黃清泉

（莆田市涵江醫(yī)院普通外科，福建 莆田 351111）

老年人普通外科急診手術(shù)的圍手術(shù)期處理體會(huì)

黃清泉

（莆田市涵江醫(yī)院普通外科，福建 莆田 351111）

目的探討老年人普通外科急診手術(shù)圍手術(shù)期的處理。方法 通過(guò)回顧性分析我院普外科于2012年1月至2015年12月3年間收治的70歲以上老年人普外科急診手術(shù)患者92例的住院資料及復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)。結(jié)果 全組術(shù)后治愈90例，占97.8%，死亡2例，占2.2%。發(fā)生心功能不全2例，肺部感染15例，腦梗死1例，切口裂開(kāi)2例，切口感染10例。結(jié)論 加強(qiáng)老年人普外科急診手術(shù)圍手術(shù)期的監(jiān)測(cè)，采取正確的治療措施，可有效降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，減少并發(fā)癥的發(fā)生，降低病死率。

老年患者；普外手術(shù)；急診；圍手術(shù)期

隨著社會(huì)進(jìn)步，人民平均壽命的提高，醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，老年人的普外急診手術(shù)日益增多，但隨著年齡的增加，一些重要的器官功能發(fā)生退行性改變，對(duì)手術(shù)創(chuàng)傷和應(yīng)激的承受能力減弱，而且大多數(shù)患者都伴有一些慢性疾病，如30%～45%的老年人患有高血壓病，5%～10%患冠心病，20%～30%患慢性阻塞性肺部疾病，20%～30%患糖尿病，約有50%的老年人患隱性糖尿病，貧血和營(yíng)養(yǎng)不良者亦較常見(jiàn)[1]。而且急診手術(shù)的患者，術(shù)前無(wú)充裕的時(shí)間等待患者各器官功能的改善，患者可能在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)多器官功能衰竭甚至死亡，導(dǎo)致手術(shù)治療失敗，因此，老年人急診手術(shù)并發(fā)癥較多，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，術(shù)前對(duì)患者的全面診斷、對(duì)各重要臟器功能的評(píng)價(jià)和維護(hù)，以及術(shù)后的積極維護(hù)和正確處理與手術(shù)治療具有同等重要的地位，圍手術(shù)期的處理將直接影響手術(shù)成敗。因此應(yīng)加強(qiáng)對(duì)老年患者普外科急診手術(shù)圍手術(shù)期的監(jiān)測(cè)治療，糾正患者圍手術(shù)期病理狀態(tài)，改善患者各系統(tǒng)器官功能，以減少圍手術(shù)期各種并發(fā)癥發(fā)生，降低病死率。我院2012年1月至2015年12月3年間收治70歲以上老年普外科急診手術(shù)患者92例，現(xiàn)將其圍手術(shù)期的治療方法詳細(xì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：我院2012年1月至2015年12月3年間收治的92例老年普外科急診手術(shù)患者，其中男48例，女，44例，年齡70～89歲，平均年齡76歲。92例患者中急性結(jié)石性膽囊炎6例，膽總管結(jié)石8例，闌尾炎32例，十二指腸球部潰瘍穿孔10例，大腸癌伴梗阻10例，大腸穿孔6例，嵌頓疝20例。其中患者伴有糖尿病22例，呼吸系統(tǒng)疾病25例，心血管疾病38例，肝腎功能障礙10例，腦梗死后遺癥3例，其中12例患者有2種及2種以上合并癥。術(shù)前根據(jù)需要對(duì)患者進(jìn)行血常規(guī)、血生化、血壓、血?dú)夥治?、尿液、心電圖、CT等項(xiàng)目檢查，全面評(píng)估患者健康情況，以了解其慢性基礎(chǔ)疾病情況以及隱藏的病癥，尤其要對(duì)重要的合并癥進(jìn)行術(shù)前緊急檢測(cè)、評(píng)估，并且給予積極措施做好術(shù)前準(zhǔn)備。

1.2 方法：本組92例患者中采用靜脈+椎管內(nèi)麻醉50例，采用氣管插管進(jìn)行全身麻醉42例，術(shù)中依情況給予對(duì)各種生理指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，手術(shù)盡量采取簡(jiǎn)單安全有效的方法，力求小創(chuàng)傷、短時(shí)間內(nèi)完成手術(shù)。手術(shù)結(jié)束后根據(jù)情況必要時(shí)進(jìn)入ICU監(jiān)護(hù)，對(duì)其進(jìn)行有效供氧、止痛、抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持等治療，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者的生命征、血糖、肝腎功能、尿量、心電圖等，加強(qiáng)對(duì)合并癥及并發(fā)癥的治療。

