高蔚梅（北京市順義區(qū)婦幼保健院功能科，北京 101300）

庫肯勃瘤誤診為原發(fā)卵巢癌6例分析

高蔚梅*
（北京市順義區(qū)婦幼保健院功能科，北京 101300）

目的 探討庫肯勃瘤（Krukenberg tumor）誤診漏診的常見原因，為降低誤診、漏診率提供對(duì)策。方法 對(duì)我院經(jīng)病理證實(shí)的6例原發(fā)于胃腸道的卵巢轉(zhuǎn)移癌患者的臨床資料進(jìn)行回顧分析，包括就診及胃腸鏡檢查資料等，歸納總結(jié)誤診原因并制定針對(duì)性解決措施。結(jié)果 庫肯勃瘤臨床表現(xiàn)缺乏特異性，轉(zhuǎn)移癥狀常常掩蓋原發(fā)癥狀。接診醫(yī)師對(duì)該病認(rèn)識(shí)不足，思路狹窄，考慮局限，診斷缺乏專業(yè)性和警惕性是誤診主要原因。結(jié)論 在全面詳細(xì)的病史詢問、細(xì)致規(guī)范的體格檢查和常規(guī)B超檢查基礎(chǔ)上，必要時(shí)增加內(nèi)鏡檢查、定位活檢和針對(duì)性實(shí)驗(yàn)室檢查可提高檢出率，降低誤診率。

庫肯勃瘤；卵巢癌；臨床分析

［Abstract］Objective To investigate the common causes of misdiagnosed Krukenberg tumor， in order to provide strategies to reduce misdiagnosis.

Methods The clinical and gastrointestinal endoscopy data of 6 cases of metastatic ovarian cancer originated from gastrointestinal carcinoma. The causes of misdiagnosis were summarized， and corresponding solutions were provided. Results Krukenberg tumor will usually be misdiagnosed for lack of specific clinical manifestation， andmetastasis symptomswill conceal the primary symptoms. Clinician's lack of professional knowledge and vigilance are main reasons for misdiagnosis. Conclusions Comprehensive collection of medical history and detailed physical examination， as well as ultrasonography examination，with increased endoscopy and biopsy examination when necessary， can improve the detection rate.

［Key words］Krukenbergtumor； Ovarian cancer； Clinical analysis

1 臨床資料

1.1 一般資料：本組6例患者均符合庫肯勃瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中5例為胃癌卵巢轉(zhuǎn)移，1例為結(jié)腸癌（回盲部）卵巢轉(zhuǎn)移。66.7%（4/6）的患者有胃腸道病史，其中慢性胃炎病史3例，慢性闌尾炎病史1例。6例患者年齡23～51歲，中位年齡35歲。首次我院就診前病程15 d～1年。

1.2 發(fā)病情況：6例患者首次均就診于我院婦科，其中3例因盆腔包塊、腹水就診，1例因不明原因腹水、下腹脹痛就診，1例因月經(jīng)紊亂、陰道不規(guī)則出血、原發(fā)不孕就診，1例要求取環(huán)體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)卵巢囊實(shí)性包塊就診。6例患者B超檢查均提示盆腔包塊或卵巢囊實(shí)性腫物伴不同程度腹水。3例術(shù)前胃鏡檢查活檢診斷為印戒細(xì)胞癌，1例術(shù)前腸鏡檢查提示“升結(jié)腸回盲處腸壁增厚水腫”，活檢提示炎癥改變，術(shù)后病理證實(shí)為結(jié)腸癌（回盲部）卵巢轉(zhuǎn)移。住院期間追問病史，6例患者均有不同程度消化系統(tǒng)癥狀，其中3例患者于發(fā)病前3個(gè)月～1年曾就診消化科，但均未引起足夠重視。

1.3 典型病例：【例1】女，23歲。因間斷性腹痛1個(gè)月余入院?；颊咴蛲唇?jīng)、月經(jīng)紊亂、原發(fā)不孕在當(dāng)?shù)刂嗅t(yī)診所就診，口服中藥治療2個(gè)月后出現(xiàn)惡性、嘔吐、腹脹、胃疼，停藥后未見明顯緩解，再次就診某院消化內(nèi)科，建議婦科診治，故來我院復(fù)診。胃鏡示胃腔呈皮革樣改變，胃壁增厚蠕動(dòng)差，于胃體后壁可見一巨大潰瘍。病理診斷：印戒細(xì)胞癌。B超：右卵巢旁中強(qiáng)回聲包塊，大小2.2 cm×2.2 cm，與卵巢關(guān)系密切，盆腹腔大量液性暗區(qū)，最深處13.6 cm×5.0 cm?！纠?】女，51歲。因腹脹腹痛、陰道不規(guī)則出血20 d入院。患者曾于發(fā)病前1年因胃部不適就診，胃鏡提示胃體輕度糜爛，治療后癥狀有所好轉(zhuǎn)。于發(fā)病前3周外院因胃部疼痛再次行胃鏡檢查仍提示炎性改變。遂因腹脹腹痛、陰道不規(guī)則出血于我院婦科就診。B超：盆腹腔大量液性暗區(qū)，右卵巢增大。CT：右卵巢內(nèi)可見一根迂曲的腫瘤血管。術(shù)前再次行胃鏡定位深挖活檢，病理診斷：印戒細(xì)胞癌。

