李東峰

(天水市中醫(yī)醫(yī)院，甘肅 天水 741000)

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·臨床經(jīng)驗(yàn)·

《傷寒論》大柴胡湯的臨床運(yùn)用心得

李東峰

(天水市中醫(yī)醫(yī)院，甘肅 天水 741000)

大柴胡湯是張仲景《傷寒論》中治療少陽(yáng)陽(yáng)明合病的經(jīng)典名方，具有和解少陽(yáng)、通下腑實(shí)、疏肝理脾、清熱化瘀、和解樞機(jī)、疏通升降、兼通里實(shí)等功效，使肝膽疏，表里和，瘀滯散，腑氣通，邪實(shí)去。詳析后世醫(yī)家在內(nèi)、外、婦、兒、口腔等科臨床實(shí)踐中的運(yùn)用特點(diǎn)和經(jīng)驗(yàn)，共同特點(diǎn)為準(zhǔn)確把握各科疾病的辨證要點(diǎn)，異病同治，古方新用，以大柴胡湯外解少陽(yáng)邪熱，內(nèi)瀉陽(yáng)明之熱結(jié)，一舉取效，尤其在治療發(fā)熱、膽石癥、急性腎盂腎炎和蕁麻疹等多種屬實(shí)、屬熱之類(lèi)型病證療效卓然。并提出大柴胡湯在現(xiàn)代臨床運(yùn)用和研究中存在的問(wèn)題，倡導(dǎo)結(jié)合循證醫(yī)學(xué)及現(xiàn)代藥理學(xué)，設(shè)計(jì)合理客觀(guān)統(tǒng)一的臨床科研方案，明確大柴胡湯方中各藥物的有效成分、藥理藥效學(xué)作用的物質(zhì)基礎(chǔ)和組方關(guān)鍵藥物、用量用法與療效的關(guān)系等，進(jìn)一步挖掘、整理、繼承、發(fā)揚(yáng)古方的優(yōu)勢(shì)特色，研制出多種簡(jiǎn)便服用劑型，方便臨床廣泛使用治療疾病。

《傷寒論》；大柴胡湯/治療應(yīng)用；發(fā)熱/中醫(yī)藥療法；膽石癥/中醫(yī)藥療法；急性腎盂腎炎/中醫(yī)藥療法；蕁麻疹/中醫(yī)藥療法；醫(yī)案

大柴胡湯是張仲景《傷寒論》中治療少陽(yáng)陽(yáng)明合病的經(jīng)典名方，后世醫(yī)家在臨床實(shí)踐中擴(kuò)大其運(yùn)用范圍， 運(yùn)用于內(nèi)、外、婦、兒和口腔等科的多種疾病，取得了豐富的經(jīng)驗(yàn)，尤其治療發(fā)熱、膽石癥、急性腎盂腎炎及蕁麻疹等多種屬實(shí)、屬熱類(lèi)型之里實(shí)病證，效果頗佳，現(xiàn)總結(jié)如下，以饗同道。

