曹京源，石金艷，孫艷紅，周劍

翼狀胬肉手術(shù)復(fù)發(fā)因素分析

曹京源，石金艷，孫艷紅，周劍

目的分析翼狀胬肉切除聯(lián)合自體角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)后復(fù)發(fā)原因，以指導(dǎo)圍手術(shù)期處置。方法回顧我院68例（72只眼）翼狀胬肉切除聯(lián)合自體角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)患者的臨床資料，術(shù)后隨訪6個月，以上皮愈合穩(wěn)定、角膜恢復(fù)正常光滑透明、無翼狀胬肉樣組織生長為治愈；角鞏膜緣有新生血管或翼狀胬肉樣組織長入視為復(fù)發(fā)。觀察患者術(shù)后翼狀胬肉復(fù)發(fā)情況、并分析復(fù)發(fā)相關(guān)因素，指導(dǎo)術(shù)中及圍手術(shù)期相關(guān)治療。結(jié)果68例（72眼）行翼狀胬肉切除聯(lián)合自體角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)病例中，原發(fā)性翼狀胬肉58例（61眼），假性胬肉4例（4眼），復(fù)發(fā)性胬肉6例（7眼）；68例患者中有高原地區(qū)患者3例（4眼）。術(shù)后6個月內(nèi)復(fù)發(fā)6例7眼（9.8%），其中1個月內(nèi)復(fù)發(fā)1眼，1～3個月2眼，3～6個月4眼。復(fù)發(fā)病例中假性胬肉者復(fù)發(fā)1眼，高原患者1眼，瞼板腺功能障礙1眼，干眼2眼，縫線刺激因素1眼，復(fù)發(fā)性胬肉者術(shù)后再次復(fù)發(fā)1眼。結(jié)論翼狀胬肉術(shù)后復(fù)發(fā)與胬肉性質(zhì)、環(huán)境因素、眼部環(huán)境及縫線刺激等因素有關(guān)。

復(fù)發(fā)，翼狀胬肉；自體角膜緣干細(xì)胞移植；干眼；瞼板腺

翼狀胬肉（Pterygium）是眼科常見病和多發(fā)病，為瞼裂部球結(jié)膜與角膜上一種贅生組織，侵犯角膜后日漸增大，甚至可覆蓋至瞳孔區(qū)而嚴(yán)重影響視力；患者可單眼或雙眼受犯，戶外勞動者及沿海，高原地帶人群多見。翼狀胬肉以手術(shù)治療為主，其手術(shù)并不復(fù)雜，但其術(shù)后易復(fù)發(fā)，往往困擾手術(shù)醫(yī)生和患者，如何降低術(shù)后的復(fù)發(fā)是此手術(shù)的焦點。翼狀胬肉切除聯(lián)合自體角膜緣干細(xì)胞移植手術(shù)以其低復(fù)發(fā)率已成為主流術(shù)式。但相同的術(shù)式，不同的手術(shù)醫(yī)生，不同的地域復(fù)發(fā)率仍有很大差距。本文對我院近年行翼狀胬肉切除聯(lián)合自體角膜緣干細(xì)胞移植手術(shù)復(fù)發(fā)病例進(jìn)行了回顧分析，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 對象和方法

1.1研究對象

收集2012年1月至2015年9月在北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院眼科行手術(shù)治療的翼狀胬肉患者68例（72眼）。其中男性28例（29眼），女性40例（43眼）；年齡分布：40～50歲32例（33眼），50～60歲36例（39眼）；胬肉性質(zhì)：原發(fā)性翼狀胬肉58例（61眼），假性胬肉4例（4眼），復(fù)發(fā)性胬肉6例（7眼）；68例患者中有高原地區(qū)患者3例（4眼）。所有患者的翼狀胬肉均發(fā)生在角膜鼻側(cè)。