2 討 論

2.1 概述：Krukenberg瘤指來源于胃腸道的卵巢轉(zhuǎn)移性腫瘤，以來源于胃的庫肯勃瘤最常見［1］。1896年由德國婦科病理學(xué)家?guī)炜喜↘rukenberg）首先發(fā)現(xiàn)并命名。1973年，WHO統(tǒng)一了庫肯勃瘤的病理組織學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］：①存在卵巢間質(zhì)浸潤；②鏡下見印戒狀黏液細(xì)胞；③間質(zhì)內(nèi)間肉瘤樣增生?；颊咦畛Ｒ姷氖桥R床表現(xiàn)是迅速增長的盆腔包塊，多合并腹水，其次為原發(fā)腫瘤的臨床表現(xiàn)腹痛、腹脹、嘔血、黑便等［3-5］。由于庫肯勃瘤起病隱匿，原發(fā)腫瘤癥狀不明顯，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，容易造成漏診、誤診，因而庫肯勃瘤預(yù)后較差，多數(shù)患者于確診1年內(nèi)死亡。

庫肯勃瘤的發(fā)病年齡一般比原發(fā)卵巢癌年輕，多見于絕經(jīng)前婦女，本組患者最小23歲最大51歲（中位年齡35歲），其中5例患者年齡＜40歲，國內(nèi)報(bào)道平均患病年齡40～45歲［5］。絕大多數(shù)患者發(fā)病時(shí)有良好的生育能力［6］，原因可能包括兩點(diǎn)：①絕經(jīng)前生殖期卵巢功能旺盛，提供了腫瘤轉(zhuǎn)移生長的內(nèi)環(huán)境；②雖然庫肯勃氏瘤的發(fā)生機(jī)制尚不清楚，但生殖期卵巢血運(yùn)豐富，排卵時(shí)卵巢表面定期破裂，為腫瘤血行轉(zhuǎn)移及種植提供了有利條件。

庫肯勃瘤的轉(zhuǎn)移途徑尚不明確，近年來眾多學(xué)者通過研究，傾向于通過淋巴管道轉(zhuǎn)移之說［7］。腫瘤轉(zhuǎn)移到腹膜后淋巴結(jié)，由于癌細(xì)胞阻塞淋巴管的上行道路，造成淋巴引流的逆行，將擴(kuò)散的癌細(xì)胞帶到腹主動(dòng)脈旁及盆腔淋巴結(jié)，而卵巢的淋巴管和這些淋巴結(jié)的位置非常接近，很容易形成卵巢轉(zhuǎn)移。淋巴轉(zhuǎn)移學(xué)說可使得以下幾種現(xiàn)象得到較為合理的解釋：①絕大多數(shù)卵巢轉(zhuǎn)移瘤是雙側(cè)性的；②因轉(zhuǎn)移而增大的卵巢常保持原來的形狀，腫瘤在包膜內(nèi)生長而罕見于表面；③卵巢常同時(shí)有轉(zhuǎn)移，且多表現(xiàn)為鏡下淋巴管內(nèi)瘤栓，外觀往往正常。不同國家因種族和地理分布差異發(fā)病率差異較大，梅奧診所收治的1285例卵巢癌患者中，本病的發(fā)病率為28%［8］。而國外尸檢發(fā)現(xiàn)女性胃癌患者卵巢轉(zhuǎn)移率高達(dá)33%～38%，提示庫肯勃瘤實(shí)際發(fā)生率高于臨床診斷［9］。胃癌卵巢轉(zhuǎn)移目前尚無理想的治療策略，預(yù)后差，生存期短。