1　大柴胡湯的源流及方義

大柴胡湯出自東漢時(shí)期醫(yī)圣張仲景《傷寒雜病論》一書(shū)，是依據(jù)張仲景《傷寒論》中“太陽(yáng)病過(guò)經(jīng)十余日，少陽(yáng)之邪未解，又入陽(yáng)明”的情況而設(shè)立治療少陽(yáng)陽(yáng)明合病的方劑，是解表、攻里之效的首選方劑?！秱摗分械?03條大柴胡湯原方組成：柴胡半斤、 黃芩三兩、芍藥三兩、半夏半升(洗)、生姜五兩(切)、枳實(shí)四枚(炙)、大棗十二枚(擘)、大黃二兩，上8味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎，溫服一升，日三服。方中以柴芩和解少陽(yáng)之邪為君藥，柴胡“稟少陽(yáng)生發(fā)之氣，為足少陽(yáng)之主藥，而兼治厥陰，肝氣不舒暢者，此能舒之，膽火甚熾盛者，此能散之，至外感少陽(yáng)者，又能助其樞轉(zhuǎn)以透膈升出之”[1]，故以柴胡透少陽(yáng)之表邪，以黃芩清少陽(yáng)之里熱[2]，柴胡得黃芩為退少陽(yáng)寒熱之相須，清肝、膽、胃之邪熱；大黃、枳實(shí)瀉熱通便，下胃腸積滯，瀉陽(yáng)明經(jīng)之邪熱為輔，并有杜絕少陽(yáng)之邪熱全入陽(yáng)明成為陽(yáng)明腑實(shí)之意；枳實(shí)苦瀉辛散，下氣消痞除脹，又除胃腸無(wú)形氣痞；配白芍疏補(bǔ)結(jié)合，既可柔肝止痛，又可緩和柴胡之升散耗陰；胃氣上逆，故配小半夏湯以和胃降逆止嘔；心下滿(mǎn)腹，故配芍藥、大棗以緩急止痛；芍藥合黃芩尚能治攜熱下利之癥，故而可使表解里和，諸邪可清。全方除和、下二法之外，實(shí)寓有清、消之法，是一條和攻兼施有效之方劑。

2　大柴胡湯在《傷寒論》中的運(yùn)用

大柴胡湯在《傷寒雜病論》中論及的條文主要有4條，《傷寒論》第103條云：“太陽(yáng)病，過(guò)經(jīng)十余日，反二三下之，后四五日，柴胡證仍在者，先與小柴胡。嘔不止，心下急，郁郁微煩者，為未解也，與大柴胡湯，下之則愈?！?《傷寒論》第136條云：“傷寒十余日，熱結(jié)在里，復(fù)往來(lái)寒熱者，與大柴胡湯，但結(jié)胸，無(wú)大熱者，此為水結(jié)在胸脅也。但頭微汗出者，大陷胸湯主之。” 《傷寒論》第165 條云：“傷寒發(fā)熱，汗出不解，心中痞硬，嘔吐而下利者，大柴胡湯主之?！薄督饏T要略·腹?jié)M寒疝宿食病脈證治》第十篇第13條云：“按之心下滿(mǎn)痛者，此為實(shí)也，當(dāng)下之，宜大柴胡湯?！币陨?條論述可看出，大柴胡湯在《傷寒論》中所治疾病主要有：①傷寒發(fā)熱：分為持續(xù)性發(fā)熱(第165 條所述傷寒發(fā)熱，雖汗出而熱不解)和寒熱往來(lái)(第103，136條)兩種證型，然究其病機(jī)，均為少陽(yáng)兼里實(shí)證，用大柴胡湯，于和解少陽(yáng)宣展樞機(jī)之中，兼以通下里實(shí)；②治療無(wú)發(fā)熱的腹?jié)M寒疝宿食等雜病(《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食病脈證治》第十篇第13條)。然總結(jié)4條條文的病機(jī)，其辨證重點(diǎn)共同為“惡心嘔吐、心下急、心下滿(mǎn)痛、心下痞硬”等陽(yáng)明里實(shí)證。所謂心下，實(shí)指胸腹部，并多旁及兩脅，一曰“心中痞硬”的病變部位在心，相當(dāng)于冠心病、心肌病等病證表現(xiàn)而符合大柴胡湯證；一曰“心中痞硬”的病變部位在脾胃，相當(dāng)于膽囊炎、胰腺炎、胃炎等病證表現(xiàn)而符合大柴胡湯證。從心下痞滿(mǎn)硬痛可知，太陽(yáng)表證已罷，病入少陽(yáng)，而兼見(jiàn)陽(yáng)明里實(shí)之證，既有邪在少陽(yáng)之證，又有邪入陽(yáng)明化熱成實(shí)之象。故清代程郊倩在《傷寒論后條辨》中云：“心中痞硬，嘔吐而下利，較之心腹濡軟，嘔吐而下利為里虛者不同。發(fā)熱汗出不解，較之嘔吐下利，表解者乃可攻之，竟用十棗湯者又不同。況其痞不因下后而成。并非陽(yáng)邪陷入之痞，而里氣內(nèi)拒之痞。痞氣填入心中，以致上下不交，故嘔吐而下利也。大柴胡湯雖屬攻劑，然實(shí)管領(lǐng)表里上中之邪，總以中焦為出路，則攻中自寓和解之義，主之是為合法?！?/p>

