黃同海 王光鎖 丁光貴 王 健 林少霖 王 正

(暨南大學第二臨床醫(yī)學院 深圳市人民醫(yī)院胸外科，深圳 518020)

·臨床研究·

單孔全胸腔鏡手術后不置胸管治療年輕患者自發(fā)性氣胸

黃同海 王光鎖 丁光貴 王 健 林少霖 王 正*

(暨南大學第二臨床醫(yī)學院 深圳市人民醫(yī)院胸外科，深圳 518020)

目的 探討單孔全胸腔鏡肺大皰切除術后不置胸管的安全性和可行性。 方法 2013年10月～2015年3月行全麻雙腔氣管插管下單孔全胸腔鏡肺大皰切除不置胸管手術28例。于腋前線第4肋間做切口長2.5 ～ 3 cm，置入5 mm 30° 胸腔鏡和器械行肺大皰切除，術后不留置胸管。 結果 28例手術成功，無中轉雙孔胸腔鏡或開胸手術，無手術相關并發(fā)癥。手術時間 25～45 min，平均32 min；術中出血 3～15 ml，平均8 ml；術后住院時間 1～2 d，平均1.5 d。28例術后隨訪半年，無復發(fā)。 結論 單孔全胸腔鏡肺大皰切除術后不置胸管治療年輕患者自發(fā)性氣胸安全、可行。

電視胸腔鏡手術； 單孔； 自發(fā)性氣胸； 肺大皰； 胸腔引流

電視胸腔鏡手術已成為胸外科治療自發(fā)性氣胸的標準術式，單孔胸腔鏡是微創(chuàng)胸外科的再次升華，在保持原手術效果的同時，實現(xiàn)微創(chuàng)和美容相結合的效果。放置胸管是傳統(tǒng)開胸術后的常規(guī)操作，近年來，由于微創(chuàng)技術的開展及快速康復外科理念的普及，這一常規(guī)已被打破。我科在前期單操作孔胸腔鏡的基礎上，2012年6月開展單孔胸腔鏡簡單手術，2013年8月開展單孔胸腔鏡肺葉切除術[1]，2013年10月～2015年3月施行單孔胸腔鏡肺大皰切除術后不置胸管治療28例首次發(fā)作自發(fā)性氣胸，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組28例，男21例，女7例。年齡15～29歲，(19.5±2.0)歲。主要癥狀為胸悶氣短，呼吸困難，胸痛，咳嗽等。左側15例，右側13例。肺組織壓縮程度30%～90%，平均50%。均為首次發(fā)作自發(fā)性氣胸，無其他合并癥。

病例選擇標準：年輕患者(30歲以下)；自發(fā)性氣胸首次發(fā)作；術前胸部薄層CT明確肺大皰位于肺尖部、肺大皰數(shù)量<3個；入院后常規(guī)心電圖、血常規(guī)、凝血功能以及肝腎功能等檢查無重要器官疾病。排除標準：伴有其他肺部疾??；需要同期行雙側肺大皰切除術；胸腔廣泛粘連。

1.2 方法

患者及家屬知情同意后實施手術。手術由同一名醫(yī)師主刀及手術組完成。術前準備同傳統(tǒng)胸腔鏡手術，術前于腋前線第4肋間置入中心靜脈導管排氣。

1.2.1 手術器械 30° 5 mm Storz高清胸腔鏡，軟性胸撐，內(nèi)鏡彎電鉤，彎曲吸引器，內(nèi)鏡彎軟圓鉗，內(nèi)鏡彎抓鉗，強生愛惜龍可旋轉頭直線切割吻合器。

1.2.2 手術方法 雙腔氣管插管，靜脈復合麻醉，健側肺通氣。健側臥位，術者與扶鏡手同側，站于患者腹側，第一助手站于患者背側。胸腔鏡一般置于切口靠后邊緣。切口選在腋前線第4肋間，長2.5～3 cm，置入軟性胸撐。首先，從切口后緣置入胸腔鏡，探查胸腔有無粘連，如有粘連，電凝鉤游離粘連。根據(jù)術前薄層CT尋找肺大皰位置，發(fā)現(xiàn)肺大皰后用內(nèi)鏡彎軟圓鉗提起，切口置入可旋轉頭直線切割吻合器行肺大皰基底部切割縫合，切割線距離正常肺組織0.5～1.0 cm。切除病灶之后，確切止血，沖洗胸腔，腔鏡下膨肺仔細檢查證實沒有漏氣，吸引器吸凈沖洗液， 置入干紗布，仔細將胸腔內(nèi)殘留液體吸凈，盡量避免摩擦胸膜。經(jīng)切口置入20號胸管，頭端置于胸膜頂，連續(xù)縫合切口肌層，吸引器連接胸管尾端吸出大部分胸腔氣體，然后將胸管尾端置入水杯中，膨肺持續(xù)排氣至無氣泡溢出，迅速拔除胸管并收緊肌層縫線，縫合皮下、皮膚。