1.2術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)方法及術(shù)后處理

術(shù)前3d術(shù)眼點左氧氟沙星滴眼液3次/d，術(shù)前控制內(nèi)科疾病（血糖、血壓等），停用抗凝藥，沖洗結(jié)膜囊，沖洗淚道。

手術(shù)方法：全部患者手術(shù)方式均采用“翼狀胬肉切除并自體角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)（Pterygium excision and limbal stem cell transplantation）”：局部點0.4%鹽酸奧布卡因表面麻醉后眼科常規(guī)消毒鋪巾，開瞼器開瞼。濕棉片覆蓋角膜，2%利多卡因約0.5 ml行胬肉表面結(jié)膜下浸潤麻醉，從胬肉頭部邊緣外約0.5mm處作淺層角膜切開達(dá)前彈力層，將胬肉頭部抓起，仔細(xì)將胬肉組織與角膜組織分離至角膜緣，沿角膜緣弧形鈍性分離鞏膜上胬肉組織，分離胬肉與結(jié)膜組織，于淚阜前徹底切除胬肉及變性組織（切除時注意避免損傷內(nèi)直?。?，徹底清除角鞏膜表面的不良增生組織。在同眼上方球結(jié)膜下注射少許2%利多卡因局部麻醉同時水分結(jié)膜與筋膜，切取與胬肉缺損區(qū)大小一致的不帶結(jié)膜下組織的球結(jié)膜移植片，前界達(dá)角膜緣內(nèi)約0.5 mm。囑患者向顳側(cè)注視，將結(jié)膜植片移至鞏膜創(chuàng)面上，角膜緣側(cè)與角膜緣側(cè)相對吻合，用10-0尼龍線將移植片與球結(jié)膜間斷縫合固定于淺層鞏膜上。術(shù)畢結(jié)膜囊內(nèi)涂紅霉素眼膏，單眼加壓包扎。

術(shù)后處理：術(shù)后第1d換藥，開放點眼，局部滴氧氟沙星眼膏，每日4次，連用1周；1周后滴妥布霉素地塞米松滴眼液和氧氟沙星眼膏，每日3次，每7 d遞減1次，連用3周，術(shù)后1周拆除結(jié)膜縫線。術(shù)后第1 d，1周、2周、3周、4周、3個月、6個月復(fù)查，均拍攝眼前節(jié)照片。

2 結(jié)果

2.1復(fù)發(fā)情況

68例（72眼）行翼狀胬肉切除聯(lián)合自體角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)病例，術(shù)后6個月內(nèi)復(fù)發(fā)6例（7眼9.8%），其中1個月內(nèi)1眼，1～3個月2眼，3～6個月4眼。

2.2復(fù)發(fā)因素

通過對比分析翼狀胬肉手術(shù)前后的眼前節(jié)照相資料，翼狀胬肉術(shù)后復(fù)發(fā)與胬肉性質(zhì)、外部環(huán)境、眼部環(huán)境、術(shù)中操作及縫線刺激等多種因素有關(guān)。

胬肉性質(zhì)：復(fù)發(fā)病例中假性胬肉1眼，繼發(fā)于角膜潰瘍，術(shù)后角膜修復(fù)延遲，手術(shù)區(qū)結(jié)膜充血，術(shù)后2個月復(fù)發(fā)，占假性胬肉（4眼）的25%；復(fù)發(fā)病例中復(fù)發(fā)性胬肉1眼，術(shù)后角膜正常修復(fù)，結(jié)膜充血增厚，術(shù)后4個月復(fù)發(fā)，占復(fù)發(fā)性胬肉（7眼）的14.3%。

外部環(huán)境：復(fù)發(fā)病例中1例來自青海省，為雙眼手術(shù)，手術(shù)間隔1個月，第二只眼術(shù)后2周回青海，4個月后因第二只眼術(shù)后復(fù)發(fā)就診，術(shù)區(qū)充血明顯，胬肉已入角膜緣，占高原患者（4眼）的25%。

眼部環(huán)境：復(fù)發(fā)病例中1眼術(shù)后手術(shù)區(qū)持續(xù)性充血、角膜修復(fù)延遲，術(shù)后2個月胬肉長入瞳孔緣，檢查發(fā)現(xiàn)局部上瞼板腺口阻塞，泡性隆起，回顧前節(jié)照相，術(shù)前及術(shù)后瞼緣雖沒有明顯的泡性阻塞，但瞼緣充血明顯，有瞼板腺功能障礙，是檢查不仔細(xì)所造成；復(fù)發(fā)病例中1例雙眼手術(shù)（間隔2周），術(shù)后結(jié)膜反復(fù)充血，分別于術(shù)后4個月、5個月復(fù)發(fā)，回顧病例，患者有嚴(yán)重的干眼，術(shù)前schimmer右眼2 mm，左眼4 mm；BUT：右眼3秒,左眼5秒。

縫線刺激：復(fù)發(fā)病例中1眼角膜緣有1針縫線處長期充血，角膜著染，拆線后局部逐漸出現(xiàn)新生血管，跨越角膜緣，術(shù)后3周胬肉樣組織從此處長入角膜緣，胬肉復(fù)發(fā)。

3 討論

如何降低翼狀胬肉手術(shù)的復(fù)發(fā)率是該手術(shù)的關(guān)鍵所在。雖然我們有標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)流程，但沒有兩臺同樣的手術(shù)。我們通過這些復(fù)發(fā)病例，結(jié)合一些經(jīng)驗的推敲，探討手術(shù)復(fù)發(fā)的因素及圍手術(shù)期處理，以預(yù)防并減少復(fù)發(fā)。