2 結(jié) 果

2.1 治療效果：92例高齡患者中治愈90例。無(wú)術(shù)中死亡病例，術(shù)后因腹膜炎、感染性休克導(dǎo)致死亡1例，肺部重癥感染導(dǎo)致死亡1例。

2.2 患者術(shù)后并發(fā)癥情況：發(fā)生心功能不全2例，肺部感染25例，腦梗死1例，切口裂開(kāi)2例，切口感染10例。

3 討 論

3.1 老年患者容易有的呼吸系統(tǒng)疾病主要有慢性支氣管炎、肺氣腫、慢性阻塞性肺疾病、哮喘，術(shù)后的常見(jiàn)并發(fā)癥有肺部感染、肺不張、胸腔積液、肺栓塞、呼吸衰竭、成人呼吸窘迫綜合征等，是普外科急診手術(shù)老年人圍手術(shù)期死亡的重要因素。普外科急診手術(shù)后老年患者的肺部并發(fā)癥發(fā)病率平均高達(dá)30%左右，主要是由于急診手術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間較短，無(wú)法進(jìn)行常規(guī)戒煙、術(shù)前練習(xí)深呼吸及正確咳嗽排痰等術(shù)前準(zhǔn)備。手術(shù)本身也能抑制呼吸功能，急診手術(shù)及手術(shù)時(shí)間＞3 h都會(huì)增加呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生，不同的麻醉方式也是影響呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率的因素，薈萃分析顯示：運(yùn)用神經(jīng)阻滯技術(shù)聯(lián)合或不聯(lián)合全身麻醉相比單純?nèi)砺樽矶?，其肺炎及呼吸抑制的發(fā)生率均明顯下降[2]。本組術(shù)后發(fā)生肺部感染15例中，有10例行氣管插管全身麻醉。術(shù)后疼痛會(huì)限制肺的換氣功能及痰液排出，增加肺不張及肺部感染的發(fā)生率。故術(shù)后予有效鎮(zhèn)痛、有效吸氧、早期下床活動(dòng)、鍛煉深呼吸及咳嗽咳痰、選擇性胃腸減壓、及早進(jìn)行祛痰治療可有效預(yù)防圍手術(shù)期呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥。

3.2 老年手術(shù)患者常見(jiàn)心血管問(wèn)題有心力衰竭、高血壓、心律失常、低血壓休克、心肌梗死，如伴有心血管疾病，行急診手術(shù)將會(huì)十分困難，甚至因高風(fēng)險(xiǎn)而放棄手術(shù)治療。術(shù)前應(yīng)利用有限時(shí)間及時(shí)糾正心力衰竭、休克、快速型心律失常，控制血壓在180/100 mm Hg以下。對(duì)要進(jìn)行危及生命的急診手術(shù)的患者在術(shù)前要嚴(yán)格檢查心臟儲(chǔ)備功能，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心電圖，預(yù)防心肌供血供氧不足及穩(wěn)定冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊?？傊?，老年人由于心肌老化、心臟電搏異化、血管老化及微血管功能障礙，對(duì)急診手術(shù)創(chuàng)傷的耐受性差，危險(xiǎn)性大，醫(yī)者提高老年患者手術(shù)成功率的方法是準(zhǔn)確評(píng)估老年患者耐受手術(shù)危險(xiǎn)的能力，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，嚴(yán)格把握老年人手術(shù)適應(yīng)證和手術(shù)時(shí)機(jī)，并全程給予心血管系統(tǒng)的功能保護(hù)及支持[3]。

3.3 糖尿病在老年患者普外科急診手術(shù)中是常見(jiàn)合并癥，低血糖或高血糖均對(duì)患者有危害，圍手術(shù)期高血糖是術(shù)后感染的重要危險(xiǎn)因素，本組10例切口感染中有7例伴有糖尿病，低血糖也會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重后果?；加刑悄虿〉募痹\手術(shù)患者，會(huì)在原有代謝異常的基礎(chǔ)上出現(xiàn)急性應(yīng)激反應(yīng)，因此老年患者急診手術(shù)前要進(jìn)行常規(guī)檢查血糖、尿糖、電解質(zhì)、酮體、血?dú)夥治龅冗M(jìn)行術(shù)前評(píng)估，明確術(shù)前血糖水平及電解質(zhì)和酸堿平衡情況，要注意有無(wú)并發(fā)糖尿病酮癥酸中毒及高滲性昏迷，如有，原則上先行降血糖，糾正酮癥酸中毒及高滲狀態(tài)。對(duì)于切實(shí)需緊急手術(shù)的患者，則應(yīng)根據(jù)情況謹(jǐn)慎處理[4]?？伸o脈應(yīng)用普通胰島素，邊控制血糖邊急診手術(shù)。術(shù)中使血糖維持在8.0～10.0 mmol/L范圍內(nèi)較為安全，血糖過(guò)高可導(dǎo)致酸中毒，過(guò)低會(huì)增加手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)性。術(shù)后對(duì)血糖、尿糖進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，應(yīng)用微量泵持續(xù)靜脈泵入胰島素控制血糖較為安全方便。對(duì)于術(shù)后恢復(fù)正常飲食的患者，控制血糖的方法有多種選擇，可請(qǐng)內(nèi)科專家會(huì)診，共同制定控制血糖的方案，有利于患者的術(shù)后恢復(fù)及血糖的長(zhǎng)期控制。

