王影，莊曾淵

·傳承與發(fā)揚·

莊曾淵研究員運用“病證結(jié)合、分期論治”理論的經(jīng)驗體會

王影1，2，莊曾淵1，2

莊曾淵研究員從醫(yī)五十余年，運用“病證結(jié)合，分期論治”理論治療眼底病方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗。本文以年齡相關(guān)性黃斑變性為例，淺析了莊曾淵研究員“病證結(jié)合，分期論治”理論的運用方法，并闡述了個人的一點學(xué)習(xí)體會。

病證結(jié)合；分期論治；年齡相關(guān)性黃斑變性

莊曾淵研究員從醫(yī)五十余年，在年齡相關(guān)性黃斑變性、中心性滲出性視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜病變、葡萄膜炎、視網(wǎng)膜色素變性等眼底病的治療中積累了豐富的臨床經(jīng)驗。本人在跟隨莊老師臨床學(xué)習(xí)的過程中，發(fā)現(xiàn)莊老師臨床上運用“病證結(jié)合、分期論治”理論指導(dǎo)治療，獲得了較好療效?，F(xiàn)將莊老師對該理論的分析及臨床運用方法和本人的一點學(xué)習(xí)體會淺析如下。

1 病證結(jié)合、分期論治理論的應(yīng)用意義

現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)強調(diào)，在臨床過程中，不僅注重本身的發(fā)展同時也要結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，兩者相輔相成?！安∽C結(jié)合，分期論治”理念的提出，正是中西醫(yī)結(jié)合的一種臨證模式?！安∽C結(jié)合”中“病”，指西醫(yī)疾病的病理生理變化；“證”常指中醫(yī)理論對機體在疾病發(fā)展過程中某一階段病理反映的概括，包括病變的部位、原因、性質(zhì)以及邪正關(guān)系，反映這一階段病理變化的本質(zhì)。作為中醫(yī)師，在明確患者所患疾病的同時，最為重要的就是對“證”的分析，即中醫(yī)的核心理論“辨證論治”〔1〕。

莊曾淵研究員提出，中醫(yī)對四診資料必須進(jìn)行思辨，由表及里，去偽存真，以探求其內(nèi)在的發(fā)病機理，這就是辨證，換言之，辨證是醫(yī)生經(jīng)過全面、認(rèn)真診察后，對患者整體狀態(tài)的思辨過程，包涵了對病邪種類、侵襲部位、機體對病邪刺激的反應(yīng)，體內(nèi)陰陽失衡狀態(tài)、正邪消長趨勢和功能失償?shù)某潭龋貌∫?、病位、病性、病勢等證素加以表述，概括為證。辨證是中醫(yī)獨有的診斷方法，辨證正確才能保證識證、立法、處方無誤，辨證論治是中醫(yī)臨證的主線。從張仲景創(chuàng)立六經(jīng)辨證以來歷代又充實了臟腑辨證、氣血津液辨證、衛(wèi)氣營血辨證、三焦辨證等方法。辨證依據(jù)中醫(yī)理論為指導(dǎo)，臟腑辨證以臟象學(xué)說為依據(jù)辨臟腑虛實寒熱，氣血津液辨證以氣血津液學(xué)說為依據(jù)辨氣血津液的盈虧通滯。各種辨證方法從不同側(cè)面反映疾病的本質(zhì)，各有運用范圍，應(yīng)用時當(dāng)按病種加以選擇。

莊老師提出在目前醫(yī)療條件下，應(yīng)強調(diào)以下幾個要點：一是病證結(jié)合為基礎(chǔ)，全面、正確、有條不紊收集臨床資料，為病、證診斷提供依據(jù)。二是以辯證論治、中醫(yī)思維為主線，明確辨什么怎么辨，歸納提取疾病的基本病機和證候的主要病機。三是熟練掌握運用相關(guān)辨證論治方法，從而在臨證中加以選擇應(yīng)用。四是了解現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對相關(guān)眼病的研究進(jìn)展，包括病理生理和臨床治療，從而形成以病證結(jié)合為基礎(chǔ)，辨證論治為主線，運用相關(guān)辨證方法、組方用藥的中醫(yī)治療方案，在此基礎(chǔ)上吸納現(xiàn)代醫(yī)學(xué)成果，從實際出發(fā)選擇西醫(yī)治療方法和中醫(yī)藥同用。通常以中醫(yī)治療為主，特定情況下以西醫(yī)治療為主，使患者得到理想治療。

