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      視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞合并視網(wǎng)膜中央動脈阻塞1例

      2017-01-06 11:33:40趙朋波周劍閆曉玲李麗韋企平
      中國中醫(yī)眼科雜志 2016年5期
      關(guān)鍵詞:視盤眼軸右眼

      趙朋波,周劍,閆曉玲,李麗,韋企平

      視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞合并視網(wǎng)膜中央動脈阻塞1例

      趙朋波1,周劍2,閆曉玲2,李麗2,韋企平2

      視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞;視網(wǎng)膜中央動脈阻塞;短眼軸;青光眼;眼缺血綜合征

      患者單某,女,39歲,因左眼視物不見1周,于2016年3月2日在北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院門診就診。1周前(2016-2-24)偶然發(fā)現(xiàn)左眼視物不見,就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院,查視力:右眼0.8,左眼手動/眼前30cm;眼壓:右眼正常(數(shù)值不詳),左眼29 mmHg,眼底檢查提示“左眼視盤色淡,動脈管壁白鞘樣改變,靜脈迂曲擴張,管壁周邊可見大量小片出血斑,黃斑區(qū)櫻桃樣改變”,F(xiàn)FA示“左眼動脈和靜脈均充盈延遲,動脈變細,靜脈迂曲,后極部及周邊視網(wǎng)膜可見低熒光斑,黃斑顳側(cè)周邊視網(wǎng)膜血管無灌注,晚期視盤熒光增強”,OCT示“RNFL平均厚度右眼117μm、左眼81μm,左眼視神經(jīng)纖維層薄變;左眼較右眼視盤生理凹陷明顯擴大變深,杯盤比約0.7,左眼黃斑區(qū)視網(wǎng)膜內(nèi)層反射增強,條帶增寬”,眼動脈彩超、頸動脈彩超、頭顱CT未見明顯異常,當(dāng)時診斷為“左眼視網(wǎng)膜中央動脈阻塞”,未予系統(tǒng)治療。3天后患者就診于北京某醫(yī)院,診斷為“左眼視網(wǎng)膜中央動脈阻塞合并視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞”,予改善循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)治療。否認(rèn)高血壓、冠心病、糖尿病等慢性病史。2016年3月2日患者在我院住院治療,入院檢查:視力右眼0.8,矯正不提高,左眼0.01,矯正不提高。右眼瞳孔對光反應(yīng)靈敏,左眼RAPD(+)。右眼眼底(-),左眼眼底:視盤色淡白,靜脈迂曲擴張,動脈變細,視網(wǎng)膜散在點片狀出血,黃斑區(qū)中心凹反射消失,可見“櫻桃紅斑”。眼壓:右眼17.6 mmHg,左眼28.4 mmHg。類風(fēng)濕3項、免疫+補體檢查、抗心磷脂檢查、抗核抗體+自身抗體、Torch Ig M均未見明顯異常。Torch Ig G檢查:風(fēng)疹病毒Ig G抗體、巨細胞病毒Ig G抗體、單純皰疹病毒I型Ig G均為陽性。眼科B超、眼眶核磁未見明顯異常。OCT檢查:RNFL平均厚度右眼121 μm左眼87 μm,左眼視神經(jīng)纖維層薄變,左眼較右眼視盤生理凹陷明顯擴大變深,左眼黃斑區(qū)視網(wǎng)膜內(nèi)層反射增強,條帶增寬。視野:MS 9.5,左眼顳上、顳下、鼻下象限視野缺損。UBM檢查:明視下,雙眼房角各個象限裂隙樣開放,暗視下,雙眼房角約四分之三象限粘附樣關(guān)閉。根據(jù)Scheie分類法,房角鏡檢查結(jié)果:靜態(tài)下,四個象限全部為窄角Ⅲ級;動態(tài)下,四個象限均為窄角Ⅱ級。眼軸測量:右眼21.38 mm,左眼21.39 mm。24小時眼壓曲線監(jiān)測:右眼眼壓在12.6 mmHg至24.0 mmHg之間波動,左眼眼壓在11.9 mmHg至24.1 mmHg之間波動(左眼入院即予馬來酸噻嗎洛爾滴眼液點眼bid,拉坦前列腺素滴眼液點眼qn)。眼底彩照:動脈呈白鞘樣改變,靜脈迂曲擴張,視網(wǎng)膜后極部及黃斑顳側(cè)周邊視網(wǎng)膜可見大量的點片狀出血(圖1)。FFA(2016-3-14):A期20秒,充盈延遲,動脈變細,靜脈迂曲,后極部及周邊視網(wǎng)膜可見低熒光斑,顳側(cè)周邊視網(wǎng)膜血管無灌注,后期視網(wǎng)膜血管管壁著染,熒光滲漏,脈絡(luò)膜充盈不規(guī)則(圖2)。

