重為感受寒邪所致，故聯(lián)合諸多祛風(fēng)散寒之品。又從祛風(fēng)治標(biāo)與補(bǔ)腎治本兩方面入手，以補(bǔ)腎固本為主。方中徐長卿、落得打?yàn)橄睦现委燂L(fēng)濕痹痛喜用的藥對，夏老認(rèn)為風(fēng)濕痹痛的發(fā)生與關(guān)節(jié)過度免疫炎性反應(yīng)相關(guān)，徐長卿具有抑制過度免疫炎性反應(yīng)的作用，落得打能改善組織因反復(fù)炎癥導(dǎo)致的纖維化。炒白芍祛風(fēng)濕而養(yǎng)血解痙止痛；獨(dú)活、威靈仙相須為用，祛風(fēng)濕止痛，其中獨(dú)活善下行，而威靈仙通十二經(jīng)脈，上下皆可；白芷、藁本升陽行氣；劉寄奴、鹿含草祛風(fēng)濕補(bǔ)腎強(qiáng)筋，重在治本。該患者隨診加減3月，胸痛好轉(zhuǎn)，氣候轉(zhuǎn)暖后，更未見明顯胸痛發(fā)作。

3.胸椎側(cè)彎

陳某，男，45歲，2015年12月30日初診。陣發(fā)性胸痛胸悶不適3年。

2012年起無明顯誘因，陣發(fā)性胸悶胸痛，甚則夜間痛醒，坐起片刻方能緩解。多次外院心內(nèi)科就診，行冠脈CT增強(qiáng)檢查示心肌橋，予康忻口服，癥情未見明顯好轉(zhuǎn)。24小時(shí)動態(tài)心電圖未見明顯異常。長期反復(fù)就診，心情焦慮，夜寐欠安。心內(nèi)科建議其至心理門診就醫(yī)，緩解緊張情緒。查體：神清，精神可，對答切題，查體合作。兩肺呼吸音清，HR：70次/分，律齊，雙下肢無浮腫。舌淡，苔薄白，脈細(xì)。胸椎X線示：胸椎明顯側(cè)彎，T3- 7各胸椎椎體見輕度增生?；颊呒韧杏∷S工作史，工作期間常反復(fù)彎腰搬運(yùn)貨物。

中醫(yī)診斷：胸痹病，氣滯血瘀證。

西醫(yī)診斷：胸椎側(cè)彎。

患者反復(fù)胸痛胸悶就診于心內(nèi)科，因未能明確病因，甚至導(dǎo)致身心障礙，焦慮失眠。詳細(xì)詢問病史得知患者有長期彎腰搬運(yùn)貨物的工作史，由此考慮胸椎源性胸痛不能排除，經(jīng)X線確診胸椎側(cè)彎?；颊咭蜷L期工作生活姿勢不良，導(dǎo)致胸椎側(cè)彎明顯，筋傷骨錯(cuò)，氣滯血瘀，情緒焦慮，則肝氣不舒，走竄胸脅，全身氣機(jī)不暢愈發(fā)明顯，加重血行瘀滯，產(chǎn)生瘀血等病理產(chǎn)物，留連筋骨血脈，痹阻胸膺，發(fā)為胸痛。治當(dāng)以益氣補(bǔ)元、疏調(diào)氣機(jī)、活血理氣。方藥：生黃芪24g，熟地15g，葛根30g，丹參15g，當(dāng)歸9g，川芎9g，旋復(fù)花9g，瓜蔞皮15g，炒白芍30g，延胡索24g，落得打30g，路路通30g，炙甘草9g，14帖。

按：本病氣滯明顯，胸痛陣發(fā)，情緒焦慮加重氣機(jī)壅滯，氣中有血，血中有氣。病癥3年，已形成胸椎變形，再健脾補(bǔ)腎培元恐難明顯奏效，而以益氣補(bǔ)元來治本，疏調(diào)氣機(jī)，活血理氣為主來治標(biāo)。方中生黃芪益氣健脾補(bǔ)氣養(yǎng)血；熟地益精填髓補(bǔ)腎；丹參、當(dāng)歸、川芎活血化瘀；旋復(fù)花、瓜蔞皮、路路通寬胸理氣，疏調(diào)氣機(jī)；炒白芍酸甘化陰，柔肝舒筋；落得打祛風(fēng)除濕，強(qiáng)筋壯骨，結(jié)合現(xiàn)代藥理改善反復(fù)炎癥導(dǎo)致的組織纖維化增生；延胡索善除一身諸痛。以此為基礎(chǔ)方，隨癥加減1月余，患者胸痛癥狀明顯好轉(zhuǎn)，結(jié)合胸椎側(cè)彎病史，建議患者行擴(kuò)胸、挺腰、后伸動作增加背脊肌力量，癥情穩(wěn)定。

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Prof XIA Xiang’s Experience on Thoratic Vertebra Chest Pain

CAI Zhi-xing, HUANG Yao, CHEN Min, ZHANG Zhen-xian, XIA Xiang1

(Yueyang Hospital Affiliated to Shanghai University of TCM, Shanghai 200437, China 1.Ruijin Hospital Shanghai Jiao Tong University School of Medicine, Shanghai 200025, China)

Prof XIA Xiang has rich experience in treatment of thoracic vertebra chest pain. In his opinion, there have been many pathogenesis factors that harming thoracic vertebra, including imbalance of organic functions among heart, liver and kidney, blockage in heart meridians, blood stasis of vessels. This kind of diseases is rooted in heart as basic pathogenic organ, connecting closely with liver and kidney, As the aspect of therapy, principles should be emphasized on priority of adjusting Qi and blood, “Supplementing Qi and blood, rejuvenating liver and kidney”. Also, in order to improve clinical treatment effect, apprenticeship with senior doctors could concludes reorganization and academic inheritance.

thoracic vertebra; chest pain; experience; XIA Xiang

國家中醫(yī)藥管理局十二五重點(diǎn)學(xué)科“治未病”學(xué)科

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院(上海，200025)

△通訊作者，E-mail:zhenxianzhang@hotmail.com

R249.2/7

A

1006- 4737(2016)06- 0033- 04

2016- 06- 28)