1.2.3 術后處理 術后當天心電監(jiān)護6 h，床旁胸片檢查及胸水彩超、血常規(guī)檢查。術后第1天站立位胸片檢查及再次復查胸水彩超。術后常規(guī)口服抗生素2 d。胸片提示肺復張良好及胸水彩超未見積液，根據(jù)患者意愿，術后第1天或第2天出院。

1.3 觀察指標

手術時間(從開始切皮到切口皮膚縫合結束)、術中出血量(出血量=血紗布重量的總量-干紗布重量的總量+吸引器瓶中血量，1 g以1 ml計算)、術后疼痛度、術后皮膚感覺異常發(fā)生率、術后住院時間、并發(fā)癥發(fā)生率、半年內(nèi)氣胸復發(fā)率。疼痛度按10分視覺模擬評分量表(visual analog scale, VAS)評分，分別于術后當天、第1天進行疼痛度評價。術后1、6個月定期門診。

2 結果

均在單孔全胸腔鏡下完成手術并不置胸管，無中轉雙孔胸腔鏡或開胸。手術時間 25～45 min，平均32 min；術中出血 3～15 ml，平均8 ml；術后住院時間 1～2 d，平均1.5 d。術后當天、第1天VAS均低于3分，為輕度疼痛，無須止痛處理。2例(7.1%)出現(xiàn)術后皮膚感覺異常。術后無肺部感染、出血、肺不張等并發(fā)癥，無圍手術期死亡。28例隨訪半年，無氣胸復發(fā)。

3 討論

經(jīng)自然腔道和單孔腔鏡手術是現(xiàn)代微創(chuàng)外科技術不斷創(chuàng)新的標志。傳統(tǒng)三孔胸腔鏡有以下不足：背部肌肉層次多、血供豐富，易出血且不易止血；腋后線切口肌肉及神經(jīng)受損傷，術后患者疼痛明顯，且有感覺異常和輕度運動障礙；自發(fā)性氣胸年輕人多，過多的切口對生理和心理影響大[2]。單孔胸腔鏡僅需一個3～4 cm切口，胸腔鏡及手術器械均通過此孔進行操作，腋前線第4、5肋間切口位置相對隱蔽，不易被發(fā)現(xiàn)，對年輕患者更加美觀；且此部位多為肋間肌，胸壁肌肉層次少，易止血且彈性高，術后疼痛輕，對患者感覺和運動功能影響較小[3]。單孔胸腔鏡使腔鏡技術更“微創(chuàng)化”和“美容化”[4]。Rocco等[5]研究認為單孔胸腔鏡治療氣胸的臨床效果與傳統(tǒng)三孔相當，但在降低術后切口疼痛和胸壁感覺異常方面有明顯優(yōu)勢。由兆磊等[6]納入8個隊列研究，共483例，比較單孔胸腔鏡與三孔胸腔鏡手術治療自發(fā)性氣胸的meta分析結果顯示：與傳統(tǒng)三孔胸腔鏡手術相比，單孔胸腔鏡手術治療自發(fā)性氣胸手術時間更短，術中出血量更少，胸腔引流時間更短，術后24 h疼痛VAS評分更低，術后皮膚感覺異常發(fā)生率更低，結論與本研究相似。

Bjerregaard等[7]報道胸腔鏡手術后患者的疼痛主要由胸管引起。胸管致術后疼痛的可能原因：①胸管壓迫肋間神經(jīng)；②胸管置入胸腔過長或扭曲，刺激膈肌或壁層胸膜；③胸管管徑粗大且材質(zhì)較硬；④心理因素，許多患者對術后的胸管有恐懼心理，加上胸管刺激引起的疼痛，精神過度緊張。為減輕患者痛苦，能否不留置胸管呢？國內(nèi)外研究[8，9]表明，只要妥善篩選合適病例并做好術后保護性措施，部分創(chuàng)傷較小的胸腔鏡手術不置胸管是安全可行的。結合文獻及實踐經(jīng)驗，我們有以下體會。①掌握適應證，嚴格篩選術后不置胸管病例：首次發(fā)作自發(fā)性氣胸的年輕患者，術前薄層CT明確肺大皰位于肺尖部，分布較集中，且數(shù)量<3個，能完整切除肺大皰組織。②切口通常選擇在腋前線第4肋間，此處胸壁肌肉薄，且肋間相對寬，出血容易處理，術后疼痛程度減輕。③術中應行全肺全面檢查，不能滿足于只發(fā)現(xiàn)一個病灶，避免病變遺漏是防止氣胸復發(fā)的關鍵。④術中徹底止血，吸凈胸腔積液，尤其葉間裂積液，避免術后葉間裂包裹性積液，必要時切緣可予生物材料覆蓋止血。⑤麻醉師的配合相當重要：胸腔沖洗確認無出血后，鏡下膨肺，再次確認無出血、漏氣。⑥關胸前留置胸管末端直接置放到胸膜頂，然后在麻醉師膨肺下，逐漸向外拔出，使肺完全復張及胸腔殘氣完全排出，避免肺不張。⑦術后嚴密觀察極為重要：術后復查床邊胸片、胸部彩超排除氣胸及胸腔積液，出院前再次復查站立位胸片及胸部彩超。⑧抗生素使用時間：由于手術創(chuàng)傷小，體內(nèi)無引流管，不必靜脈使用抗生素預防感染，口服抗生素2 d即可，有利于規(guī)范化使用抗生素。⑨本法的局限性在于不適合所有自發(fā)性氣胸患者，術前需要嚴格掌握適應證篩選病例，手術難點在于腔鏡和器械在胸腔內(nèi)外互相干擾，我們的經(jīng)驗是使用雙關節(jié)器械，合理安排學習曲線，優(yōu)化手術流程。