3　大柴胡湯在現(xiàn)代臨床中的運(yùn)用

在現(xiàn)代臨床運(yùn)用中，大柴胡湯被廣泛用于內(nèi)、外、婦、兒和口腔等科的多種疾病，如外科的急性胰腺炎[3]、膽囊炎、膽石癥[4]、膽管蛔蟲(chóng)[5]、闌尾炎、急性腸梗阻[6]和術(shù)后腸道功能恢復(fù)[7]等疾病，內(nèi)科的膽汁反流性胃炎[8]、黃疸性肝炎[9]、哮喘[10]、糖尿病和周?chē)窠?jīng)病變等疾病，兒科的小兒風(fēng)熱感冒[11]、小兒高熱、腮腺炎和小兒皰疹性口腔炎[12]等疾病，口腔科的牙周炎、胃火牙痛[13]等疾病，療效確鑿，均取得滿(mǎn)意效果?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究證實(shí)：大柴胡湯能有效降低梗阻性黃疸患者術(shù)后血清總膽紅素(TBil)、谷氨酰丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT) 和門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 (AST)，起到促進(jìn)肝臟功能恢復(fù)的作用[14]；同時(shí)中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)聯(lián)合中藥大柴胡湯能調(diào)節(jié)肝臟炎癥細(xì)胞因子的表達(dá)，增強(qiáng)阻塞性黃疸致重癥肝損傷大鼠的免疫功能，從而明顯減輕阻塞性黃疸致大鼠肝損傷的程度[15]；大柴胡湯預(yù)處理可以改善急性壞死性胰腺炎(ANP)大鼠模型的疾病嚴(yán)重程度，降低毛細(xì)血管通透性，其機(jī)制可能與上調(diào)ANP大鼠胰腺水通道蛋白1的表達(dá)有關(guān)[16]。鄧鑫等[17]采用大柴胡湯治療肥胖型糖尿病39例，發(fā)現(xiàn)治療組經(jīng)過(guò)治療后體質(zhì)量、糖脂代謝、胰島素抵抗明顯改善，提示大柴胡湯可以清熱利濕，降糖降濁，對(duì)肥胖型糖尿病有緩解癥狀，改善體質(zhì)量指數(shù)、血糖、血脂的作用。蔡宇鵬[18]采用大柴胡湯合黃芪桂枝五物湯治療糖尿病周?chē)窠?jīng)病變25例，有效率為92.00%，優(yōu)于用甲鈷胺片作對(duì)照組的64.00%。葉磊等[19]通過(guò)觀(guān)察在腹膜炎術(shù)后運(yùn)用復(fù)方大柴胡湯灌腸發(fā)現(xiàn)，治療組腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、肛門(mén)排氣時(shí)間和排便時(shí)間均明顯縮短，術(shù)后腹腔感染、切口感染、癥狀性腸粘連均較對(duì)照組明顯減少，其血清促炎因子(TNF-α、IL-6)下降幅度大于對(duì)照組，提示繼發(fā)性腹膜炎術(shù)后采用復(fù)方大柴胡湯灌腸治療可促進(jìn)疾病恢復(fù)。沈維增等[20]進(jìn)行了大柴胡湯合保和丸治療非酒精性脂肪性肝病的臨床研究，結(jié)果治療組總有效率為86.67%，優(yōu)于采用熊去氧膽酸口服治療的對(duì)照組70.00%，且治療組在改善肝功能、降低血脂水平和改善B超脂肪肝表現(xiàn)方面均優(yōu)于對(duì)照組。總結(jié)后世醫(yī)家在內(nèi)、外、婦、兒、口腔等科臨床實(shí)踐中的運(yùn)用特點(diǎn)和經(jīng)驗(yàn)，筆者認(rèn)為其共同特點(diǎn)為：準(zhǔn)確把握各科疾病的辨證要點(diǎn)，異病同治，古方新用，以大柴胡湯外解少陽(yáng)邪熱，內(nèi)瀉陽(yáng)明之熱結(jié)，一舉取效。臨床每遇此癥，應(yīng)觀(guān)其脈證，知犯何逆，隨證加減治之，只要辨證準(zhǔn)確，就效若桴鼓。

