趙 潔，郭絲錦，易 軍

(第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院甲乳血管外科，陜西 西安 710032)

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【婦幼綜合研究】

乳腺癌患者的心理狀況及心理康復(fù)

趙 潔，郭絲錦，易 軍

(第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院甲乳血管外科，陜西 西安 710032)

為了探究乳腺癌患者的心理狀況及心理干預(yù)的臨床效果，提供更多乳腺癌心理干預(yù)的臨床依據(jù)，該文從乳腺癌患者的心理問題、影響乳腺癌患者心理狀況的相關(guān)因素以及乳腺癌患者的心理干預(yù)方式等方面，結(jié)合國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)作一綜述。

乳腺癌；心理狀況；心理康復(fù)；綜述

乳腺癌是女性常見的惡性腫瘤之一。據(jù)美國癌癥協(xié)會統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，2011年美國民眾約有230480例新發(fā)乳腺癌，39520例乳腺癌患者死亡[1]。在我國，乳腺癌的發(fā)病率正以每年2%～3%的速度遞增，每年新增乳腺癌患者約占全球乳腺癌的12.2%，死亡人數(shù)約占9.6%[2-3]。雖然相較于其他癌癥，乳腺癌具有較高存活率，但是患者所要面臨的不僅僅是手術(shù)導(dǎo)致的乳房形體改變、上肢功能障礙，還要承受放化療對生育的影響，這些影響貫穿于乳腺癌診治的整個過程，對患者心理產(chǎn)生巨大的負(fù)面影響。癌癥本身就是一種應(yīng)激源，誘導(dǎo)患者產(chǎn)生各種心理癥狀，而這些心理癥狀又影響患者的生活質(zhì)量和身體康復(fù)，并有可能加速癌癥的發(fā)展。乳腺癌患者多伴有不同程度的心理異常，尤其是對淋巴轉(zhuǎn)移的乳腺癌患者[4]。因此，關(guān)注乳腺癌患者的心理狀態(tài)、對其進(jìn)行心理干預(yù)已成為癌癥治療的組成部分。目前已有許多不同的心理治療方法用于乳腺癌的臨床治療中。本文結(jié)合國內(nèi)外有關(guān)乳腺癌心理問題及心理康復(fù)干預(yù)的文獻(xiàn)作一綜述。

1乳腺癌患者的心理問題

乳腺癌患者經(jīng)過確診、手術(shù)和放化療的負(fù)性刺激后，常引發(fā)出緊張、恐懼、焦慮、抑郁、悲觀、絕望、抗藥心理等一系列心理問題，甚至出現(xiàn)精神疾病。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，乳腺癌患者的心理障礙發(fā)生率遠(yuǎn)高于其他惡性腫瘤患者。國內(nèi)資料顯示，乳腺癌患者手術(shù)兩年后仍有高達(dá)45%的焦慮及60%的抑郁存在。乳腺癌患者在疾病確診后，主要是對自己生命、對治療后體型改變、生存無價值、對手術(shù)后功能障礙生活不能自理、對家庭經(jīng)濟(jì)、子女撫養(yǎng)、老人照顧、丈夫負(fù)擔(dān)重等方面存在擔(dān)心。據(jù)統(tǒng)計，剛確診乳腺癌的患者抑郁癥狀發(fā)生率高達(dá)32.1%，其中19.4%表現(xiàn)為輕度抑郁，11.2%表現(xiàn)為中度抑郁，1.5%表現(xiàn)為重度抑郁。同時，放化療引發(fā)的咳嗽、食欲不振、惡心、嘔吐和脫發(fā)等并發(fā)癥成為影響患者心理的重要因素。2015年Chang 等[5]研究發(fā)現(xiàn)輔助治療能顯著增加患者抑郁的發(fā)生。除此之外，乳腺癌患者在不同化療周期的心理狀態(tài)亦有所變化，隨著化療次數(shù)增加，焦慮發(fā)生的比例有所下降。但仍有部分患者存在著對腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的恐懼、乳房缺失引起的自尊心受損、自卑、受歧視感和自我價值降低等表現(xiàn)。Ho等[6]人調(diào)查了中國乳腺癌患者的心理狀況，強(qiáng)調(diào)了及時檢測患者焦慮、抑郁和采取有效干預(yù)措施的重要性。