      圖1 左眼底彩照,動脈呈白鞘樣改變,靜脈迂曲擴張,視網(wǎng)膜后極部及黃斑顳側(cè)周邊視網(wǎng)膜可見大量的點片狀出血。圖2FFA示動脈變細,靜脈迂曲,后極部及周邊視網(wǎng)膜可見低熒光斑,顳側(cè)周邊視網(wǎng)膜血管無灌注,后期視網(wǎng)膜血管管壁著染,熒光滲漏,脈絡(luò)膜充盈不規(guī)則。

      入院診斷:左眼視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞合并視網(wǎng)膜中央動脈阻塞,雙眼慢性閉角型青光眼,左眼視神經(jīng)萎縮。入院予改善循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)、降眼壓治療,并于2016-3-11行左眼YAG激光虹膜切開+虹膜周邊成形術(shù),于2016-3-24復(fù)查FFA示:左眼顳側(cè)周邊視網(wǎng)膜處存在較多無灌注區(qū),行左眼視網(wǎng)膜光凝術(shù)(顳側(cè)部)?;颊咦笱酆缒ね拙夒[見紅色新生血管,建議患者補打激光?;颊咭騻€人原因轉(zhuǎn)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院進一步治療,出院時視力:右眼0.8,左眼0.01,眼壓:右眼17.5 mmHg,左眼23.9 mmHg。

      討論

      視網(wǎng)膜中央動脈阻塞好發(fā)于老年人〔1〕,常伴有高血壓、心臟病、糖尿病以及頸動脈粥樣硬化等全身性疾病,導(dǎo)致視網(wǎng)膜中央動脈阻塞的直接原因主要包括血管栓塞、血管壁改變、血管痙攣血栓形成等。導(dǎo)致視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞的原因有高脂血癥、全血粘度高、紅細胞增多癥、巨血球蛋白血癥、凝血酶Ⅲ因子缺乏、視網(wǎng)膜靜脈周圍炎、血液動力學(xué)改變、血管的硬化增厚,口服避孕藥、眼壓增高、短眼軸、頭部外傷、過度疲勞、情緒激動等。

      目前對于視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞合并視網(wǎng)膜中央動脈阻塞報道的文獻較為少見,其病因及危險因子亦尚未明確。視盤玻璃膜疣是可以同時導(dǎo)致視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞和視網(wǎng)膜中央動脈阻塞的一個危險因子。視盤玻璃膜疣埋藏于視盤根部,可以導(dǎo)致視盤的狹窄,一方面它可以影響視網(wǎng)膜中央動脈血管的充盈和視網(wǎng)膜中央靜脈的回流,另一方面血液在視盤狹窄處形成渦流,形成血栓,可導(dǎo)致本病的發(fā)生。本例患者入院后行眼科B超檢查未見異常,排除了視盤玻璃膜疣的存在。

      對于本例患者發(fā)病的病因及病理機制,我們認(rèn)為:由于患者雙眼眼軸較短(右眼21.38 mm,左眼21.39 mm),可以導(dǎo)致青光眼或高眼壓癥的發(fā)生,青光眼或者高眼壓癥以及短眼軸是視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞發(fā)生危險因素,視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞、短眼軸等進一步誘發(fā)視網(wǎng)膜中央動脈阻塞的發(fā)生。其具體發(fā)病機制如下:短眼軸患者,多伴有淺前房、晶狀體厚度增加,可導(dǎo)致前房角的狹窄,房水排出障礙,眼壓升高,從而發(fā)生青光眼。文獻明確報道〔2〕,短眼軸是視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞的一種局部危險因素。視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞的組織病理學(xué)發(fā)現(xiàn)〔3〕,篩板的濾器樣結(jié)構(gòu)是由無彈性的膠原束錯綜交織形成,視網(wǎng)膜中央靜脈由視網(wǎng)膜進入視盤處,以及在離開視神經(jīng)處均近乎呈直角,在走行中要通過篩板和視神經(jīng)硬腦膜兩個狹窄孔。短眼軸眼的鞏膜隧道小,篩板穿口狹窄,導(dǎo)致視神經(jīng)束中的神經(jīng)纖維、中央動脈和中央靜脈擁擠,相互壓迫。因此,短眼軸是視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞和視網(wǎng)膜中央動脈阻塞的易患因素。魏潔〔4〕在收集341例視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞患者的資料時發(fā)現(xiàn),發(fā)病前已診斷為青光眼的患者有11例,約占總病例數(shù)的3.23%,并提出:青光眼是導(dǎo)致視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞的一個高危因素。其作用機制:(1)青光眼患者本身大多有血液粘度增高;(2)鞏膜篩板的病理凹陷,可能影響篩板區(qū)中央動脈灌注和靜脈回流。