4　病案舉例

4.1發(fā)熱

患者，女，35歲，2012年9月10日初診。主訴：患者惡寒發(fā)熱，伴頭痛、咽痛、咳嗽、周身酸痛4 d?；颊? d前受涼后出現(xiàn)惡寒發(fā)熱，頭痛，咽痛，咳嗽，周身酸痛，在當(dāng)?shù)卦\所以“感冒”給予安乃近、感冒通、頭孢氨芐等口服藥(具體不詳)治療3 d，病情無(wú)好轉(zhuǎn)，為進(jìn)一步診治，前來(lái)就診?，F(xiàn)癥：寒熱時(shí)作，熱重寒輕，煩躁，咳吐黃色黏痰，口干口苦，胃脘脹滿(mǎn)，惡心欲吐，納差，小便短黃，大便4 d未行，舌苔黃膩，脈弦數(shù)。體溫39.5 ℃，咽部充血，雙肺呼吸音粗，雙肺底可聞及少量濕啰音。血常規(guī)檢查示：WBC 20.1×109/L，N0.92/L。胸片檢查示：雙下肺支氣管感染。西醫(yī)診斷：急性支氣管肺炎 。中醫(yī)診斷：發(fā)熱，證屬邪郁少陽(yáng)、陽(yáng)明熱結(jié)。治宜清瀉少陽(yáng)，內(nèi)瀉熱結(jié)，清金化痰。給予大柴胡湯加減，處方：柴胡12 g，黃芩12 g，半夏6 g，連翹10 g，枳實(shí)6 g，生石膏30 g，全瓜蔞12 g，杏仁6 g，白芍9 g，桑葉 20 g，大黃9 g(后下)，生姜9 g。水煎服，服藥2劑后熱退，大便通，脘中舒，守方繼進(jìn)加川貝母10 g、魚(yú)腥草20 g、知母10 g，調(diào)治7 d，諸癥痊愈。

按《傷寒論》第136條云：“傷寒十余日，熱結(jié)在里，復(fù)往來(lái)寒熱者，與大柴胡湯，但結(jié)胸，無(wú)大熱者，此為水結(jié)在胸脅也。但頭微汗出者，大陷胸湯主之?！北踞t(yī)案乃外感之邪不解，內(nèi)結(jié)陽(yáng)明燥熱實(shí)邪。邪郁少陽(yáng)、木火郁蒸，上灼肺金，清肅失令使然。治宜清瀉少陽(yáng)，內(nèi)瀉熱結(jié)，清金化痰。柴胡得黃芩退少陽(yáng)寒熱之相須，以柴胡透少陽(yáng)之表邪，以黃芩清少陽(yáng)之里熱，黃芩配半夏，和胃止嘔，更加生姜以助其力；大黃配枳實(shí)可除胸中痞硬或滿(mǎn)痛，郁郁微煩，大便不通(或下利不暢)，此二味通降胃腸之熱邪，治腹中痛，枳實(shí)伍芍藥又可除煩滿(mǎn)腹痛。枳實(shí)苦瀉辛散，下氣消痞除脹，又除胃腸無(wú)形氣痞；配白芍疏補(bǔ)結(jié)合，既可柔肝止痛，又可緩和柴胡之升散耗陰。仲景以此配伍外解少陽(yáng)之邪，內(nèi)瀉陽(yáng)明熱結(jié)。全方除和、下二法之外，實(shí)寓有清、消之法。