2影響乳腺癌患者心理狀況的相關(guān)因素

有學(xué)者將單因素分析顯示有統(tǒng)計學(xué)意義的因素作為自變量進(jìn)行多元回歸分析，包括年齡、文化程度、家庭人均月收入、婚姻滿意度、術(shù)前身材滿意度、配偶的態(tài)度和社會支持等。

2.1年齡

一般來說，年齡越小的乳腺癌患者對自我形象的要求越高，年齡小于40歲的乳腺癌患者的心理健康狀況不容樂觀，年齡越高的患者相對較低。乳腺癌年輕生存者(18～55歲)的心理狀態(tài)在治療后平均3.7年的時間內(nèi)稍差于年長者(65歲及以上)，青年乳腺癌患者主要出現(xiàn)否認(rèn)、恐懼、憂慮和悲觀的心理特征。2012年Avis等[7]分析了其中緣由，認(rèn)為年齡之所以成為年輕乳腺癌患者抑郁的危險因素，是因?yàn)槟挲g對疾病本身的作用以及在生命中的特殊時期進(jìn)行癌癥治療的影響。

2.2文化程度

文化程度對于乳腺癌患者心理的影響至今存在爭議。有些學(xué)者認(rèn)為高學(xué)歷女性在人格上崇尚獨(dú)立，注重自我價值感以及內(nèi)在素質(zhì)和修養(yǎng)，更能夠?qū)ψ晕倚蜗笞龀鲚^客觀的評價。2001年，賈樹華等的研究結(jié)果顯示，受教育程度越高的乳腺癌患者，能夠迅速掌握醫(yī)學(xué)知識而具有較好的依從性，能夠積極應(yīng)不幸的事件，避免消極情緒。另外經(jīng)濟(jì)上的相對獨(dú)立也減輕了患者在醫(yī)療費(fèi)用的負(fù)擔(dān)，物質(zhì)和精神壓力都相應(yīng)減輕。相反，文化程度越高的乳腺癌患者，自我價值感越強(qiáng)，對形體改變就越重視，從而導(dǎo)致心理問題越多，焦慮和抑郁程度也越重。

2.3配偶

乳房作為女性的第二性征是女性自信心的重要組成部分，但是由于疾病和手術(shù)患者要面臨乳房缺失、擔(dān)心失去對配偶的吸引力進(jìn)而擔(dān)憂夫妻關(guān)系。因而此時丈夫如不能夠及時地給予支持、關(guān)懷，反而疏遠(yuǎn)指責(zé)患者，會使患者的自尊心受到極大的傷害，背上沉重的精神負(fù)擔(dān)和情感壓力。2001年郭桂芳等研究發(fā)現(xiàn)乳腺癌患者的婚姻質(zhì)量在婚姻滿意度、夫妻交流、性生活3個方面得分明顯低于常模。2004年Nancy等對204位年輕乳腺癌患者進(jìn)行調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，性障礙是乳腺癌患者擔(dān)憂的重點(diǎn)之一，而單身女性則對今后與異性的交往產(chǎn)生恐慌。另外，有研究發(fā)現(xiàn)婚姻時間與患者焦慮情況成反比，婚姻時間越長，患者焦慮發(fā)生會有所降低。