3.1明辨真假

現(xiàn)有研究表明，翼狀胬肉是基因遺傳、免疫反應(yīng)、細(xì)胞凋亡、生長因子和病毒感染等多種機(jī)制共同作用的結(jié)果〔1〕。成纖維細(xì)胞的生長與細(xì)胞因子有著密不可分的關(guān)系，后者主要包括堿性成纖維細(xì)胞生長因子、血小板源性生長因子、轉(zhuǎn)化生長因子B、腫瘤壞死因子及IL-1、IL-6、IL-8等，細(xì)胞因子的異常表達(dá)在翼狀胬肉形成過程中的作用不容忽視〔2〕。它們在正常細(xì)胞中不同程度的有序表達(dá)，但是在胬肉組織中表達(dá)紊亂〔3〕。假性胬肉中IL-6和TNF-α含量較原發(fā)型明顯增高，P53基因在紫外線等危險因子的刺激下變異并過度表達(dá)，會引發(fā)IL-6和TNF-α分泌表達(dá)的反復(fù)與紊亂，促使翼狀胬肉成纖維細(xì)胞呈現(xiàn)可以傳代的生長變異性〔4〕。轉(zhuǎn)化生長因子β在正常結(jié)膜細(xì)胞中表達(dá)較弱，但在翼狀胬肉的上皮細(xì)胞及基質(zhì)層中卻是表達(dá)增強(qiáng)的，TGF-β可促進(jìn)成纖維細(xì)胞的遷移〔5〕。臨床發(fā)現(xiàn)假性胬肉復(fù)發(fā)率要明顯高于原發(fā)胬肉，這可能與假性胬肉中生長因子的高表達(dá)有關(guān)。假性胬肉由于原發(fā)灶的損傷及高復(fù)發(fā)率，屬難治性胬肉范疇，術(shù)前應(yīng)就術(shù)后角膜白斑與胬肉復(fù)發(fā)的情況充分與患者溝通；術(shù)中應(yīng)采取相應(yīng)的措施如關(guān)注手術(shù)范圍選擇、注意植片與結(jié)膜間的暴露區(qū)域、必要時手術(shù)聯(lián)合羊膜及MMC應(yīng)用等；術(shù)后密切隨訪。假性胬肉不適合手術(shù)初學(xué)者操作。

3.2環(huán)境因素

翼狀胬肉因地域因素發(fā)病率有差異，新疆庫爾勒地區(qū)發(fā)病率19.92%〔6〕；寧夏地區(qū)發(fā)病率為16.16%〔7〕；西藏地區(qū)發(fā)病率19.61%～25%（年齡差異）〔8〕。

翼狀胬肉發(fā)病原因很多，目前公認(rèn)與紫外線照射強(qiáng)度有關(guān)，在正常生理條件下，角膜緣干細(xì)胞具有抑制結(jié)膜上皮長入角膜緣的作用。當(dāng)角膜緣屏障功能下降時，可導(dǎo)致結(jié)膜上皮長入和新生血管形成。Walsh等〔9〕使用一種光譜儀測量紫外線輻射折射至角膜上的光譜量，定量分析數(shù)據(jù)表明：紫外線輻射量從顳側(cè)至鼻側(cè)逐漸升高；紫外線自顳側(cè)射入前房反折于鼻側(cè)角膜緣，破壞了角膜緣的屏障功能，引起結(jié)膜上皮向角膜過度增殖〔10〕。研究結(jié)果解釋了為什么原發(fā)性翼狀胬肉好發(fā)于瞼裂鼻側(cè)的角膜緣（本組病例翼狀胬肉均發(fā)生在角膜鼻側(cè)）。MORAN、KARAI等〔8〕對澳大利亞土著居民進(jìn)行的流行病學(xué)調(diào)查顯示：若紫外線照射強(qiáng)度增加1%，胬肉發(fā)病率相應(yīng)增加2.5%，說明紫外線照射與翼狀胬肉發(fā)生有極顯著的相關(guān)性。因此，面對高原、沿海等紫外線指數(shù)高的地區(qū)的患者，術(shù)后應(yīng)盡可能讓其避免紫外線的損傷，如佩戴防紫外線眼鏡、避免長時間的戶外活動等，同時術(shù)后密切隨訪，有助于降低術(shù)后的復(fù)發(fā)率。