4.2膽石癥

患者，女，52歲，2000年6月12日就診。主訴：右上腹脹痛伴惡心欲吐5 d?；颊咚抻心懩已住⒛懯Y病史6 a余?；颊? d前因進(jìn)食油膩后突感右上腹脹痛牽及右側(cè)肩背，惡心欲吐，口苦，小溲黃赤，大便5 d未解，在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院輸液給予抗生素和止痛藥(具體不詳)治療后，腹痛反復(fù)發(fā)作，前來(lái)就診?，F(xiàn)癥：右上腹脹痛，陣發(fā)加劇，痛甚牽引右側(cè)肩背，胸痞納滯，厭油膩，泛惡欲吐，口干口苦，小便短黃，大便干結(jié)，舌紅苔黃膩，脈弦滑數(shù)，腹軟，肝脾未觸及，右上腹莫菲氏征 (+)。血常規(guī)檢查示：WBC 15.3×109/L，N0.89/L。肝功能檢查示：黃疸指數(shù)42 U，ALT 89 U，HBsAg(-)。超聲檢查提示：膽囊結(jié)石、膽囊炎。西醫(yī)診斷：①膽石癥；②慢性膽囊炎急性發(fā)作。中醫(yī)診斷：脅痛，證屬濕熱郁遏。治宜清瀉少陽(yáng)，內(nèi)瀉熱結(jié)，清金化痰。筆者認(rèn)為：此乃濕熱郁遏膽府，氣機(jī)壅滯不暢，膽熱蘊(yùn)結(jié)，通降失常之故。治宜清化濕熱利膽，內(nèi)瀉熱結(jié)。處方：柴胡10 g，黃芩20 g，半夏10 g，枳實(shí)10 g，大黃(后下)10 g，大棗4枚，生姜12 g，芍藥30 g，川楝子10 g，延胡索10 g，金錢(qián)草30 g，芒硝粉10 g，茵陳30 g，甘草10 g。服上藥3劑，腹痛減輕，大便通暢，嘔惡已止，守方繼服5劑，腹痛未再發(fā)作，納食欠佳，小便清利，上方去大黃加厚樸10 g、麥芽30 g，后隨證化裁，調(diào)方10余劑，復(fù)查血象、肝功能正常，諸證冰釋。

按《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食病脈證治》云：“按之心下滿(mǎn)痛者，此為實(shí)也，當(dāng)下之，宜大柴胡湯?！贝蟛窈鷾菫樯訇?yáng)表邪未解、又有里實(shí)之證所設(shè)，“按之心下痞硬，滿(mǎn)痛”是運(yùn)用本方的辨證重點(diǎn)，本證實(shí)乃濕熱困遏，膽熱胃逆，郁蒸三焦，氣化失司所致。濕熱蘊(yùn)結(jié)，郁而化熱，熱旺燥結(jié)，乃少陽(yáng)陽(yáng)明合病，屬中醫(yī)學(xué)“膽脹結(jié)胸”之證。足少陽(yáng)膽經(jīng)藏精而內(nèi)寄相火，少陽(yáng)三焦司氣化而行決瀆。若濕熱郁蒸、氣機(jī)不暢則胸脅脹痛，膽熱溢而發(fā)黃疸；胃失通降則現(xiàn)嘔惡胃痛諸證；濕熱下注膀胱則小便不利；濕熱郁蒸三焦，發(fā)于腠理而見(jiàn)寒熱之象。選大柴胡湯為主方，治宜清解少陽(yáng)、通利腑實(shí)、疏肝理脾等，運(yùn)用本方可和解樞機(jī)，疏通升降，兼通里實(shí)，使肝膽疏，表里和，腑氣通，邪實(shí)去。據(jù)臨床報(bào)道：大柴胡湯能明顯提高膽汁中膽汁酸含量，降低膽紅素、糖蛋白含量，具有疏肝利膽作用，能有效抑制結(jié)石性病理膽汁的形成，既可消除結(jié)石繼發(fā)生成的病因，又可加速已生成結(jié)石從膽囊、膽管中的排出[21]。配合疏肝解郁、活血止痛類(lèi)藥物(郁金、姜黃、延胡索、川芎)治療慢性膽囊炎、膽結(jié)石療效更好[22]。