2.4手術(shù)方式

乳腺癌患者的心理狀況與選擇的手術(shù)方式亦有相關(guān)性，但是不同研究的結(jié)果存在一定差異。有專家認(rèn)為行保乳手術(shù)的患者術(shù)后生活質(zhì)量優(yōu)于行改良根治術(shù)的乳腺癌患者。相反，有學(xué)者認(rèn)為相較于行改良根治術(shù)的乳腺癌患者，選擇保乳的病人術(shù)后更擔(dān)心疾病的復(fù)發(fā)，生存質(zhì)量也較差。不同的是，2014年Suppli等[8]并沒有發(fā)現(xiàn)手術(shù)類型與乳腺癌患者抑郁風(fēng)險的明確相關(guān)性。

3 乳腺癌患者心理干預(yù)方式

乳腺癌患者的心理護(hù)理除了幫助她們完成診治之外，還能夠從精神方面對他們進(jìn)行安慰、支持和鼓勵，增強(qiáng)患者與疾病作斗爭的信心和決心。2014年Carvalho等[9]認(rèn)為對于正在服用他莫昔芬的乳腺癌患者應(yīng)該禁用抗抑郁藥物，如帕羅西汀。因此，臨床心理干預(yù)顯得尤為重要。

3.1個體心理干預(yù)

個體心理干預(yù)主要是對患者一對一、面對面的心理干預(yù)。由于病人的個性、能力各不相同，對待疾病的心態(tài)和接受程度亦不同，相應(yīng)的也會有不同的心理反應(yīng)。這就要求臨床護(hù)士要根據(jù)病人的不同心理狀態(tài)給予針對性護(hù)理措施。首先，術(shù)前應(yīng)向患者詳細(xì)告知手術(shù)方案，使患者充分了解手術(shù)可能產(chǎn)生的后果。2010年葛莉?qū)?50例乳腺癌根治術(shù)患者進(jìn)行個體心理干預(yù)，發(fā)現(xiàn)患者術(shù)前焦慮明顯緩解，睡眠質(zhì)量和滿意度也相應(yīng)的提高。其次，護(hù)士應(yīng)對患者術(shù)后心理和術(shù)后康復(fù)進(jìn)行充分宣教，使患者至少在治療期間內(nèi)能有效緩解心理壓力、提高患者依從性、保證治療效果[10]。2012年，Sherman[11]對乳腺癌患者進(jìn)行個體電話咨詢或者視頻宣教，明顯穩(wěn)定了患者在輔助治療過程中的心理狀況。2013年張玉穎、張士淮等人證明康復(fù)操訓(xùn)煉能有效減輕乳腺癌術(shù)后患肢水腫，提高患者生存質(zhì)量。同年，Henderson等[12]比較了心理干預(yù)、營養(yǎng)宣教、常規(guī)護(hù)理對放療患者的效果，結(jié)果提示心理干預(yù)能明顯增強(qiáng)患者對放療的適應(yīng)速度和能力。2014年，Vargas等[13]的壓力心理疏導(dǎo)對改善南佛羅里達(dá)240名乳腺癌患者治療期間的疲勞、睡眠和生活質(zhì)量降低具有良好效果。2015年申文榮等報道了有氧運(yùn)動康復(fù)操在乳腺癌術(shù)后患肢功能鍛煉中的應(yīng)用，康復(fù)鍛煉的患者肩關(guān)節(jié)活動度顯著提升。因此，科學(xué)規(guī)范的進(jìn)行乳腺癌術(shù)后康復(fù)鍛煉對改善患肢功能、提高患者生存質(zhì)量和生活信心著至關(guān)重要的作用，有必要將心理護(hù)理干預(yù)作為乳腺癌全程管理中的輔助環(huán)節(jié)廣泛開展[14]。除此之外，美容健康教育對乳腺癌患者同樣重要，經(jīng)過手術(shù)后，患者能更好的接受乳房外形的改變，降低心理壓力過大的發(fā)生[15]。經(jīng)過長期臨床實(shí)踐，我科對乳腺癌患者在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上宣傳漸進(jìn)式康復(fù)操鍛煉，于術(shù)后第1天由乳腺?？菩〗M或護(hù)理組長組織家屬及患者制定康復(fù)計劃，建立公眾微信平臺、觀看視頻，并結(jié)合圖片資料進(jìn)行講解、演示和指導(dǎo)。在院期間學(xué)會基本動作，出院時建立患者數(shù)據(jù)庫，發(fā)放乳腺癌術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)手冊及示意圖，結(jié)果證明患者術(shù)后康復(fù)明顯改善，患者心理狀態(tài)亦有明顯改進(jìn)。