2.2 誤診分析及防范措施：①對(duì)庫肯勃瘤的認(rèn)識(shí)不足，診斷缺乏專業(yè)性、警惕性，經(jīng)治醫(yī)師思路狹窄，考慮局限。本組病例均以盆腔包塊、腹脹、月經(jīng)不調(diào)就診于我院婦科，由于體內(nèi)原發(fā)腫瘤與繼發(fā)腫瘤同時(shí)存在，癥狀相互干擾，原發(fā)腫瘤癥狀表現(xiàn)輕微，繼發(fā)腫瘤臨床表現(xiàn)常常掩蓋原發(fā)腫瘤癥狀，對(duì)此我們應(yīng)提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)尤其是雙側(cè)卵巢腫物伴有腹水患者應(yīng)多臟器癥狀聯(lián)合分析不能滿足表面現(xiàn)象對(duì)疾病的片面解釋。②詢問病史不詳細(xì)，體格檢查不細(xì)致規(guī)范。本組患者經(jīng)仔細(xì)詢問或多或少都曾有過消化道癥狀，其中3例患者還曾因此就診于消化內(nèi)科，但因癥狀輕微而未引起足夠重視導(dǎo)致誤診，經(jīng)診醫(yī)師應(yīng)加強(qiáng)責(zé)任心，詳細(xì)詢問病史，不放過任何蛛絲馬跡，對(duì)卵巢腫瘤患者應(yīng)詳細(xì)詢問病史，尤其要追問有無消化道癥狀。對(duì)女性胃腸道腫瘤患者，要詢問月經(jīng)史，仔細(xì)進(jìn)行婦科檢查及針對(duì)性影像學(xué)檢查，當(dāng)發(fā)現(xiàn)盆腔腫物時(shí)，應(yīng)高度警惕卵巢轉(zhuǎn)移的可能。對(duì)每位患者均應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)規(guī)范的體格檢查，規(guī)范的體格檢查基本功和技術(shù)可以最大限度的降低患者的醫(yī)療費(fèi)用、對(duì)發(fā)現(xiàn)患者新的病情演變也有重要作用。③輔助檢查不全面，未做進(jìn)一步檢查如胃腸鏡檢查。本組病例誤診主要原因是未行胃腸鏡檢查，將檢查重點(diǎn)放在轉(zhuǎn)移灶上遺漏胃腸惡性腫瘤的診斷，其中1例患者雖于發(fā)病前一年做過胃鏡檢查，但由于胃鏡表現(xiàn)為“胃體約1 cm抓痕樣淺糜爛”僅憑肉眼主觀判斷未行定位深挖活檢導(dǎo)致漏診，原發(fā)胃癌的胃鏡特點(diǎn)多為BrrmannⅢ及Ⅳ型等，彌漫性胃癌表現(xiàn)胃鏡下可見癌組織彌漫性浸潤，胃壁增厚、僵硬、蠕動(dòng)差、胃腔變窄、胃黏膜粗大呈結(jié)節(jié)狀，可見充血糜爛，易與胃炎混淆，早期印戒細(xì)胞癌在黏膜下浸潤生長極易漏診。操作者應(yīng)全面仔細(xì)觀察，遇有可疑處不應(yīng)僅憑肉眼判斷，應(yīng)定位或深挖活檢，活檢同時(shí)宜注重活檢的部位、質(zhì)感及活檢組織的觀察，避免漏診誤診，提高胃腸鏡診斷水平，為臨床診斷提供準(zhǔn)確的資料，內(nèi)鏡診斷有困難時(shí)可結(jié)合超聲內(nèi)鏡、CT及消化道造影綜合考慮。對(duì)于女性胃癌、乳腺癌患者應(yīng)常規(guī)定期復(fù)查胃腸鏡，確診惡性腫瘤患者常規(guī)B超檢查，了解肝膽胰盆腹腔淋巴結(jié)及卵巢有無轉(zhuǎn)移。對(duì)于胃腸道腫瘤高危人群，癌前病變者定期監(jiān)測復(fù)查胃腸鏡，必要時(shí)黏膜活檢，一經(jīng)確診立即干預(yù)以改善預(yù)后。④多數(shù)患者發(fā)病時(shí)處于青壯年，無腫瘤晚期癥狀表現(xiàn)，易被忽視。本組最年輕患者23歲，平均年齡＜40歲，6例患者就診時(shí)均無明顯惡病質(zhì)表現(xiàn)如貧血、消瘦等，因此不能因年齡判斷患癌概率，應(yīng)具體情況具體分析。⑤宣傳、普及消化道腫瘤防治知識(shí)，提高患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)水平，及時(shí)就診，減少誤診，提高早期癌的檢出率，早期干預(yù)改善預(yù)后。

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The Clinical Analysis of 6 Cases of Krukenbergtumor Misdiagnosed as Primary Ovarian Cancer

GAO Wei-mei
（Department of Function Examination， Beijing Shunyi District Health Care Hospital for Women and Children， Beijing 101300， China）

R737.31；R735.2

B

1671-8194（2016）18-0011-02

E-mail： manduwaqing@sina.com