3.3術(shù)前術(shù)后檢查要細(xì)致

為了減少翼狀胬肉手術(shù)的復(fù)發(fā)，術(shù)前檢查應(yīng)仔細(xì)，除了胬肉本身的充血以外，干眼、瞼緣炎、結(jié)膜結(jié)石、倒睫毛等也是非常重要的，術(shù)后角膜創(chuàng)面的過度刺激，可以增強(qiáng)免疫因子的表達(dá)，增加胬肉復(fù)發(fā)的風(fēng)險。因此，術(shù)前應(yīng)積極治療可能引起手術(shù)區(qū)刺激的原發(fā)疾病，為術(shù)后角膜創(chuàng)面修復(fù)創(chuàng)造良好的條件。

3.4小線頭大麻煩

角膜上皮的再生修復(fù)過程可分為增殖、移行、粘附、連接四個階段，任何階段出現(xiàn)問題都會使角膜愈合遲緩，或者愈合的角膜粘附性差，屏障作用降低。術(shù)中植片移植后，植片四角各固定1針縫線即可，對于角膜緣固定的縫線，應(yīng)在角膜緣外，線頭不要過長，線尾擺離角膜緣，避免線尾反復(fù)摩擦角膜緣，引起局部角膜上皮修復(fù)延遲，增加胬肉的復(fù)發(fā)幾率；結(jié)膜緣縫線以簡潔、利于愈合、減小結(jié)膜刺激為原則，筆者以一針、三點、褥式縫合技術(shù)，即一針帶過植片角、對側(cè)結(jié)膜緣、上方（或下方）結(jié)膜緣，線環(huán)松緊以傷口對合即可，線結(jié)打緊（環(huán)松結(jié)緊），這樣局部縫線少、傷口平整利于愈合，減輕術(shù)后結(jié)膜刺激。縫線最好選用10-0尼龍縫線，一周左右拆線；可吸收線雖然省去拆線的麻煩，但吸收較慢，反而會增加因縫線所產(chǎn)生的刺激。

通過對翼狀胬肉術(shù)后隨訪分析，翼狀胬肉復(fù)發(fā)與胬肉性質(zhì)、環(huán)境因素、眼部環(huán)境、縫線刺激有關(guān)。因此，術(shù)前檢查、術(shù)中操作、術(shù)后復(fù)查都很重要，可以避免部分胬肉術(shù)后復(fù)發(fā)。術(shù)后復(fù)查應(yīng)監(jiān)測眼壓，本組68例（72眼）翼狀胬肉術(shù)后復(fù)查，未出現(xiàn)眼壓升高情況，但樣本量較少，還應(yīng)關(guān)注藥源性青光眼因素〔11〕。

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Analysis on recurrence factors after pterygium surgery

CAO Jingyuan,SHI Jinyan,SUN Yanhong,et al. Dongfang Hospital,Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 100078,China

OBJECTIVETo analyze and summarize the recurrence factors after excision of pterygium com鄄bined with limbal stem cell autograft transplantation surgery,so as to find references for perioperative management.METHODSTotal 68 cases（72 eyes）that after excision of pterygium combined with limbal stem cell autograft transplantation surgery in our hospital were reviewed.The post-operative follow-up lasted for 6 months,and the cri鄄teria as recovery were corneal transparency with stable epithelial healing and no abnormal proliferation of ptery鄄gium-like tissue；the recurrence was defined as new vessels or pterygium-like tissue appeared at the corneal limbus. The recurrence condition after pterygium surgery was observed and the relevant recurrence factors were analyzed, whose results were used as guidance for intraoperative and perioperative management.RESULTSAmong 68 case s（72 eyes）after excision of pterygium plus limba lstem cell transplantation surgery,58 cases（61 eyes）were primary cases,4 cases（4 eyes）were pseudo cases and 6 cases（7 eyes）were recurrent cases.In addition,3 cases（4 eyes）were from plateau region.In the first 6 months after operation,6 cases（7 eyes,9.8%）were recurred,of which one eye happened within 1 month,2 eyes happened between first and third months,4eyes remitted between third and sixth months.Of the recurrence cases,1 eye was pseudo pterygium,1 eye was palindromic pterygium,1 eye was from plateau patient,1 eye was from cases with meibomain gland dysfunction（MGD）,2 eyes was complicated by dry-eye, 1 eye suffered from suture stimulating factor,1 eye was case after surgery for recurrence.CONCLUSIONThe re鄄currence of pterygium surgery had something to do with the property of pterygium,external environment,condition of the eye,suture and so on.

recurrence；pterygium；corneallimbal stem cell autograft transplantation；dry eyes；meibomian gland

R777.33

B

1002-4379（2016）05-0317-04

10.13444/j.cnki.zgzyykzz.2016.05.011

北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院眼科，北京100078

周劍，E-mail：zhj9667@126.com