      王淑晶等〔5〕認(rèn)為,視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞合并視網(wǎng)膜中央動脈阻塞同時發(fā)病時,考慮其病因可能為視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞時減少了視網(wǎng)膜中央動脈的灌注壓而發(fā)生血管痙攣,導(dǎo)致視網(wǎng)膜中央動脈阻塞,最終影響視功能。

      本病還當(dāng)與眼缺血綜合征相鑒別。眼缺血綜合征〔6〕是由慢性嚴(yán)重的頸動脈阻塞或狹窄所致腦和眼的供血不足而產(chǎn)生的一系列腦和眼的臨床綜合征。多見于老年人,常因動脈粥樣硬化,或炎癥性疾病,使動脈管腔阻塞達90%以上而致病。眼底檢查可見視網(wǎng)膜動脈變窄,靜脈擴張,視網(wǎng)膜出血及微動脈瘤,視盤或視網(wǎng)膜新生血管形成。因為眼缺血綜合征與視網(wǎng)膜中央動脈阻塞合并視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞的眼底改變極為相似,所以臨床容易混淆,需予以鑒別。本病患者曾行1次頸動脈彩超和2次眼動脈彩超檢查,結(jié)果均為陰性。因此認(rèn)為,本病在病因上與眼缺血綜合征不相符;再者本患者39歲,而眼缺血綜合征的易發(fā)年齡為老年人;缺血綜合征發(fā)作時,多伴有眼眶區(qū)疼痛,但本患者是在偶然情況下發(fā)現(xiàn)左眼視物不見,否認(rèn)眼眶區(qū)疼痛,故可予以排除。

      總之,臨床上遇到視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞合并視網(wǎng)膜中央動脈阻塞的患者時,需要尋找其發(fā)病的病因及危險因素。本病與眼缺血綜合征眼底表現(xiàn)極為相似,需完善頸動脈及眼動脈的彩色多普勒檢查予以鑒別;要注意進行眼軸長度的測量、OCT和眼科B超檢查,是否存在短眼軸及視盤埋藏性玻璃膜疣等危險因素。視網(wǎng)膜中央靜脈和視網(wǎng)膜中央動脈同時阻塞后會釋放出大量的促新生血管因子,導(dǎo)致視網(wǎng)膜、房角及虹膜新生血管的產(chǎn)生,需及時治療,必要時行全視網(wǎng)膜光凝術(shù),以防止新生血管性青光眼和玻璃體積血等并發(fā)癥的發(fā)生。

      [1]吳子旭.視網(wǎng)膜中央動靜脈阻塞的眼底熒光造影與光相干斷層掃描圖像觀察[J].中國藥物與臨床,2013,13(11):1460-1461.

      [2]周華,楊淑芬,趙躍芬.眼軸對視網(wǎng)膜靜脈阻塞的影響[J].中華眼底病雜志,1999,15(3):182-183.

      [3]李林,司馬晶.眼壓和軸長在視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞中的意義[J].臨床眼科雜志,2005,13(2):109-111.

      [4]魏杰.視網(wǎng)膜靜脈阻塞的病因和影響視力預(yù)后的相關(guān)因素分析[D].新疆:新疆醫(yī)科大學(xué),2012:22-23.

      [5]王叔晶.視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞合并視網(wǎng)膜中央動脈阻塞致新生血管性青光眼1例[J].中華現(xiàn)代眼耳鼻喉雜志,2010,7(1):56-57.

      [6]秦偉,陳一兵,王雪菁.雙側(cè)眼缺血綜合征1例[J].中國中醫(yī)眼科雜志,2011,21(1):47.

      R774.1

      :B

      :1002-4379(2016)05-0337-03

      10.13444/j.cnki.zgzyykzz.2016.05.018

      國家自然科學(xué)基金面上項目(81173307)

      1北京中醫(yī)藥大學(xué),北京100029 2北京中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院東方醫(yī)院,北京100078

      周劍,E-mail:zhj9667@126.com

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