2 老年黃斑變性的研究現(xiàn)狀

老年性黃斑變性，又稱年齡相關(guān)性黃斑變性（age-related macular degeneration，AMD）是目前全球主要不可逆致盲性眼病之一。AMD的具體發(fā)病機制尚未完全清楚，目前研究集中在以下幾個方面：氧化損傷機制、血管模式機制、炎癥免疫學(xué)說、遺傳與基因?qū)W說及其他如視桿細(xì)胞易感學(xué)說等。此外，年齡和吸煙也是AMD發(fā)生的重要因素。2013年，中華醫(yī)學(xué)會眼科學(xué)分會眼底病學(xué)組聯(lián)合發(fā)表了“中國老年性黃斑變性臨床診斷治療路徑”成為中國AMD權(quán)威的診斷及治療指南。在AMD分期上主要分為無明顯年齡性改變，正常年齡性改變初期、中期、進(jìn)展期三期。初期及中期以中玻璃膜疣和大玻璃膜疣及中心凹2個視盤直徑內(nèi)有無RPE異常為指標(biāo)，進(jìn)展期分為干性進(jìn)展期AMD及濕性進(jìn)展期AMD，濕性AMD又分為新生血管AMD、息肉樣脈絡(luò)膜血管病變（Polypoidal choroidal vasculopathy，PCV）及晚期AMD瘢痕期。在治療指導(dǎo)上主要針對濕性AMD，即玻璃體腔注射抗VEGF藥物、PDT、光凝等〔2〕。這些治療方法目前存在著適應(yīng)癥窄、并發(fā)癥及風(fēng)險性高的問題，對于其他分期下的AMD患者雖然已經(jīng)出現(xiàn)臨床癥狀但僅能依賴于抗氧化維生素進(jìn)行預(yù)防性治療；現(xiàn)階段，已經(jīng)獲得公認(rèn)的是該治療對于初、中期AMD的預(yù)防具有重要臨床意義。

3 莊曾淵研究員“病證結(jié)合、分期論治”在AMD中的應(yīng)用

莊曾淵研究員提出在AMD的病程中，眼底的病理改變是逐漸發(fā)展的，在臨床上癥狀體征表現(xiàn)亦有不同，所以中醫(yī)辨證，主證亦在不斷演變，治療方藥亦隨之變化。首先，在AMD的早期，即AMD的干性期，患者多為老年人，人體組織發(fā)生退行性改變，眼底出現(xiàn)玻璃膜疣等病理變化，中醫(yī)認(rèn)為，隨著人的衰老，肝、腎、脾臟氣逐漸虧虛，患者?？梢婎^暈耳鳴、面色萎黃、肢體麻木或煩躁口渴等肝血不足之癥狀；或見眩暈耳鳴、腰膝酸軟、健忘遲鈍等腎精虧虛之癥；再者或有神疲乏力、納少便溏、食后腹脹等脾氣虛衰之癥；治療當(dāng)以還少丹、六味地黃丸或參苓白術(shù)散加減。隨之，在AMD晚期，患者眼底常表現(xiàn)為出血、滲出及瘢痕形成，病理上黃斑區(qū)新生血管、色素上皮脫離或伴有纖維血管性增殖，中醫(yī)治療時根據(jù)眼底的病理表現(xiàn)，從血證論治。血證者常歸責(zé)于火、氣、痰，火盛則迫血妄行；氣傷則氣不統(tǒng)血，血無以存；離經(jīng)之血瘀滯于組織之間，血不歸位，形成瘀阻；疾病后期，陰液耗傷，久之肝腎陰虛。在治療上，（1）火盛：癥見心煩易怒、口苦口干、頭脹眼痛之心肝火旺者，清火止血，方以知柏四物湯合十灰散；火盛傷陰，癥見眩暈耳鳴、濕熱盜汗、口燥咽干、眼底出血之陰虛火旺者，滋陰降火兼止血，方以生蒲黃湯加減；（2）氣虛：癥見神疲乏力，頭暈?zāi)垦?，眼底出血水腫之氣虛不攝者，益氣攝血，方以歸脾湯加減；（3）血瘀：癥見反復(fù)出血，日久成塊，水腫隆起明顯之淤血內(nèi)阻者，行氣活血利水消腫，方以辨證基礎(chǔ)上加片姜黃、郁金、莪術(shù)行氣，花蕊石、益母草、三七粉活血，茯苓、澤瀉、車前子利水，昆布、牡蠣軟堅；（4）久病體虛：癥見視物昏矇，色素上皮萎縮，黃斑區(qū)不均勻反光，后極部地圖樣萎縮之肝腎陰虛者，益氣養(yǎng)陰補腎，自擬方以生芪、當(dāng)歸、川芎、枸杞、石斛、女貞子、菟絲子、覆盆子、丹參、生白術(shù)、枳殼等加減〔3〕。