3.2集體心理干預(yù)

集體心理干預(yù)主要是指心理學(xué)工作者將若干人員組織起來，運(yùn)用心理學(xué)的理論，進(jìn)行系統(tǒng)地、有步驟地講解、討論和解決共同關(guān)注的問題。早在1993年Taylor等就發(fā)現(xiàn)當(dāng)人們遇到嚴(yán)重應(yīng)激時更愿意跟自己有相似經(jīng)歷的人在一起。國內(nèi)外許多乳腺專家亦認(rèn)為團(tuán)體心理治療可以糾正乳腺癌病人的認(rèn)知偏差，改善患者負(fù)性情緒[16]。Chujo等[17]和Bj?rneklett等[18]分別肯定了團(tuán)體心理干預(yù)對復(fù)發(fā)乳腺癌患者以及早期乳腺癌患者的重要意義。 2012年毛雪萍等采用圓桌會議形式進(jìn)行乳腺癌患者團(tuán)體心理干預(yù)，證明該方式心理干預(yù)可提高患者應(yīng)對各種心理痛苦的能力。2015年蔣軍英研究發(fā)現(xiàn)10周結(jié)構(gòu)化、封閉式團(tuán)體心理護(hù)理可明顯改善乳腺癌患者術(shù)后生存質(zhì)量和情緒狀態(tài)。同年，北京天壇醫(yī)院乳腺科成立乳腺癌心理康復(fù)團(tuán)體“汝康”沙龍，以團(tuán)體心理康復(fù)活動為主，開展多種多樣的健康教育、病友小組活動，開設(shè)天壇乳腺疾病網(wǎng)、健康咨詢熱線等多種交流平臺，為乳腺癌患者進(jìn)行持續(xù)、系統(tǒng)的團(tuán)體心理干預(yù)，對臨床實(shí)踐具有較好的指導(dǎo)和借鑒意義。2015年陳顯春等發(fā)現(xiàn)了團(tuán)體心理治療對乳腺癌改良根治術(shù)后患者病恥感的改善作用，文化程度和婚姻狀態(tài)是影響干預(yù)效果的因素。2016年李蓉等對治療期乳腺癌患者實(shí)施聯(lián)合康復(fù)志愿者共同工作的專家講堂與主題討論相結(jié)合的團(tuán)體心理干預(yù)，對改善其心理狀況和生存質(zhì)量有積極作用。2015年Gudenkauf等[19]施行的團(tuán)體心理干預(yù)能提高患者對疾病的適應(yīng)能力，主要包括認(rèn)知行為訓(xùn)練和心理放松訓(xùn)練。2016年程予波等人探討團(tuán)體心理干預(yù)對乳腺癌化療患者希望水平及免疫功能的影響，團(tuán)體心理干預(yù)能夠改善乳腺癌化療患者的希望水平，提高機(jī)體免疫能力。除此之外，Rissanen[20]研究發(fā)現(xiàn)團(tuán)體心理干預(yù)與個體心理干預(yù)的效果沒有顯著差異，而且只有極少一部分乳腺癌患者愿意接收心理干預(yù)，心理干預(yù)的臨床應(yīng)用仍有待推廣。

3.3家庭心理干預(yù)