4.3急性腎盂腎炎

患者，女，27歲，2014年10月9日初診。主訴：尿頻尿急尿痛伴發(fā)熱5 d?；颊? d前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)尿頻，尿急，尿痛，頭痛，惡寒發(fā)熱反復(fù)發(fā)作，曾在當(dāng)?shù)卦\所以“感冒”給予輸液和口服氟哌酸、頭孢拉定等藥物(具體劑量不詳)治療，癥狀減輕。今日午后病情再次加重，伴高熱不退、腰痛，遂急來(lái)本院求治。現(xiàn)癥：寒戰(zhàn)高熱，腰痛，小便短赤頻數(shù)，尿道灼熱，淋澀不暢，少腹有墜脹，體溫39.5 ℃，惡心、嘔吐黃水，胸痞、口苦口干， 大便5 d未解，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦數(shù)。尿常規(guī)檢查示：蛋白(+++)，紅血球(++)，膿球(++)。血常規(guī)檢查示：白細(xì)胞15.8×109/L，N0.89/L。西醫(yī)診斷：急性腎孟腎炎。中醫(yī)診斷：淋證，證屬熱淋。治宜清熱利濕、利尿通淋。處方：柴胡15 g，黃芩15 g，半夏9 g，芍藥9 g，生姜6 g，大棗4枚，枳實(shí)9 g，蒲公英30 g，滑石15 g，生地黃15 g，木通9 g，黃連6 g，甘草6 g，陳皮6 g，瞿麥15 g，銀花30 g，連翹30 g。水煎，1 d 1劑，每劑藥煮2次，混合后分服。服藥3劑后退熱，便暢，尿頻、尿急、尿痛、腰痛皆減輕，尿道灼痛減輕，苔黃膩，脈數(shù)，上方去半夏，加車(chē)前子15 g、白茅根20 g，以助清熱利尿之功，繼服7 d，尿頻、尿急之象解除，尿常規(guī)、全血細(xì)胞分析復(fù)查均正常。尚有腰困，神倦，乏力，納呆，改方為補(bǔ)脾腎清熱利濕之法，每3 d查尿常規(guī)，尿沉渣檢查連續(xù)3次均為正常后出院。

按此乃濕熱之邪郁蒸三焦，盤(pán)踞少陽(yáng)，下注膀胱而為熱淋，治宜清熱化濕，通腑，疏利三焦。柴胡可解熱散郁、透少陽(yáng)之邪；黃芩為和解少陽(yáng)之要藥，平瀉肝火，宣通上焦，通調(diào)肝肺；大黃配枳實(shí)可除胸中痞硬或滿(mǎn)痛，郁郁微煩，大便不通(或下利不暢)，此二味通降胃腸之熱邪，治腹中痛；枳實(shí)伍芍藥又可除煩滿(mǎn)腹痛；木通、瞿麥、滑石清熱利濕、利尿通淋。全方除和、下二法之外，實(shí)寓有清、消之法。在舌苔黃或白燥、脈象弦有力的基礎(chǔ)上辨證屬實(shí)、熱之類(lèi)型之病證，酌情可用，對(duì)于往來(lái)寒熱，胸脅苦滿(mǎn)，嘔吐惡心，大便不通，口苦等證也不必盡悉之。