在AMD的治療中，莊老師在西醫(yī)疾病分期及眼底病理變化的基礎(chǔ)上，結(jié)合了臟腑辨證、氣血津液辨證，使中醫(yī)理論與西醫(yī)的病理生理相結(jié)合，既“辨病”亦“辨證”，既結(jié)合了中醫(yī)思維中老年患者臟腑功能虛衰及常見全身體征，在西醫(yī)病理分期指導(dǎo)下，又結(jié)合了患者眼底滲出、出血及玻璃膜疣等病變狀態(tài)，兩者相輔相成，從而獲得較好療效。

莊老師提出：時至今日，無論是社會環(huán)境和醫(yī)療需求，都要求有明顯的公眾所理解的診斷病名，要有充分依據(jù)的治療方法，最理想、合理的治療方案，必須集中西醫(yī)所長為患者服務(wù)，病證結(jié)合不會使中醫(yī)西化，關(guān)鍵在于從醫(yī)者的定位和思維方式，診斷明確后在治療時發(fā)揮中醫(yī)辨證思維的特色，就不會丟掉中醫(yī)。相反，診斷清楚了證候演變則常按一定規(guī)律發(fā)展，對中醫(yī)辨證論治的研究是有利的，體現(xiàn)了“洋為中用”的理念，扎實的中醫(yī)功底是實施病證結(jié)合的基礎(chǔ)。要堅持中醫(yī)思維必須了解什么叫中醫(yī)思維，臨床眼科醫(yī)生重在運用中醫(yī)理論分析好眼病的癥和證的病機，熟悉各種相關(guān)的辨證方法，在臨證中即能熟練運用。

莊老師對中醫(yī)理論與西醫(yī)疾病之間關(guān)系的認(rèn)識，來源于他多年的臨床經(jīng)驗，是我們青年醫(yī)生學(xué)習(xí)的典范。筆者認(rèn)為驗證治療方法的最佳手段是療效，應(yīng)用西醫(yī)病理基礎(chǔ)下的中醫(yī)治療，并不代表中醫(yī)被西化，如能使療效進(jìn)一步提高，反而證明中醫(yī)的進(jìn)步和發(fā)展。不能教條的認(rèn)為哪種思維方法是錯的、哪種思維方法是對的——療效是檢驗的準(zhǔn)則?？傃灾?，中醫(yī)理論不應(yīng)該教條的“復(fù)古”，中醫(yī)理論在幾千年的發(fā)展中也是不斷完善的過程。目前，我們面臨的最大的困難概括的說是“中醫(yī)”與“西醫(yī)”如何結(jié)合的問題，也是在保持中醫(yī)特色優(yōu)勢基礎(chǔ)上充分利用現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)如何使中醫(yī)理論深化、升華的問題，這將是我們每一位中醫(yī)人追尋的目標(biāo)。

[1]仝小林.論癥、證、病結(jié)合辨治模式在臨床中的應(yīng)用[J].中醫(yī)雜志，2010，51（4）：300-303.

[2]中華醫(yī)學(xué)會眼科學(xué)分會眼底病學(xué)組中國老年性黃斑變性臨床指南與臨床路徑制定委員會.中國老年性黃斑變性臨床診斷治療路徑[J].中華眼底病雜志，2013，29（4）：343-355.

[3]張紅，莊曾淵.莊曾淵分期辨證治療年齡相關(guān)性黃斑變性經(jīng)驗[J].中國中醫(yī)眼科雜志，2011，21（2）：104-106.

Experience on theory of combination of disease and syndrome，treatment by stages from researcher

WANG Ying，ZHUANG Zengyuan.Eye Hospital，China Academy of Chinese Medical Sciences，Beijing 100040，China

Researcher Zhuang Zengyuan has been working as an ophthalmologist for more than 50 years，and has accumulated rich clinical experience on ocular fundus disease by theory of combination of disease and syn鄄drome，treatment by stages.This article took age-related macular degeneration as an example to analyze the appli鄄cation of combination of disease and syndrome，treatment by stages from researcher Zhuang Zengyuan.And the au鄄thor shared understanding of the theory from her own perspective as well.

combination of disease and syndrome；treatment by stages；age-related macular degeneration

R774.5

：B

：1002-4379（2016）05-0324-03

10.13444/j.cnki.zgzyykzz.2016.05.013

1中國中醫(yī)科學(xué)院博士后流動站，北京100700 2中國中醫(yī)科學(xué)院眼科醫(yī)院

莊曾淵，E-mail：wangyingtcm@163.com