3.4 老年手術(shù)患者常伴有肝腎功能受損，各種原因均有可能導(dǎo)致肝功能異常，如術(shù)前肝功能異常、手術(shù)創(chuàng)傷、麻醉、應(yīng)激及嚴(yán)重感染，術(shù)前進(jìn)行肝功能檢查，如有肝功能異常，應(yīng)進(jìn)行肝儲(chǔ)備功能評(píng)估，術(shù)中保持適當(dāng)?shù)母喂嘧?，采用適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方案，縮短手術(shù)時(shí)間，盡量避免出血和輸血，術(shù)后應(yīng)及時(shí)給予護(hù)肝治療，避免使用肝毒性藥物。慢性肝功能不全患者要注意有無(wú)伴有凝血障礙。若有凝血功能異常，須及時(shí)應(yīng)用新鮮血漿或補(bǔ)充冷沉淀等改善凝血功能[5]。慢性腎功能不全會(huì)提高手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率。術(shù)前應(yīng)對(duì)患者的尿量、血肌酐、尿素氮進(jìn)行檢測(cè)，并動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者術(shù)中術(shù)后的各項(xiàng)指標(biāo)，同時(shí)避免腎毒性藥物的應(yīng)用，對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)患者，可予應(yīng)用血管活性藥物和液體復(fù)蘇，可減少腎損傷，改善預(yù)后。

3.5 其他合并癥、并發(fā)癥的圍術(shù)期治療。老年患者多伴有貧血、營(yíng)養(yǎng)不良、低蛋白血癥等，免疫力低下，圍手術(shù)期容易并發(fā)肺部感染、切口感染等，因手術(shù)緊急，術(shù)前來(lái)不及糾正，可在術(shù)后酌情予少量多次輸血、應(yīng)用白蛋白制劑等使血紅蛋白量＞9 g/L，白蛋白量＞30 g/L。手術(shù)中應(yīng)考慮患者的營(yíng)養(yǎng)狀況、疾病創(chuàng)傷的嚴(yán)重程度以及手術(shù)對(duì)患者的影響，手術(shù)按照損傷控制外科的原則，如果患者存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)在處理外科急癥的同時(shí)建立腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑如胃腸造瘺，以便于術(shù)后進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持[6]。對(duì)有深靜脈血栓形成高風(fēng)險(xiǎn)患者，應(yīng)及早下床活動(dòng)，如無(wú)禁忌，術(shù)后應(yīng)予抗凝藥物應(yīng)用，預(yù)防深靜脈血栓形成。老年患者術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間臥床容易發(fā)生便秘、尿潴留及壓瘡，圍手術(shù)期要采用簡(jiǎn)便有效的方案進(jìn)行預(yù)防及處理。

總之，對(duì)老年患者實(shí)施普外科急診手術(shù)時(shí)由于老年人各系統(tǒng)的生理功能減退，伴有各種慢性基礎(chǔ)疾病成為圍手術(shù)期的主要危險(xiǎn)因素。在圍手術(shù)期治療時(shí)，術(shù)前主要解決危及生命或阻礙手術(shù)、嚴(yán)重影響手術(shù)安全疾病，同時(shí)也要加強(qiáng)其他合并癥的處理[7]。術(shù)中采取適當(dāng)麻醉方法，密切監(jiān)測(cè)并及時(shí)糾正各項(xiàng)生理指標(biāo)，同時(shí)手術(shù)應(yīng)遵循簡(jiǎn)單有效原則，選擇合適術(shù)式。術(shù)后采取有效措施，消除患者疼痛，控制輸液，拔除非必要引流管，盡快下床活動(dòng)，及早恢復(fù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，提高機(jī)體免疫力，盡快使患者恢復(fù)生理功能，早日康復(fù)。因此加強(qiáng)老年患者普外科急診手術(shù)圍手術(shù)期管理可有效地提高手術(shù)成功率，減少并發(fā)癥，降低病死率。

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