總之，單孔全胸腔鏡肺大皰切除術后不置胸管治療自發(fā)性氣胸是安全可行的，且減少了1個腔鏡口，減輕患者的切口疼痛，更加美觀，加速患者康復。隨著非氣管插管靜脈麻醉的推廣，麻醉時無氣管插管、圍術期無尿管、無深靜脈置管、術后無胸管的無管胸腔鏡日間手術時代即將到來，使胸外科手術更加微創(chuàng)化[10]。

1 王光鎖, 王 正, 王 健, 等. 單孔全胸腔鏡手術：單中心連續(xù)106例回顧分析. 中國內(nèi)鏡雜志, 2014, 20(2):118-123.

2 Gonzalez-Rivas D, Delgado M, Fieira E， et al. Uniportal video-assisted thoracoscopic pneumonectomy. J Thorac Dis, 2013, 5(Suppl 3):S246-S252.

3 伍治強, 李慶新, 萬虹利, 等.單孔胸腔鏡治療胸部良性病變18例.中國微創(chuàng)外科雜志, 2014, 14(3):270-272.

4 Rocco G, Martucci N, La Manna C, et al. Ten-year experience on 644 patients undergoing single-port (uniportal) video-assisted thoracoscopic surgery. Ann Thorac Surg, 2013, 96(2):434-438.

5 Rocco G, La Rocca A, Martucci N, et al. Awake single-access (uniportal) video-assisted thoracoscopic surgery for spontaneous pneumothorax. J Thorac Cardiovasc Surg, 2011, 142(4):944-945.

6 由兆磊, 李德生, 居來提·艾尼瓦爾, 等. 單孔胸腔鏡與傳統(tǒng)三孔腔鏡手術治療自發(fā)性氣胸療效比較的Meta分析.中國循證醫(yī)學雜志, 2015, 15(8):945-950.

7 Bjerregaard LS, Jensen K, Petersen RH, et al. Early chest tube removal after video-assisted thoracic surgery lobectomy with serous fluid production up to 500 ml/day. Eur J Cardiothorac Surg, 2014, 45(2):241-246.

8 Ueda K, Hayashi M, Tanaka T, et al. Omitting chest tube drainage after thoracoscopic major lung resection. Eur J Cardiothorac Surg, 2013, 44(2):225-229.

9 葉 雄, 陳 剛, 唐繼鳴, 等. 胸腔鏡微創(chuàng)術后不留置胸腔引流管在快速康復外科中的應用.中國胸心血管外科臨床雜志, 2014, 21(1):112-114.

10 Gonzalez-Rivas D. Recent advances in uniportal video-assisted thoracoscopic surgery. Chin J Cancer Res, 2015, 27(1):90-93.

(修回日期：2016-03-18)

(責任編輯：李賀瓊)

Clinical Application of Uniportal Video-assisted Thoracoscopic Bullectomy Without Chest Drainage in Young Patients with Spontaneous Pneumothorax

HuangTonghai,WangGuangsuo,DingGuanggui,etal.

DepartmentofThoracicSurgery,ShenzhenPeople’sHospital,TheSecondClinicalMedicalCollegeofJinanUniversity,Shenzhen518020,China

WangZheng,E-mail:Wangzn_0503@163.com

Objective To evaluate the safety and technical feasibility of uniportal complete video-assisted thoracoscopic (cVATS) bullectomy without chest tube placement in young patients with spontaneous pneumothorax. Methods From October 2013 to March 2015, 28 patients underwent uniportal cVATS bullectomy without chest tube placement. An incision about 2.5-3 cm in length was made on the anterior axillary line at the fourth intercostal space. A 5-mm 30° thoracoscope and surgical instruments were inserted through the incision. No chest tube placement was performed after thoracoscopic bullectomy. Results All the surgeries were successful without conversions to biportal cVATS or open surgery. No postoperative severe complications occurred. The mean operation time was 32 min (range, 25-45 min). The mean blood loss was 8 ml (range, 3-15 ml). The mean postoperative hospital stay was 1.5 d (range, 1-2 d). No pneumothorax recurrence was found during a follow-up for six months. Conclusion Uniportal cVATS bullectomy without chest tube placement is a safe and feasible surgical procedure for young patients with spontaneous pneumothorax.

Video-assisted thoracoscopic surgery; Uniport; Spontaneous pneumothorax; Pulmonary bulla; Chest drainage

A

1009-6604(2016)06-0535-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.06.016

2015-10-19)

*通訊作者，E-mail:Wangzn_0503@163.com