4.4蕁麻疹

患者，女，31歲，2013年6月15日就診。主訴：產(chǎn)后全身突發(fā)紅色皮疹塊，伴瘙癢1個(gè)月余?；颊呓?個(gè)月產(chǎn)后因全身反復(fù)出汗受涼后突發(fā)風(fēng)疹塊，伴周身瘙癢異常，疹塊色紅成片，曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院皮膚科多次就診，給予葡萄糖酸鈣、地塞米松、復(fù)方甘草酸苷、防風(fēng)通圣丸、息斯敏等藥治療，藥后疹略退，停藥后復(fù)起，遂前來(lái)本院求治?，F(xiàn)癥：全身疹塊疏密不等，色紅，以?xún)擅{肋、肩背部多見(jiàn)，伴脘腹脹滿(mǎn)，納呆，惡熱，煩躁，口渴，大便解而不暢，舌尖紅，苔中根薄黃膩，脈弦滑。西醫(yī)診斷：急性蕁麻疹 。中醫(yī)診斷：風(fēng)疹，證屬邪郁少陽(yáng)、濕熱中阻。治宜清熱攻里，內(nèi)瀉結(jié)熱，兼益氣固表。筆者認(rèn)為：此因蘊(yùn)濕生熱于腸胃，熱郁于肌膚而發(fā)。處方：柴胡10 g，黃芩10 g，白芍 20 g，姜半夏10 g，炙黃芪30 g，生大黃5 g(后下)，防風(fēng)10 g，荊芥10 g，牡丹皮10 g，僵蠶10 g，大棗12枚、生姜12 g。服藥7劑后大便通，疹漸退，瘙癢較前減輕，腹痛偶發(fā)。續(xù)進(jìn)5劑，疹消，腹無(wú)所苦。囑忌食海鮮辛辣之物，以防再發(fā)。

按《傷寒論》第165條云：“傷寒發(fā)汗，汗出不解，心中痞硬，嘔吐而下利者，大柴胡湯主之?！笔n麻疹在中醫(yī)學(xué)中稱(chēng)之為“風(fēng)疹”，為外感風(fēng)邪所致，治當(dāng)祛風(fēng)止癢。然該患者為產(chǎn)后虛體，正虛邪戀，邪郁少陽(yáng)，且產(chǎn)后進(jìn)食肥甘厚味、臥床少動(dòng)，中焦聚濕蘊(yùn)熱，故癥候除皮膚疹塊外，兼脘腹疼痛不已、口渴、納呆、惡熱、便秘等一派胃脘實(shí)證之象。過(guò)食肥甘厚味，腸內(nèi)積濕生熱，外不得發(fā)，內(nèi)不得瀉，郁蒸肌膚而致。因此，采用大柴胡湯清熱攻里，內(nèi)瀉結(jié)熱，借大腸傳送之職瀉下肌表之邪，通里以宣表，以達(dá)和解表里之目的，重用大棗、生姜可調(diào)和營(yíng)衛(wèi)之氣機(jī)與通調(diào)津液，炙黃芪補(bǔ)氣固表斂汗，大棗為補(bǔ)中益氣之品，在該方中可免苦寒之品傷中。

5　大柴胡湯在現(xiàn)代臨床運(yùn)用中存在的問(wèn)題

雖然現(xiàn)代藥理學(xué)已從動(dòng)物實(shí)驗(yàn)等方面闡述了大量大柴胡湯的臨床功用，而且湯劑運(yùn)用療效肯定，但是制作成注射液、成藥等劑型運(yùn)用時(shí)，臨床用藥的依據(jù)還須進(jìn)一步論證。這是因?yàn)椋孩僦嗅t(yī)辨證論治與西醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)理論的體系不同，中藥方劑很難在動(dòng)物和人體獲得完全一致的療效。②任何中藥方劑的運(yùn)用不能脫離中醫(yī)辨證指導(dǎo)，不能像西藥一樣按藥理作用進(jìn)行對(duì)因治療。③組成該方劑的中藥毒副作用需要進(jìn)一步研究和闡明，現(xiàn)代藥理已證實(shí)半夏等中藥確實(shí)存在一定的毒副作用，因此，如何使配伍更加合理、嚴(yán)謹(jǐn)、趨利避害，也應(yīng)進(jìn)一步進(jìn)行實(shí)驗(yàn)和臨床驗(yàn)證。