家庭心理干預(yù)是一種特殊的集體心理干預(yù)方式，是將家庭作為治療對象，家庭是病人獲得支持和幫助的一個非常重要的來源和場所。2016年，Berhili等[21]提出尤其對年輕乳腺癌患者來說，來自家庭的支持對患者能否積極抗?fàn)幦橄侔┲陵P(guān)重要。2009年，華路敏等應(yīng)用自編的一般資料調(diào)查表及家庭親密度和適應(yīng)性量表，對40例乳腺癌術(shù)后化療患者以問卷方式進(jìn)行調(diào)查。結(jié)果乳腺癌術(shù)后化療患者家庭的親密度與不滿意程度均高于我國一般人群。因此，對年輕患者心理因素評估的同時更應(yīng)注意部分患者對家庭親密度的感受，并有針對性地對患者及家屬開展社會心理干預(yù)。2013年韋佩沂探討家庭干預(yù)對乳腺癌術(shù)后患者心理的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)家庭干預(yù)組患者術(shù)后抑郁、焦慮狀態(tài)較對照組有所改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.4其他心理干預(yù)

除此之外，還有其他許多不同的心理干預(yù)方法，包括藝術(shù)療法、音樂療法以及閱讀療法等等。2012年，Boyde等[22]探究了音樂療法的臨床意義。2013年，Monti等[23]人提出了新型藝術(shù)干預(yù)療法，尤其對具有較高壓力水平的患者具有重要作用。2014年Boehm等[24]綜述了藝術(shù)干預(yù)療法對乳腺癌患者焦慮、抑郁和生活質(zhì)量的潛在作用，肯定了該療法的臨床推廣價值。

4 探索具有中國特色的心理干預(yù)模式

癌癥容易誘發(fā)患者產(chǎn)生各種心理癥狀，而這些心理癥狀又影響患者的生活質(zhì)量和身體康復(fù)，并有可能促進(jìn)癌癥的進(jìn)一步惡化。腫瘤心理學(xué)研究顯示，良好的情緒支持、行為干預(yù)能使癌癥患者生存期延長1倍。放松訓(xùn)練、社會支持、自我疏瀉能增加細(xì)胞免疫功能，從而延長患者的生存期。在我國的文化背景、意識形態(tài)、社會及醫(yī)療環(huán)境下，通過醫(yī)生領(lǐng)導(dǎo)的乳腺癌心理支持是一個有效的心理康復(fù)途徑。然而，目前國內(nèi)外尚未有規(guī)范的針對乳腺癌患者的心理療法，對各種心理干預(yù)方式的認(rèn)識尚不統(tǒng)一，在眾多調(diào)查研究中仍缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，專家觀點(diǎn)也褒貶不一[25]。

綜上所述，心理干預(yù)治療可以明顯降低乳腺癌患者各種心理障礙的發(fā)生率及反應(yīng)程度。目前我國尚需要有大批從事心理學(xué)和腫瘤研究治療的工作者參與其中，并建立相應(yīng)的社區(qū)輔導(dǎo)支持機(jī)構(gòu)。在國內(nèi)心理資源干預(yù)有限的情況下，爭取建立適合國情、積極有效的干預(yù)方案和體系，從而普遍應(yīng)用于實(shí)踐中。

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[專業(yè)責(zé)任編輯：韓 蓁]

Psychological state and psychological rehabilitation of breast cancer patients

ZHAO Jie, GUO Si-jin, YI Jun

(Department of Thyroid, Breast and Vascular Surgery, Xijing Hospital,FourthMilitaryMedicalUniversity,ShaanxiXi'an710032,China)

To investigate the psychological state and clinical effects of psychological intervention for breast cancer patients and provide more clinical evidence for psychological intervention, a review was proceeded from the aspects of psychological problems, influencing factors of psychological state as well as different methods of psychological intervention referring domestic and international reports.

breast cancer; psychological state; psychological rehabilitation; review

2016-11-04

趙 潔(1980-)，女，護(hù)師，主要從事乳腺甲狀腺疾病的臨床護(hù)理工作。

易 軍，副主任醫(yī)師。

10.3969/j.issn.1673-5293.2016.12.041

R737.9

A

1673-5293(2016)12-1552-03