目前，大柴胡湯研究所面臨的問(wèn)題有以下幾方面：①如何制定客觀(guān)統(tǒng)一的方藥運(yùn)用辨證標(biāo)準(zhǔn)，使臨床運(yùn)用依據(jù)更加明確。②進(jìn)一步探討大柴胡湯的有效成分、藥理藥效學(xué)作用的物質(zhì)基礎(chǔ)，及組方關(guān)鍵藥物、用量用法與療效的關(guān)系，并結(jié)合循證醫(yī)學(xué)及現(xiàn)代藥理學(xué)，明確方中各藥物的不同劑量和配伍關(guān)系對(duì)藥理作用和不同疾病的影響，加強(qiáng)大柴胡湯對(duì)糖尿病、痛經(jīng)、發(fā)熱性疾病，及其他疾患的實(shí)驗(yàn)研究，有效擴(kuò)大適應(yīng)證。③進(jìn)一步研制多種簡(jiǎn)便服用劑型(如注射液、成藥口服品種等)，方便患者廣泛使用治療疾病。

6　小　結(jié)

大柴胡湯為《傷寒論》治療少陽(yáng)樞機(jī)不利又兼陽(yáng)明里實(shí)的代表方劑，本方在《傷寒論》中主要治療少陽(yáng)、陽(yáng)明合病，具有和解少陽(yáng)、通下腑實(shí)、疏肝理脾、清熱化瘀等功用，和解樞機(jī)，疏通升降，兼通里實(shí)，使肝膽疏，表里和，瘀滯散，腑氣通，邪實(shí)去。究其機(jī)制，疾病雖不同，而病機(jī)則一，實(shí)乃濕熱困遏，膽熱胃逆，郁蒸三焦，氣化失司所致。正如清代何秀山在《通俗傷寒論》說(shuō)：“足少陽(yáng)膽與手少陽(yáng)三焦合為一經(jīng)。其氣化，一寄于膽中以化水谷，一發(fā)于三焦以行腠理。若受濕遏熱郁，則三焦之氣機(jī)不暢，膽中相火乃熾。”故臨證運(yùn)用大柴胡湯，對(duì)于往來(lái)寒熱、胸脅苦滿(mǎn)、嘔吐惡心、大便不通、口苦等癥狀也不必盡悉之，不必拘泥于《傷寒論》條文中所有脈癥，臨床上應(yīng)遵循謹(jǐn)守病機(jī)、異病同治、隨證用藥、一方多用的原則，充分體現(xiàn)“一法之中，八法備焉，八法之中，百法備焉”的論治精神，抓住其主癥進(jìn)行辨證加減，擴(kuò)大其運(yùn)用范圍;并結(jié)合循證醫(yī)學(xué)和現(xiàn)代藥理學(xué)，設(shè)計(jì)合理客觀(guān)統(tǒng)一的臨床科研方案，明確大柴胡湯方中各藥物的有效成分、藥理藥效學(xué)作用的物質(zhì)基礎(chǔ)，及組方關(guān)鍵藥物、用量用法與療效的關(guān)系等，進(jìn)一步挖掘、整理、繼承、發(fā)揚(yáng)古方的優(yōu)勢(shì)特色，研制出多種簡(jiǎn)便服用劑型。

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(編輯馬虹)

1001-6910(2016)10-0043-06

R222

B

10.3969/j.issn.1001-6910.2016.10.21

李東峰(1973-)，男(漢族)，中醫(yī)內(nèi)科副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士學(xué)位，主要從事急危重癥的中西醫(yī)搶救治療與內(nèi)分泌疾病的中西醫(yī)結(jié)合治療。

2016-06-08；

2016-08-01